骨折合并延遲性脾破裂：回顧性分析.pdf

1、目的:延遲性脾破裂(delayed rupture of spleen，DSR)是脾破裂的一種特殊類(lèi)型，占外傷脾破裂的10％～15％，但其病死率卻是一般脾破裂的10倍且并發(fā)癥多。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)DSR診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于早期癥狀不典型，診斷較困難，這使得患者在普通外科都容易誤診及漏診。隨著我國(guó)高能量損傷病人的增加，許多骨折患者入院時(shí)無(wú)明顯腹部創(chuàng)傷病史或癥狀而入住骨科，這其中部分患者住院期間發(fā)生了DSR。由于早期診斷困難加沒(méi)有引起足夠重視，

2、處理不及時(shí)，部分患者發(fā)生失血性休克而需要搶救甚至失去生命。對(duì)于此類(lèi)患者，骨科醫(yī)生較少能“及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理”，仍處于“出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理”階段，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)此類(lèi)患者的流行病學(xué)調(diào)查資料。本研究的主要目的是調(diào)查入院時(shí)無(wú)明顯腹部創(chuàng)傷病史或癥狀而入住骨科患者住院期間DSR發(fā)病率，另外尋找相關(guān)的臨床及影像征象，為骨科醫(yī)生以后在此類(lèi)患者的診治提供理論支持。
　　方法:筆者對(duì)我院2008年10月至2013年10月住院診治的脾破裂患者及創(chuàng)傷骨折

3、患者進(jìn)行了回顧性研究。所有患者均經(jīng)我院2名高年資醫(yī)生診治，由影像學(xué)或剖腹探查手術(shù)確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn):住院治療的創(chuàng)傷骨折患者;創(chuàng)傷所致的脾破裂患者;排除標(biāo)準(zhǔn):來(lái)我院急診未能成功救治者;應(yīng)力性骨折、病理性骨折患者;自發(fā)性脾破裂患者。
　　本次研究對(duì)所有DSR患者的性別、年齡、住院時(shí)間、致傷原因、入院前腹部體征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、腹部輔助檢查（胸腹X線，腹部超聲、CT）、檢驗(yàn)（血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝分析、生化全項(xiàng)）、初步診斷（合并傷

4、）、基本生命體征（血壓、脈搏、呼吸）、脾破裂治療、手術(shù)時(shí)間、輸血量、是否入住ICU及時(shí)間、出院診斷等進(jìn)行了詳細(xì)的記錄。
　　我們對(duì)所有脾破裂患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)，包含百分比，平均值等。對(duì)患者的性別及合并左側(cè)肋骨骨折、發(fā)生DSR等參數(shù)進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0軟件分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:2008年10月至2013年10月期間我院共收治脾破裂患者94例，創(chuàng)傷骨折患者18200例。未合并骨折

5、脾破裂患者36例，占全部脾破裂患者38.3％(36/94)，住院期間發(fā)生DSR2例，占5.56％(2/36);合并骨折脾破裂患者58例，占全部脾破裂患者61.7％(58/94)，占骨折住院患者3.19‰(58/18200)，住院期間發(fā)生DSR11例，占脾破裂合并骨折患者19.0％(11/58)，占骨折住院患者0.604‰(11/18200)。
　　骨折住院期間發(fā)生DSR11例患者中，入院前3例(27.3％)行超聲檢查，2例(18.

6、2％)行CT檢查，僅1例(9.1％)有脾挫傷，少量腹腔積液（有左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張）。脾破裂時(shí)3例(27.3％)搶救治療，因不便搬運(yùn)而行腹腔穿刺均抽出不凝血，行剖腹探查確診，其余8例(72.7％)均行CT檢查確診。
　　11例患者中10例(90.9％)入院第1天Hb、PT、APTT、GLb、ALb、血壓、脈搏、呼吸均在正?！?0％范圍，無(wú)明顯特異性;6例(54.5％)脾破裂時(shí)發(fā)生低血壓性休克，3例(27.3％)曾入住ICU

7、，平均7.6d，3例(27.3％)曾搶救治療。6例(54.5％)行手術(shù)治療，其中5例(45.5％)脾全切，1例(9.1％)脾修補(bǔ)，術(shù)中平均出血2000ml，輸血5例(45.5％)，平均壓積紅7U+血漿400ml+全血600ml，住院期間總共輸血8例(72.7％)，平均壓積紅13U+血漿900ml+全血400ml;手術(shù)時(shí)間1.25h-2.75h，平均1.9h;
　　合并骨折脾破裂患者男性47例，女性11例;未合并骨折脾破裂患者男性2

8、3例，女性13例。P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組資料男性發(fā)病率均高于女性，但男女構(gòu)成比無(wú)明顯差別。
　　合并骨折脾破裂患者左側(cè)肋骨骨折34例，無(wú)左側(cè)肋骨骨折23例;未合并骨折脾破裂患者左側(cè)肋骨骨折10例，無(wú)左側(cè)肋骨骨折24例。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為2組資料有差別，即骨折脾破裂比骨折無(wú)脾破裂患者左側(cè)肋骨骨折發(fā)生率高。2者之間關(guān)聯(lián)性并不密切，并非因果關(guān)系
　　左肋骨折患者合并DSR11例，未合并DSR33例，無(wú)左肋骨

9、折患者合并DSR2例，未合并DSR45例。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為2組資料有差別，即合并左側(cè)肋骨骨折的患者較未合并者DSR發(fā)生率高。2者之間關(guān)聯(lián)性亦不密切，并非因果關(guān)系。
　　合并骨折DSR患者左肋骨折11例，無(wú)左肋骨折0例;未合并骨折DSR患者左肋骨折0例，無(wú)左肋骨折2例。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為2組資料有差別，即脊柱四肢骨折合并DSR患者左側(cè)肋骨骨折機(jī)率較未合并脊柱四肢骨折DSR患者高。
　　結(jié)論:1 D

10、SR在骨折合并脾破裂患者及未合并骨折脾破裂患者中的發(fā)病率分別為19.0％，5.56％，且前者高于后者;2合并左側(cè)肋骨骨折的患者較未合并者DSR發(fā)生率高(25.0％＞4.26％)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但關(guān)聯(lián)性并不密切;3脾破裂合并脊柱四肢骨折患者左側(cè)肋骨骨折發(fā)生率59.6％較無(wú)脊柱四肢骨折者29.4％高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其關(guān)聯(lián)性亦不密切;4脊柱四肢骨折合并DSR患者左側(cè)肋骨骨折機(jī)率100％較未合并脊柱四肢骨折DSR患者0％高，2者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

11、，但對(duì)這個(gè)結(jié)論我們尚不能完全確定。我們分析:4.1未合并骨折DSR患者可能承受較小的暴力，力的大小及方向均不足以導(dǎo)致左側(cè)肋骨骨折;4.2倆組數(shù)據(jù)可能存在一定的隨機(jī)誤差，特別是第2組，樣本總量只有2;4.3未合并骨折脾破裂患者再次入院時(shí)經(jīng)歷了較長(zhǎng)的時(shí)間，肋骨骨折癥狀及影像學(xué)改變不明顯未能明確診斷。對(duì)此我們傾向于認(rèn)為脊柱四肢骨折合并DSR患者左側(cè)肋骨骨折機(jī)率較未合并脊柱四肢骨折DSR患者高，但二者比較是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需要更大樣本量的流行