維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)與血管鈣化相關(guān)分析.pdf

1、目的：2009年全球改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)表了慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）臨床實(shí)踐指南，將以往的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和腎性骨病的范圍擴(kuò)大，且對(duì)血鈣、血磷的正常范圍提出了新的建議。國(guó)內(nèi)外研究表明，鈣磷代謝紊亂與慢性腎臟?。–KD）患者的心血管疾病及預(yù)后密切相關(guān)。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）是一種新的調(diào)磷因子，與CKD患者礦物質(zhì)代謝紊亂相關(guān)。因此，本研究調(diào)查上海地區(qū)腎臟專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)KDIGO和KDOQI兩份指南的

2、認(rèn)同程度和目前臨床實(shí)踐情況，應(yīng)用腰椎側(cè)位平片檢測(cè)維持性血液透析（MHD）患者腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)發(fā)生情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，并進(jìn)一步分析血漿成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）水平與血管鈣化的關(guān)系。
　　方法：1）采取發(fā)放CKD-MBD調(diào)查問(wèn)卷形式，分別給上海地區(qū)具有獨(dú)立腎臟內(nèi)科的54家綜合性醫(yī)院發(fā)放CKD-MBD調(diào)查問(wèn)卷（科室版）54份和（醫(yī)生版）261份，了解上海地區(qū)腎臟專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)識(shí)和目前臨床實(shí)踐情況。2）選取瑞金

3、醫(yī)院CKD患者30例和維持性血液透析患者155例，應(yīng)用腰椎側(cè)位平片檢測(cè)AAC并進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分（AACS），分析CKD患者和MHD患者AAC的發(fā)生情況，探討MHD患者AAC的相關(guān)危險(xiǎn)因素。3）采取酶聯(lián)免疫法測(cè)定120例維持性血液透析患者和20例正常健康對(duì)照組的C端FGF-23水平，探討FGF-23水平與透析患者鈣磷代謝和AAC的關(guān)系。
　　結(jié)果：1)CKD-MBD上海調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放上海54個(gè)醫(yī)院的腎臟內(nèi)科，共發(fā)放科室版調(diào)查問(wèn)卷5

4、4份，回收率100％；發(fā)放醫(yī)生版調(diào)查問(wèn)卷261份，回收率84.7%。至2011年9月30日，上海54家醫(yī)院腎臟內(nèi)科共有慢性血液透析患者8023例，慢性腹膜透析患者2767例。79.63%的醫(yī)院根據(jù)KDOQI指南治療透析患者礦物質(zhì)和骨異常，77.78%的醫(yī)院根據(jù)KDIGO指南治療。55.56%的醫(yī)院認(rèn)為指南執(zhí)行順利，三級(jí)醫(yī)院指南執(zhí)行順利的比例顯著高于二級(jí)醫(yī)院。90.74%的腎臟內(nèi)科組織過(guò)科內(nèi)學(xué)習(xí)CKD-MBD指南，腎臟專(zhuān)科醫(yī)生獲取CKD-

5、MBD知識(shí)來(lái)源主要通過(guò)參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議和自身閱讀文獻(xiàn)。調(diào)查各醫(yī)院CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)開(kāi)展情況，幾乎所有醫(yī)院均開(kāi)展血液生化檢查，包括血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟瓣膜鈣化，約50%的醫(yī)院開(kāi)展25羥維生素D（25(OH)D）的檢測(cè)和冠狀動(dòng)脈CT、腹部X線(xiàn)平片，僅有18.51%的醫(yī)院開(kāi)展骨特異性堿性磷酸酶（bALP）的檢測(cè)。在調(diào)查的54家醫(yī)院腎臟內(nèi)科中，26家三級(jí)醫(yī)院和22家二級(jí)醫(yī)院

6、從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)鈣磷代謝紊亂，6家二級(jí)醫(yī)院從CKD4-5期開(kāi)始監(jiān)測(cè)。根據(jù)KDOQI指南建議的透析患者血鈣、血磷和PTH范圍，血磷0.8～1.78mmol/L的患者占39.63%，血鈣2.1-2.54mmol/L占53.54%，PTH150-300pg/ml占34.07%，三級(jí)醫(yī)院正常生化指標(biāo)的比例高于二級(jí)醫(yī)院。治療高磷血癥的透析患者，92.59%的醫(yī)院選擇碳酸鈣、48.15%選擇醋酸鈣、12.96%選擇鋁制劑、1.85%選擇碳酸鑭、

7、14.81%選擇鹽酸司維拉姆。38.89%的醫(yī)院選擇應(yīng)用外科手術(shù)治療嚴(yán)重的甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。對(duì)于存在低骨密度和/或脆性骨折的透析患者，55.56%的醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)該立刻給予二膦酸鹽制劑治療。調(diào)查各醫(yī)院透析液鈣離子濃度，42.59%的醫(yī)院僅有一種鈣離子濃度的透析液供選擇，42.59%有兩種鈣離子濃度透析液，14.81%有三種鈣離子濃度的透析液。
　　2)本研究中，23.33%的CKD患者腰椎側(cè)位平片上可見(jiàn)AAC，MHD患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)

8、生率高于CKD非透析患者，63.63%的MHD患者可見(jiàn)AAC，其中28.39%的MHD患者可見(jiàn)嚴(yán)重AAC（鈣化累及三個(gè)節(jié)段以上）。透析患者中腹主動(dòng)脈鈣化L4節(jié)段發(fā)生率最高，并隨著節(jié)段的上升逐漸減少。Logistic回歸研究發(fā)現(xiàn)透析患者的年齡、透析齡、血甘油三酯和血磷水平是發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血白蛋白水平為獨(dú)立保護(hù)因素。
　　3)維持性血液透析患者FGF-23水平明顯高于健康對(duì)照組，透析患者中位FGF-23水平為5601

9、.27RU/ml（四分位間距1310.47-25783.44 RU/ml）。血漿FGF-23水平與透析患者透析齡對(duì)數(shù)、PTH對(duì)數(shù)、血磷、校正鈣、25(OH)D、尿素氮和肌酐呈正相關(guān)，逐步多元線(xiàn)性回歸結(jié)果顯示血磷、矯正鈣、PTH對(duì)數(shù)、肌酐和前白蛋白與影響血漿FGF-23水平的獨(dú)立為危險(xiǎn)因素。腹主動(dòng)脈鈣化與FGF-23對(duì)數(shù)呈正相關(guān)， Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡和FGF-23為AAC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，總蛋白為獨(dú)立保護(hù)因素。

10、　　結(jié)論：目前上海地區(qū)各醫(yī)院腎臟專(zhuān)科醫(yī)生主要根據(jù)KDOQI和KDIGO指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。CKD-MBD各檢測(cè)指標(biāo)在三級(jí)醫(yī)院中開(kāi)展較好，但二級(jí)醫(yī)院由于條件受限仍開(kāi)展不足，骨特異性堿性磷酸酶(bALP)、25(OH)D的檢測(cè)和血管鈣化檢測(cè)仍不足。上海市維持性血液透析患者高磷血癥發(fā)生率高，但高磷血癥治療缺乏有效的磷結(jié)合劑，臨床上使用的磷結(jié)合劑以碳酸鈣和醋酸鈣為主，缺乏新型的磷結(jié)合劑。維持性血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生率較CKD患者高，63.6