局部注射胸腺素β4凝膠預(yù)防食管環(huán)周內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄的有效性及其初步機(jī)制.pdf

1、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，主要用于治療消化道良性腫瘤、早癌和癌前病變。與EMR相比，ESD主要的優(yōu)點(diǎn)在于:即使較大病變(＞2 cm) ESD也可進(jìn)行整塊切除，其形狀和大小都是可控的，并可進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，評(píng)價(jià)切緣有無(wú)癌細(xì)胞殘留;即使是潰瘍性病變也可切除。

2、隨著ESD技術(shù)的進(jìn)步，較大的食管病變即使是環(huán)周性食管病變也可以通過(guò)ESD技術(shù)完全切除。但是大范圍病變切除也帶來(lái)了一些相關(guān)并發(fā)癥，尤其是容易導(dǎo)致食管狹窄。我們將一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡(直徑為9.8mm)難以通過(guò)狹窄處定義為食管狹窄。食管狹窄會(huì)引起吞咽困難，降低生活質(zhì)量等。
　　ESD術(shù)后導(dǎo)致食管狹窄可能的機(jī)制主要包括以下幾方面:黏膜的延遲愈合，黏膜下層大量細(xì)胞外基質(zhì)的炎癥和纖維化以及固有肌層的萎縮。目前臨床上比較常用的治療食管術(shù)后狹窄的方法主

3、要是球囊擴(kuò)張術(shù)和覆膜支架植入術(shù)，然而反復(fù)的內(nèi)鏡診療也給患者帶來(lái)的相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和麻煩。因此，根據(jù)導(dǎo)致食管狹窄的機(jī)制，目前有更多種預(yù)防策略被探索，包括糖皮質(zhì)激素的全身及局部使用、再生醫(yī)學(xué)途徑和局部使用抗炎抗纖維化藥物等，取得了一定的療效，但總的來(lái)說(shuō)由于安全性或成本等問(wèn)題，不適合廣泛的臨床應(yīng)用。
　　胸腺素β4(Thymosinβ4，Tβ4)由43個(gè)氨基酸組成，是化學(xué)結(jié)構(gòu)高度保守的水溶性小分子酸性肽。Tβ4具有多種生物學(xué)功能，包括促進(jìn)血管

4、生成、加速上皮細(xì)胞遷移、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、抗纖維化和抑制瘢痕形成等，多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)揭示其能促進(jìn)皮膚、角膜和心臟等創(chuàng)傷的愈合。因此，我們推測(cè)將Tβ4局部應(yīng)用到食管ESD術(shù)后創(chuàng)面，也可以促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移，抑制創(chuàng)面的炎癥和纖維化，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，延緩食管狹窄進(jìn)程。
　　本研究將通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評(píng)估Tβ4在預(yù)防食管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄的有效性及安全性，并進(jìn)行初步機(jī)制的探索。本實(shí)驗(yàn)分為兩部分:
　　第一部分 局部注射Tβ4凝膠預(yù)防食

5、管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄的有效性研究。
　　目的:評(píng)估局部注射Tβ4凝膠在預(yù)防食管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄中對(duì)食管環(huán)周ESD術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和恢復(fù)狹窄所需內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張次數(shù)的影響。
　　方法:8只巴馬豬均在麻醉后進(jìn)行食管環(huán)周ESD手術(shù)。用藥組4只豬在ESD術(shù)后立即和第3天在創(chuàng)面及交界處黏膜下注射Tβ4凝膠，在第7天和之后每隔1周行內(nèi)鏡下觀(guān)察，食管出現(xiàn)狹窄后進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，另4只對(duì)照組的在狹窄后僅行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張方法同用藥組，直至創(chuàng)

6、面完全愈合。
　　結(jié)果:用藥組和對(duì)照組都出現(xiàn)了食管狹窄，但用藥組與對(duì)照組相比，縮短了狹窄愈合時(shí)間（15.25±3.5周vs.23.75±3.304周，P=0.012），減少了擴(kuò)張次數(shù)（8.5±2.082 vs.17.25±2.754，P=0.002），且最狹窄程度更輕(P=0.046)。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　結(jié)論:局部注射Tβ4凝膠可緩解豬食管環(huán)周ESD術(shù)后的狹窄進(jìn)程，為預(yù)防食管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄提供了新的策略。

7、r>　　第二部分 局部注射Tβ4凝膠預(yù)防食管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄的初步機(jī)制研究。
　　目的:從組織學(xué)角度和炎癥細(xì)胞因子水平進(jìn)一步驗(yàn)證Tβ4預(yù)防食管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄的有效性。
　　方法:18只巴馬豬均建立食管環(huán)周ESD模型。用藥組(n=8)在環(huán)周ESD術(shù)后立即和第3天在創(chuàng)面及交界處黏膜下注射胸腺素β4凝膠，對(duì)照組(n=10)僅行環(huán)周ESD。所有動(dòng)物均進(jìn)行臨床和內(nèi)鏡觀(guān)察，2周后處死，取出食管，行組織學(xué)分析。定量檢測(cè)術(shù)前和第7天時(shí)

8、血清中部分炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)水平。
　　結(jié)果:術(shù)后2周時(shí)用藥組與對(duì)照組相比較，食管直徑更寬（3.13±1.126vs.1.88±0.835，P=0.024），食管纖維層厚度更薄(1.16±0.27mmvs.1.55±0.31mm，P=0.018)，新生上皮層長(zhǎng)度更長(zhǎng)（3.77±2.25mm vs.1.59±1.45mm，P=0.028）。第7天時(shí)IL-4、IL-6、IL-8、IL-12 p70、INF-γ和TNF-α這6項(xiàng)炎癥細(xì)胞

9、因子在2組動(dòng)物有明顯差異，P值分別為＜0.001、0.001、0.03、0.014、0.019和0.007，且IL-4、IL-12 p70和TNF-α這3項(xiàng)炎癥細(xì)胞因子第7天和第0天的差值(D7-D0)在2組動(dòng)物中仍有顯著差異(P＜0.001，P=0.001，P=0.006)。
　　結(jié)論:豬食管ESD術(shù)后注射Tβ4凝膠可降低創(chuàng)面炎癥、減輕管壁纖維化，促進(jìn)創(chuàng)面新生上皮細(xì)胞的增殖和遷移，緩解食管狹窄進(jìn)程。
　　依據(jù)上述研究結(jié)果本