簡介：編號___________________快遞物流行業(yè)勞動合同模板快遞物流行業(yè)勞動合同模板甲方____________________乙方____________________簽訂日期____年____月____日三、勞動報酬9、每月____________日為甲方工資發(fā)放日，工資發(fā)放形式為現金直接發(fā)放，乙方的工資標準采用下列第______方式確定_________________________（1）乙方實行月薪制，每月為______元，工資發(fā)放期限為次月發(fā)放，即本月的工資需到次月____________發(fā)放，具體辦法按照甲方依法制訂的相關規(guī)定執(zhí)行。（2）乙方實行基本工資和績效相結合的工資分配方法，乙方基本工資每月______元；績效工資考核發(fā)放辦法按甲方依法制訂的相關規(guī)定執(zhí)行。四、社會保障2019、根據國家和當地政府有關規(guī)定，乙方參加下列社會保險_________________________養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險。2019、乙方如在工作時間發(fā)生工傷事故，需24小時之內立即通知甲方，并由甲方向勞動行政部門申報認定，根據認定結果作出相應處理。若乙方延誤通知甲方，造成甲方對事故經過無法取證，由此引發(fā)的一切責任，由乙方承擔。五、勞動保護、勞動條件和職業(yè)危害防護2019、甲方提供工作條件和必要的勞動防護用品及執(zhí)行符合國家職業(yè)危害防護標準的要求。2019、乙方應嚴格遵守甲方制訂的工作規(guī)范、操作規(guī)程、勞動安全衛(wèi)生制度，自覺預防事故和職業(yè)病的發(fā)生，確保自身與他人的生命安全。如有違反，將承擔甲方規(guī)章制度的相應紀律處分和經濟損失賠償等。六、勞動協(xié)議的解除和終止2019、經甲、乙雙方當事人協(xié)商一致，本合同可以解除。2019、乙方提前三十日以書面形式通知甲方，可以解除本合同。乙方在試用期內提前三日通知甲方，可以解除本合同。2019、符合法定終止條件的，嚴重違反甲方規(guī)章制度或勞動紀律的，本合

簡介：1項目全程營銷代理合同甲方甲方開發(fā)有限公司開發(fā)有限公司（以下簡稱甲方）乙方乙方（以下簡稱乙方）甲、乙雙方經友好協(xié)商，根據中華人民共和國合同法的有關規(guī)定，就乙方向甲方開發(fā)的位于的項目（以下簡稱該項目），提供全程營銷代理服務事宜，在互惠互利的原則下達成如下協(xié)議，并承諾共同遵守。第一條營銷代理范圍、目標、代理費及結算辦法11代理物業(yè)的概況111項目名稱112項目地點113項目規(guī)模約平方米114項目功能住宅及商鋪注項目具體資料以甲方提供、政府批準的文件為準。12營銷代理范圍121銷售物業(yè)為住宅、商鋪122營銷范圍提供獨家銷售代理和全程策劃顧問服務本項目全案整合推廣、廣告設計服務、宣傳物料的設計與公關活動的策劃，由甲方選定并經乙方同意后選定一家專業(yè)的廣告公司實施，其費用由乙方每月承擔萬元，其余由3以上階段中，如遇春節(jié)假期，則相應階段銷售目標完成日需推后15天。133以上銷售目標完成的前提是工程形象進度按計劃進行，廣告推廣費用按1的標準計劃投入。14營銷代理費標準及支付方式141營銷代理費標準1411本合同規(guī)定乙方在完成雙方約定的銷售目標的95以上的前提下，各階段的代理費用結算標準為各階段合同銷售金額的1。（但每期代理費結算支付以實際銷售金額為準）1412本項目暫定底價均價為元平方米，甲方可根據實際銷售情況和市場行情與乙方協(xié)商一致后對底價進行調整。1413甲方可根據實際銷售情況和市場行情與乙方協(xié)商一致后對第三、四階段的銷售目標做出適當調整和要求。142代理費支付方式1421乙方于每月5日前向甲方報送上月銷售及應付代理費報表，由甲方審核無誤后按乙方申報數額于每月10日向乙方支付上月代理費和考核乙方的銷售目標完成情況。本合同之“實際銷售”是指甲方與購房者簽定商品房買賣合同并實際收到已售房屋的全部價款（含銀行按揭貸款）的銷售，“合同銷售”是指甲方與購房者簽定品房買賣合同但實際只收到已售房屋的部分價款的銷售，僅預收定金不計入“合同銷售”。1422代理費用按月結算，各階段前兩個月的代理費結算按其實際銷售金額的08結算，第三個月后將對整個階段的合同銷售額進行統(tǒng)計，若完成本階段合同銷售目標的95以上，則代理費按10標準結算并按此標準補齊前兩個月的費用。若乙方未能完成階段合同銷售目標，則按08的標準結算相應階段的代理費。（注是否完成銷售目標依據合同銷售金額為準，但單項物

簡介：大學生創(chuàng)業(yè)計劃書粥壹味,一、概述二、產品和服務介紹三、市場分析四、營銷策略五、財務規(guī)劃六、發(fā)展計劃,目錄,◆產業(yè)背景傳承國人由古到今飲食文化精髓，以五谷為主的膳食結構，對中華千年以來養(yǎng)生理念的探求，以及現代快節(jié)奏的生活和外來的多元化速食主義文化沖擊的背景下，人們對于健康綠色生活的質量不斷上漲的內在需求。,一、概述,◆公司概況本店是以快餐店的形式開設的，店面規(guī)模較小，初期先從人口集中的高校做起，選址主要旨在中小消費階層以及青年人密集的地區(qū)，讓大眾漸漸融入中式快餐文化并廣泛地傳播出去。本店的員工人數大概6到8人。主要針對院校附近的消費群體提供方便營養(yǎng)的各色粥品，打造屬于中式快餐“獨具一味”的新領域。,●粥的文化以及消費前景喝粥既能滋養(yǎng)腸胃，又能滋潤肌膚，既不會增加消化系統(tǒng)的負擔，又不會導致身體肥胖。其含有豐富的營養(yǎng)素與膳食纖維滿足人體需求，同時對身體又起到很好的滋補調理和保健作用?！爸唷奔饶艽龠M食欲，為虛弱的病人補充體力。另一方面它又具年輕者備受推崇的養(yǎng)顏潤膚的功效，是延年益壽保健養(yǎng)生的一味良方，逐漸成為現代人快餐式飲食生活中不可或缺的一部分。滿足各個年齡階段和消費階層的大眾化飲食，簡單的原料和各色食材的搭配達到意想不到的效果，不同的谷物與不同的蔬菜、肉食、海鮮、果品等等，按不同的時間、不同的季節(jié)可以搭配出多種粥樣。,二、產品和服務介紹,●主要產品家常粥類白米粥、黑米粥、紫米粥、小米粥、粟米粥、紅豆粥、黑豆粥、燕麥粥、南瓜粥、八寶粥、西米露、銀耳粥等養(yǎng)生粥類皮蛋瘦肉粥、百合紅棗粥、十谷米粥、桂圓蓮子粥、山藥枸杞粥地方特色粥類臘八粥、生滾粥、艇仔粥四季粥類芥菜粥、綠豆粥、玉米粥、紫薯粥花式粥類自選配備各式特色餐點,■目標市場定位第一階段我們主要的目標市場是本院附近的學生，因為食堂的早餐比較單一也不夠營養(yǎng)，我們會針對這一點，一方面我們會像學校附近的“七杯茶”、“大洋芋”那樣經營本店，同時也會和學校勤工助學不聯(lián)系給學校學生送外賣。第二階段我們會逐步向市區(qū)和寫字樓附近發(fā)展，讓養(yǎng)生粥作為中式快餐形式進行推廣。,三、市場分析,■消費者群體定位1適合消費群體所有年齡段的人群。2重點針對消費群大學生、上班族。,■市場份額估計以本院為例，本院的師生人數共10000多人，學生的基本生活費平均為一月600左右，就算每天第一份2元的粥也一個月也只需60元。另外，地處人口密集的學校和居民區(qū)，以及上班族每日必經的公交站和地鐵附近，在食堂和其他店的競爭下我們以10000人為準初步估計有10％的消費者會選擇本粥店，按照本店的規(guī)模以及外賣的單數，預計一天會有500到600的消費份額，按照人均消費每份2元，預計一天的銷售額將達1000到1200元。,▼產品定位以及貨源粥類食品為主，采購主要源自周圍各大農貿市場以及合格正規(guī)商戶。▼人力資源以及人員配置所處地位于學校附近，以大學生兼職、餐飲服務業(yè)求職者為主，店內成員主要包括店長一名，廚師兩名，服務員一名（主要負責顧客點餐及日常收銀），外賣負責人一名。▼宣傳在粥店內張貼海報進行知識宣傳，宣傳內容為各種粥的制作原料及功效，讓消費者對各種粥的功效有一個全面的了解，以便對癥下“粥”。制作傳單定期在目標顧客中進行宣傳，讓顧客了解本店的經營范圍、服務宗旨和店址等基本內容。,四、營銷策略,▼服務本店將為所有前來購買的顧客提供優(yōu)質服務，努力降低顧客成本，提高顧客滿意度，以此贏取顧客忠誠，與顧客建立長期合作關系。具體操作方式如下1對于進店消費的顧客，我們會在最短時間內為提供顧客產品，減少排隊的人數甚至消除排隊現象，為顧客節(jié)約時間成本。2對于要求外送的零散顧客，我們會根據顧客的要求，將產品保質保量在顧客要求的時間內送到顧客手里。3對于在校學生，我們將根據學生所在學校的具體規(guī)定進行外送工作。4宵夜外送則以個人為單位，即訂即送，無需預定。5本店會定時對整個市場進行調查，并根據調查結果適時調整已有的營銷策略和制定新的營銷策略，以維持和擴大市場份額，保證盈利。,（一）固定資產1店面租賃（50平米）20000/年2營業(yè)許可證，衛(wèi)生許可證等1000元3購買設施（廚房設備、餐廳設備、餐具、工作服等）15000元4裝修費5000元5前期廣告宣傳費用500元總計41500元,五、財務規(guī)劃,（二）盈利模式1員工工資廚師（2名）20002＝4000元服務員（1名）1200元外賣人員1300元店長1名1500元小計4000＋1200＋1300＋1500＝8000元2單日營業(yè)額預估計5002＝1000元3單月營業(yè)額100030＝30000元4單月成本（按營業(yè)額的40％計算）3000040％＝12000元5單月利潤30000－12000＝18000元6單月凈利潤18000－8000＝10000元說明由于是在學校附近所以會有寒暑假，在寒暑假我們會選擇歇業(yè)。按此來初步估計一個學期末就可以盈利了。每月盈利為10000元。,▲經營理念文化特色健康關懷、人文關懷。產品特色食療保健、滋補養(yǎng)生?！l(fā)展目標適應市場發(fā)展格局，打造屬于中式的快餐飲食店，努力推廣并傳播這種時尚養(yǎng)生的生活方式。,六、發(fā)展計劃,謝謝,

簡介：處方與調配管理,1,處方的定義,處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以下簡稱醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員以下簡稱藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。醫(yī)院中涉及的處方主要有二類。法定處方主要指中國藥典等國家藥品標準收載的處方，具有法律約束力。醫(yī)師處方指醫(yī)師為患者診斷、治療和預防用藥所開具的處方。,2,處方內容,按照衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的處方標準，處方由前記、正文和后記三部分組成。①前記包括醫(yī)療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等，可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。②正文以RP或R拉丁文RECIPE“請取”的縮寫標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。此部分是處方的核心內容，直接關系到病人用藥的安全有效。③后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,3,處方的顏色,普通處方的印刷用紙為白色；急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”；兒科處方印刷用紙為談綠色，右上角標注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。,4,處方書寫,患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｗ舟E清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名；處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。,5,處方權的獲得,（1）經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方，應當經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。試用期人員開具處方，應當經所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。,6,（2）醫(yī)療機構應當對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,7,處方的開具,1、藥品名稱醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。,8,2、處方限量處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。為門（急）診一般患者開具的麻醉藥品（第一類精神藥品）注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量（第一類精神藥品同麻醉藥品）。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。,9,為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。,10,3、利用計算機開具、傳遞、調劑處方的要求,醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤?11,4、處方有效期,處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，最長不得超過3天。,12,處方的調劑與審核,1、醫(yī)療機構審核和調配處方的藥劑人員必須是依法經資格認定的藥學技術人員。取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。2、醫(yī)療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用,13,3、處方審核,審核處方可分為形式上的審核和實質上的審核兩部分。（1）形式審核藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性，對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。（2）實質審核藥師還應當對處方用藥適宜性進行審核規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調配。對有嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。,14,（3）“四查十對”原則藥師調劑處方時必須做到“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；査配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。4、除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。,15,處方點評制度,處方點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢。,16,未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。處方保存期限及銷毀程序普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。,17,

簡介：第二節(jié)聲音的特性,靜靜的聽，是什么樂器在演奏,H\備課教案\1MP3,H\備課教案\2MP3,H\備課教案\3MP3,H\備課教案\4MP3,一天晚上，兩只小白兔在家里等媽媽。她們等了很久媽媽還是沒有回來。這時候，她們聽見輕輕的敲門聲。小白兔妹妹準備開門，小白兔姐姐趕緊阻止她說“不能開門，先問清楚是誰?！庇谑?，小白兔妹妹說“請問你是誰”。大灰狼輕輕地說“快開門，我是外婆，來看看你們的”。小白兔姐姐聽了聲音之后說“妹妹，別開門，它不是外婆，它是大灰狼”,聽一聽,敲打不同的幾支音叉，仔細辨別它們的聲音有何不同,做一做,觀察尺子振動的快慢，聽它振動發(fā)出的聲音,一、音調,1概念音調是指聲音的高低，也就是我們平時所說的聲音的粗細。聲音越粗、越低沉，音調越低；聲音越細、越尖，音調越高。比如，兒童說話的聲音比較“清脆”，就是說兒童說話的音調比較高，其原因是兒童說話時，聲帶振動比較快的緣故。,2決定因素音調的高低是由發(fā)聲體振動的頻率決定的，頻率越高，音調越高；頻率越低，音調越低。物體的振動頻率與發(fā)聲體的結構有關，一般而言，大而長的物體振動頻率低，小而短的物體振動頻率高；物體繃得越緊，振動頻率越高；物體越薄、越細，振動頻率越高。,頻率物體每秒振動的次數單位赫茲（HZ）,曾侯乙編鐘,說明敲打大小不同的鐘,發(fā)出聲音的音調高低不同,,1,簡譜中的1234567等表示的就是音調,2,女高音,男中音也表示的是音調的高低,高音C之王帕瓦羅蒂,中國男中音歌唱家廖昌永在奧地利維也納金色大廳表演獨唱,例1生活處處有物理，細心觀察皆學問。如圖是某學校樓梯中的一部分，從A到B是長短不同的鐵護欄。在不損壞公物的前提下，一個同學用一根木棒迅速從B到A逐一敲過鐵護欄欄桿，此過程中，一定發(fā)生改變的是聲音的（）A．音調B．音色C．響度D．音色和響度,護欄的長短不同，其振動頻率不同，音調也就不同。,溫馨提示,A,,人和一些動物的聽覺范圍,讀一讀,人們把高于20000HZ的聲音叫做；把低于20HZ的聲音叫做。,在一次表演中，一名訓獸師向他帶來的狗提問“31”等于幾”狗立即叫4聲，觀眾立刻為這條聰明的狗熱烈鼓掌。它真有那么聰明嗎,嘿嘿原來是訓獸師的助手用特殊的儀器在臺下發(fā)出了四下哨聲，這種哨聲屬于超聲波，不在人的聽覺頻率范圍內，但狗是可以聽見的,超聲波,次聲波,二、響度,1概念響度就是指聲音的強弱，它是人耳接收聲音大小的主觀感覺。,2探究響度與什么因素有關,體驗用不同的力敲桌面,體會聲音響度的不同,演示用不同的力敲音叉，觀察乒乓球被彈起的幅度，聽聲音的大小,響度與振幅有關，振幅越大，響度越大,物理學中用振幅描述物體振動的幅度。,另外，響度的大小與距聲源的距離有關，同一聲音離聲源越近，響度越大。,例2千百年來，不論是在兩軍對壘的戰(zhàn)場上，還是在藝術表演的舞臺上，都離不開鼓。甚至在人們的日常生活中也離不開鼓。鼓，能振奮人的精神，激發(fā)人的斗志，鼓舞人們奮勇前進你認為圖中的鼓手們要提高擊鼓聲音的響度，應該采用的方法是（）A．用更大的力擊鼓，使鼓面振動振幅大些B．改變頻率高一些的鼓來敲擊C．離擊鼓處遠一些，聽到的聲音就會強些D．擊鼓擊得快些,A,議一議,圖中的兩個情景有什么共同點呢,減少聲音的分散，增大聲音的響度,你能舉個生活中利用這個原理的工具嗎,聽診器,三、音色,音色又叫音品，它是指聲音的品質與特征。不同發(fā)聲體發(fā)出聲音的音色是一般是不同的，聽聲辯人、辯動物、辯樂器等就是主要是根據音色不同來判斷的,,能區(qū)分嗎,例3紅樓夢中林黛玉進賈府時，有一段對王熙鳳的描寫“只聽后院中有人笑聲，說我不曾迎接遠客”黛玉只見得一聽此聲音，仆人們個個斂聲屏氣，恭肅嚴整，原們人們都知道這是人稱“鳳辣子”的王熙鳳要進來了?！安灰娖淙耍嚷勂渎暋币材芘袛嗾l在說話，依據是（）A．說話的響度不同B．說話的音調不同C．說話的音色不同D．說話的語氣不同,C,本節(jié)課我們主要學習了以下內容1音調（1）它是指聲音的高低；（2）它取決于物體振動頻率的高低2響度（1）它表示聲音的強弱；（2）其大小決定于兩個因素，一是物體振幅的大小，二是距離發(fā)聲體的遠近3音色（1）它是指聲音的品質及特征（2）它主要決定于發(fā)聲體的材料和結構。4超聲波和次聲波,練習1手機拜年是時下最“閃亮”的拜年方式，小強大年三十就收到了一個同學的祝福電話，他一聽就知道是小偉打過來的，他感覺音量比較小，調節(jié)了一下音量大小，聲音更加清晰了，這其中先后涉及的聲音的特征是（）A．音調和響度B．音色和響度C．音色和音調D．音調和音色,,溫馨提示,調節(jié)音量大小實際就是調節(jié)聲音的響度；而聽出對方的聲音依據的就是音色,B,練習2如圖所示，根據探究聲音的響度與振幅關系的實驗，回答下列問題（1）寫出一種能夠顯示鼓面振動幅度大小的辦法。（2）探究過程中，你是通過什么方法改變聲源的振幅的（3）通過探究可知，聲源的振幅越，聲音的響度越大。,（1）在鼓面上放一些豆粒，鼓發(fā)聲時豆粒跳動地越高，證明鼓面振動的幅度越大（2）改變敲鼓時用力的大小，用力越大，鼓面振幅越大；用力越小，鼓面振幅越?。?）大,

簡介：商務禮儀和職業(yè)素養(yǎng),商務禮儀,,學習目標,,對個體不學禮，無以立使個人的言行在社會活動中與其身份、地位、社會角色相適應衡量個人道德水準高低和有無教養(yǎng)的尺度對組織塑造組織形象傳播溝通信息提高辦事效率,目錄,一禮儀的概念二商務禮儀準則三辦公禮儀四個人禮儀五謀面禮儀六電話禮儀七其他常見禮儀,二商務禮儀準則1道德在社會上做人的規(guī)矩和道理。確定社會角色，而不是生活角色或性格角色。2職業(yè)道德從事某一具體職業(yè)的人，在其工作崗位上所遵循的與其職業(yè)活動緊密聯(lián)系的行為準則。3良好的禮儀能夠展現個人良好的品格修養(yǎng)，展現公司良好的商業(yè)形象，贏得對方的尊重。也有利與創(chuàng)造良好的溝通氛圍，建立融洽的合作基礎。4簡單的說禮儀就是自尊的同時也尊重他人。,,三辦公禮儀1辦公環(huán)境A不在公共辦公區(qū)吸煙、扎堆聊天、大聲喧嘩；節(jié)約水電；禁止在辦公家具和公共設施上亂寫、亂畫、亂貼,保持清潔；在指定區(qū)域內吸煙，做到個人行為不影響到他人。B飲水時，如不是接待來賓，應使用個人的水杯，減少一次性水杯的浪費。C如非工作需要，嚴禁擅自帶外來人員進入辦公區(qū)，會談和接待安排在洽談區(qū)域。D最后離開辦公區(qū)的人員應關電燈、門窗、及室內總閘。,商務禮儀,1人們在長期社會生活中形成的一種習慣。是人類生存和發(fā)展的需要，是人們之間相互交流所產生的一定形式，久而久之，約定俗成，形成一定的習慣便是禮儀。2禮儀是一門綜合性較強的行為科學，是指在人際交往中，自始至終地以一定的，約定俗成的程序和方式來表現的律己、敬人的完整行為。3商務禮儀，通常指的是禮儀在商務行業(yè)之內的具體運用，主要泛指商務人員在自己的工作崗位上所應當嚴格遵守的行為規(guī)范。4特點規(guī)范性、多樣性、差異性,一禮儀的概念,2個人辦公區(qū)A辦公桌位清潔，非辦公用品不外露，桌面碼放整齊。當有事離開自己的辦公座位時，應將座椅推回辦公桌內。B下班離開辦公室前，使用人應該關閉所用機器的電源，將臺面的物品歸位，鎖好貴重物品和重要文件。3辦公禮儀注意事項A辦公時間不大聲笑談，交流問題應起身走近，聲音以不影響其他人為宜；B不翻看不屬于自己負責范圍內的材料及保密信息，對其他同事的客戶也要積極熱情。C如有緊急工作一定要找在開會人員時，進會議室前請敲門。同事之間要互相尊重。借用辦公物品等既是歸還。,4外出禮儀A需要離開辦公室時應向主管上級請示，告知因何事外出，用時多少，聯(lián)系方式；若上級主管不在，應向部門同事交代清楚；B出差在外時，應與主管領導保持經常聯(lián)系，一般應保持每天聯(lián)系；C如遇到住處變動，手機不通，EMAIL無法聯(lián)系時，應及時告訴公司以提供其它聯(lián)系方式。四個人禮儀1良好的個人修養(yǎng)是影響禮儀的根本要素，而禮儀又能體現一個人的個人修養(yǎng)。個人修養(yǎng)包括學識、做人、職業(yè)態(tài)度。,2個人形象儀表A頭發(fā)應保持適當長度，整潔、干凈。男士不宜留長發(fā)，腦后的頭發(fā)不得接觸到襯衣的領口處，頭發(fā)不得遮蓋住耳朵，鬢角不要過長；女士披肩發(fā)要整齊，不要看上去沒有經過梳理，不要留怪異的發(fā)型。B男士盡可能不要留胡子，女士不宜化過濃的妝。不要留長指甲。出席正式的商務會議，商務場合等，男士必須著西裝、襯衣并打領帶。西裝以深色為準，襯衫顏色需單一色，避免條文，格子以及花色襯衫等。女士也以職業(yè)裝為主。鞋子應與服裝相配，夏天也盡量不要穿露腳趾的鞋；不要穿涼鞋上班或去商務場合。C上班時佩戴公司胸牌。,3個人形象行為舉止A與人交談要時刻表示關注，始終保持微笑，肯定處微微點頭。保持同他人80CM_1M的距離。B站立時，挺胸、抬頭、收腹，手自然下垂，行走時身體略微前傾，視線注視前方，步伐沉穩(wěn)。坐在辦公桌前姿勢應給人以精神飽滿、積極的印象五謀面禮儀（1）會面A熱情大方，注視對方眼睛。需要介紹時，由職務低的人（或熟悉對方的人）來主持介紹；被介紹方如需要介紹的人多于兩人時應從職務高者到職務低者介紹；作為第三方介紹另兩個人相互認識應將職務低者介紹給高者，年輕者介紹給年長者，公司內人員介紹給公司外人員，男士介紹給女士。,B名片應事先準備好，放在易取的地方，不要現從包、名片夾里取。應站立，雙手遞送，名片上端對著遞名片者，讓自己的名字沖著對方；如果是中英文雙面的，應將對方熟悉的語言那面向上。2接待A當客人到達時，接待人員應立即停下手上的工作，主動向客人問好，主動與客人交流，回答客人問題應熱情耐心，用詞準確。一定要準備飲用水，并隨時給客人蓄滿。B客人告辭，應專人引導客人離去，并將客人送到公司門口，感謝客人的來訪，告辭。,拜訪A聯(lián)系拜訪時，約定時間、地點，告知對方到訪人員的姓名和身份。提前一天確認訪問，若有變化，應盡早通知對方。出行前再次檢查所需名片、備件工具、維修單據等資料，以及筆、本等記錄用品。B準時赴約，重要約會更加應該提前到場。離開前留下相關資料和名片。六電話禮儀撥打前時間與時機的選擇得當；談話對象的選擇準確，重要的內容應在打電話之前用筆寫出。,2接通后對相識的人，簡單問候即談主題；對不相識的人，先講明自己的身份、目的，再談問題；用您好、請、謝謝、對不起等禮貌用語。3通話中表達全面、簡明扼要。需談論機密或敏感話題時，電話接通后要先問對方談話是否方便；交談中如有事情需要處理，要禮貌告知對方，以免誤解，未講清的事情要再約時間并履行諾言。4接電話接聽電話要及時，鈴響三聲內接聽，先問好；接外線電話要報公司名稱，轉來的電話應報部門名稱和自己的姓名；如接電話稍遲一點，應該致歉，說聲“讓您久等了”。5留言若對方要找的人不在，應主動詢問對方是否希望留言或轉告；記錄后復述內容，切記準確、全面，尤其是記下人名、地名、日期與數字等。6通話后應輕放話筒，并應在對方掛斷后再放話筒。,七其他常見禮儀1用餐禮儀用餐時切忌發(fā)出很大的響聲。挑三揀四，非議飯菜，難為主人等。醉酒影響形象。吸煙不止，污染空氣，壞人食性。2電梯禮儀A是要注意安全。當電梯關門時，不要扒門，或是強行擠入。在電梯人數超載時，不要心存僥幸，非進去不可。當電梯在升降途中因故暫停時，要耐心等候，不要冒險攀援而行。B如與客戶一起乘坐電梯，到達目的樓層一手按住「開門」按鈕，另一手并做出請出的動作，可說「到了，您先請」?？腿俗叱鲭娞莺螅约毫⒖滩匠鲭娞?，并熱誠地引導行進的方向。,職業(yè)素養(yǎng),課程目錄一自我角色認知二職場人際溝通,,一自我角色認知職場是一個大舞臺，每個人都在上演著自己人生的精彩。從“社會人”或是“學生”變?yōu)椤捌髽I(yè)人”，融入企業(yè)是關鍵的第一步。,1我們?yōu)槭裁匆ぷ?,自我實現,尊重,歸屬,安全,生存,職業(yè)的含義職業(yè)是參與社會分工，利用專門的知識和技能，為社會創(chuàng)造物質財富和精神財富，獲取合理報酬，作為物質生活來源，并滿足精神需求的工作。,3工作責任不可推卸責任是一種耐心、細致的行動，是把你應該做的事情做到最好的、充滿激情的態(tài)度。歌德做一個有責任心的人，這是美德，不僅僅表現在工作上。4規(guī)范是職業(yè)的信條有規(guī)矩才成方圓，一切按規(guī)范做事，服從企業(yè)以及公司規(guī)范制度等，認可企業(yè)文化。有了對企業(yè)的忠誠度才是良好的發(fā)展支柱。,二職場人際溝通,,溝通是雙向的,,信息,,接受者解釋者發(fā)出者,,信息,,接受者解釋者發(fā)出者,跨越溝通中的障礙,緊張恐懼膽怯羞澀顧慮,自信勇氣大方真誠熱情,溝通三行為,聽,,問,,說,,傾聽技巧還有回應,鼓勵,詢問,反應,重復,與同事溝通從欣賞開始,與同事溝通技巧,多了解少評論學會安慰和鼓勵遇事勤向同事求援學會成人之美不要得理不饒人私心不能太重可以與同事交流一些生活瑣事,為自己設立一個目標,溝通黃金法則之一,一、講出來，尤其是坦白地講出來你內心的感受、感情、痛苦、想法和期望，但絕對不是批評、責備、抱怨、攻擊。二、不無根據地批評、不責備、不抱怨、不攻擊、不說教。三、互相尊重。四、絕不口出惡言。五、不說不該說的話。六、情緒中不要溝通，尤其是不能夠做決定。七、理性的溝通，不理性不要溝通。八、反省。不只是溝通才需要反省，一切都需要。,一職業(yè)素養(yǎng)概括的說包含以下四個方面（一）職業(yè)道德職業(yè)道德是一般道德在職業(yè)行為中的反映，是社會分工的產物。所謂職業(yè)道德，就是人們在進行職業(yè)活動過程中，一切符合職業(yè)要求的心理意識、行為準則和行為規(guī)范的總和。它是一種內在的、非強制性的約束機制。是用來調整職業(yè)個人、職業(yè)主體和社會成員之間關系的行為準則和行為規(guī)范。（1）職業(yè)道德的基本要求A愛崗敬業(yè)通俗地說就是“干一行愛一行”，它是人類社會所有職業(yè)道德的一條核心規(guī)范。它要求從業(yè)者既要熱愛自己所從事的職業(yè)，又要以恭敬的態(tài)度對待自己的工作崗位，愛崗敬業(yè)是職責，也是成才的內在要求。（二）職業(yè)思想（意識）（三）職業(yè)行為習慣（四）職業(yè)技能,所謂愛崗，就是熱愛自己的本職工作，并為做好本職工作盡心竭力。愛崗是對人們工作態(tài)度的一種普遍要求，即要求職業(yè)工作者以正確的態(tài)度對待各種職業(yè)勞動，努力培養(yǎng)熱愛自己所從事工作的幸福感、榮譽感。所謂敬業(yè)，就是用一種恭敬嚴肅的態(tài)度來對待自己的職業(yè)。任何時候用人單位只會傾向于選擇那些既有真才實學又踏踏實實工作，持良好態(tài)度工作的人。這就要求從業(yè)者只有養(yǎng)成干一行、愛一行、鉆一行的職業(yè)精神，專心致志搞好工作，才能實現敬業(yè)的深層次含義，并在平凡的崗位上創(chuàng)造出奇跡。一個人如果看不起本職崗位，心浮氣躁，好高騖遠，不僅違背了職業(yè)道德規(guī)范，而且會失去自身發(fā)展的機遇。雖然社會職業(yè)在外部表現上存在差異性，但只要從業(yè)者熱愛自己的本職工作，并能在自己的工作崗位上兢兢業(yè)業(yè)工作，終會有機會創(chuàng)出一流的業(yè)績。,愛崗敬業(yè)是職業(yè)道德的基礎，是社會主義職業(yè)道德所倡導的首要規(guī)范。愛崗就是熱愛自己的本職工作，忠于職守，對本職工作盡心盡力；敬業(yè)是愛崗的升華，就是以恭敬嚴肅的態(tài)度對待自己的職業(yè)，對本職工作一絲不茍。愛崗敬業(yè)，就是對自己的工作要專心、認真、負責任，為實現職業(yè)上的奮斗目標而努力。B誠實守信誠實就是實事求是地待人做事，不弄虛作假。在職業(yè)行為中最基本的體現就是誠實勞動。每一名從業(yè)者，只有為社會多工作、多創(chuàng)造物質或精神財富，并付出卓有成效的勞動，社會所給予的回報才會越多，即“多勞多得”。,“守信”，要求講求信譽，重信譽、信守諾言。要求每名從業(yè)者在工作中嚴格遵守國家的法律、法規(guī)和本職工作的條例、紀律要求做到秉公辦事，堅持原則，不以權謀私；要求做到實事求是、信守諾言，對工作精益求精，注重產品質量和服務質量，并同弄虛作假，坑害人民的行為進行堅決的斗爭。C辦事公道所謂辦事公道是指從業(yè)人員在辦事情處理問題時，要站在公正的立場上，按照同一標準和同一原則辦事的職業(yè)道德規(guī)范。即處理各種職業(yè)事務要公道正派、不偏不倚、客觀公正、公平公開。對不同的服務對象一視同仁、秉公辦事，不因職位高低、貧富親疏的差別而區(qū)別對待。如一個服務員接待顧客不以貌取人，無論對于那些衣著華貴的大老板還是對那些衣著平平的鄉(xiāng)下人，對不同國籍，不同膚色，不同民族的賓客能一視同仁，同樣熱情服務，這就是辦事公道。無論是對于那些一次購買上萬元商品的大主顧，還是對于一次只買幾元錢小商品的人，同樣周到接待，這就是辦事公道。,D服務群眾服務群眾是指聽取群眾意見，了解群眾需要，為群眾著想，端正服務態(tài)度，改進服務措施，提高服務質量。做好本職工作是服務人民最直接的體現。要有效地履職盡責，必須堅持工作的高標準。工作的高標準是單位建設的客觀需要，是強烈的事業(yè)心責任感的具體體現，也是履行崗位責任的必然要求。（二）職業(yè)思想（意識）工作積極認真，有責任感，具有基本的職業(yè)道德。,（三）職業(yè)行為習慣以上三項屬世界觀、價值觀、人生觀范疇的產物。從出生到退休或至死亡逐步形成，逐漸完善。而后一項，是通過學習、培訓比較容易獲得。例如，計算機、英語、建筑等屬職業(yè)技能范疇的技能，可以通過三年左右的時間令我們掌握入門技術，在實踐運用中日漸成熟而成專家。可企業(yè)更認同的道理是，如果一個人基本的職業(yè)素養(yǎng)不夠，比如說忠誠度不夠，那么技能越高的人，其隱含的危險越大．做好自己最本質的工作，也就是具備了最好的職業(yè)素養(yǎng)所以，用大樹理論來描述兩者的關系比較直接。每個人都是一棵樹，原本都可以成為大樹，而根系就是一個人的職業(yè)素養(yǎng)。枝、干、葉、型就是其顯現出來的職業(yè)素養(yǎng)的表象。要想枝繁葉茂，首先必須根系發(fā)達。,,（四）職業(yè)技能職業(yè)技能在日常工作中通過再培訓和實踐中積累的經驗而得以提高，當然這離不開個人的努力。天道酬勤。我們也會在試用期中對即將入職的在座各位進行全方面的考核。二優(yōu)秀員工必備的職業(yè)素養(yǎng),一像老板一樣專注作為一名企業(yè)的員工，不要只是停留在“為了工作而工作、單純?yōu)榱速嶅X而工作”等層面上。而應該站在老板的立場上，用老板的標準來要求自己，像老板那樣去專注工作，以實現自己的職場夢想與遠大抱負以老板的心態(tài)對待工作。不做雇員，要做就做企業(yè)的主人。第一時間維護企業(yè)的形象。,二學會適應環(huán)境在就業(yè)形勢越來越嚴峻、競爭越來越激烈的當今社會，不能夠迅速去適應環(huán)境已經成了個人素質中的一塊短板，這也是無法順利工作的一種表現。相反，善于適應環(huán)境卻是一種能力的象征，具備這種能力的人，手中也握有了一個可以縱橫職場的籌碼。善于適應同樣是一種能力。三化工作壓力為動力壓力，是工作中的一種常態(tài)，對待壓力，不可回避，要以積極的態(tài)度去疏導、去化解，并將壓力轉化為自己前進的動力。人們最出色的工作往往是在高壓的情況下做出的，思想上的壓力，甚至肉體上的痛苦都可能成為取得巨大成就的興奮劑。,四設立工作目標，按計劃執(zhí)行在工作中，首先應該明確地了解自己想要什么，然后再去致力追求。一個人如果沒有明確的目標，就像船沒有羅盤一樣。每一份富有成效的工作，都需要明確的目標去指引。缺乏明確目標的人，其工作必將庸庸碌碌。堅定而明確的目標是專注工作的一個重要原則。五自動自發(fā)，主動就是提高效率自動自發(fā)的員工，善于隨時準備去把握機會，永遠保持率先主動的精神，并展現超乎他人要求的工作表現，他們頭腦中時刻灌輸著“主動就是效率，主動、主動、再主動”的工作理念，同時他們也擁有“為了完成任務，能夠打破一切常規(guī)”的魄力與判斷力。顯然，這類員工才能在職場中笑到最后。,（六）不斷學習在工作中不段提高自己的工作能力，忠于職守、盡職盡責。工作的同時也需要不斷學習，三人行必有我?guī)?。老板、上司、下屬都可以是你最好的老師，工作中取長補短互相學習，共同進步。（七）勇于承擔責任德國大眾汽車公司認為“沒有人能夠想當然地‘保有’一份好工作，而要靠自己的責任感去爭取一份好工作”世界上也許沒有哪個民族比得上德國人更有責任感了，而他們的企業(yè)首先強調的還是責任，他們認為沒有比員工的責任心所產生的力量更能使企業(yè)具有競爭力的了。顯然，那些具有強烈責任感的員工才能在職場中具備更強的競爭力工作就是一種責任。企業(yè)青睞具備強烈責任心的員工。,（八）職業(yè)素養(yǎng)的構成“素質冰山”理論認為，個體的素質就像水中漂浮的一座冰山，水上部分的知識、技能僅僅代表表層的特征，不能區(qū)分績效優(yōu)劣水下部分的動機、特質、態(tài)度、責任心才是決定人的行為的關鍵因素，鑒別績效優(yōu)秀者和一般者。,職業(yè)素養(yǎng)也可以看成是一座冰山冰山浮在水面以上的只有1/8，它代表形象、資質、知識、職業(yè)行為和職業(yè)技能等方面，是人們看得見的、顯性的職業(yè)素養(yǎng)，這些可以通過各種學歷證書、職業(yè)證書來證明，或者通過專業(yè)考試來驗證。而冰山隱藏在水面以下的部分占整體的7/8，它代表人們的職業(yè)意識、職業(yè)道德、職業(yè)作風和職業(yè)態(tài)度等方面，是看不見的、隱性的職業(yè)素養(yǎng)。顯性職業(yè)素養(yǎng)和隱性職業(yè)素養(yǎng)共同構成了所應具備的全部職業(yè)素養(yǎng)。由此可見，大部分的職業(yè)素養(yǎng)是人們看不見的，但正是這7/8的隱性職業(yè)素養(yǎng)決定、支撐著外在的顯性職業(yè)素養(yǎng)，顯性職業(yè)素養(yǎng)是隱性職業(yè)素養(yǎng)的外在表現。因此，重點培養(yǎng)隱性職業(yè)素養(yǎng)。,感謝參與,愛出者愛返福往者福來,課后閱讀,請在這里列出學員在課后需要閱讀的書籍、報紙雜志、文章、網站等等?？梢苑值燃壉刈x、推薦閱讀、參考閱讀等等。,謝謝,請講師準備考試題目和答案。35道選擇題，13道簡答題。在1月21日前上交課件PPT、試題和答案WORD文檔到GSFJINYAFUCOM謝謝,

簡介：,1,耳鼻咽喉解剖學,喉,,2,喉的位置與毗鄰,頸前正中、舌骨下方上通喉咽、下接氣管上界會厭上緣下界環(huán)狀軟骨下緣前壁甲狀軟骨上緣至環(huán)狀軟骨弓下緣后壁杓狀軟骨上緣至環(huán)狀軟骨板下緣前方有皮膚、頸筋膜、舌骨下肌上借甲狀舌骨膜、甲狀舌骨肌連舌骨下借胸骨甲狀肌連胸骨兩側為胸鎖乳突肌、頸部大血管后方緊鄰喉咽部,,3,喉軟骨,數目恒定的有不成對的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨成對的杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨數目不恒定的有籽狀軟骨、麥粒軟骨,,4,甲狀軟骨,,5,甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、會厭軟骨,,6,喉的關節(jié),,7,喉的韌帶,,,,,,,8,喉彈性膜,方形膜前會厭軟骨側緣、甲狀軟骨前角內面上份后小角軟骨、杓狀軟骨內緣上緣游離于杓會厭襞內下緣增厚形成前庭韌帶，位于前庭襞內,,9,喉彈性膜,彈性圓錐前甲狀軟骨前角內面下份后杓狀軟骨聲帶突下緣環(huán)狀軟骨上緣內側上緣游離增厚形成聲韌帶,,環(huán)甲膜,,,10,喉肌,喉外肌,升喉頦舌骨肌、二腹肌、甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌降喉胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌,,11,喉內肌喉外）環(huán)甲肌,喉肌,,12,喉內肌（喉內）環(huán)杓側肌環(huán)杓后肌甲杓?。晭Ъ?、甲杓外?。╄紮M肌杓斜肌甲會厭肌杓會厭肌,喉肌,,13,,14,喉肌作用,,15,喉腔,喉粘膜,上皮固有膜,復層扁平上皮會厭舌面、會厭喉面上部中央、杓狀會厭襞上部、聲襞假復層柱狀纖毛上皮其余部分,,粘膜下層,疏松結締組織，富含腺體和淋巴管，易發(fā)生炎性腫脹,喉彈性膜是固有膜的一部分,,16,喉腔,喉口,,17,,喉腔,,喉前庭,喉中間腔,聲門下腔,喉腔,,18,喉腔,喉前庭,前壁會厭喉面，較后壁長，下有會厭結節(jié)，粘膜下有大血管側壁杓狀會厭襞，前深后淺后壁杓狀軟骨間襞,,19,喉腔,喉中間腔,喉室,,前庭裂,,喉前庭,,聲門裂,,聲門下腔,,喉小囊,,,20,喉腔,前庭襞,喉中間腔,前庭韌帶少量肌纖維,前端甲狀軟骨前角內面會厭莖下方后端杓狀軟骨前外側面,聲襞,喉鏡下所見的那部分聲帶缺乏粘膜下層，血供少，薄銳，活體呈白色,,21,喉腔,聲門,,聲帶,聲門裂,,聲韌帶,聲帶肌,,膜間部,軟骨間部,喉中間腔,,,聲帶前聯(lián)合,,,,,,,22,喉鏡檢查,,23,喉腔,聲門下腔,上界聲帶側界環(huán)狀軟骨、彈性圓錐下界環(huán)狀軟骨下緣,,24,喉內間隙,聲門旁間隙,會厭前間隙,前面、外側甲狀軟骨內側喉彈性膜后方梨狀隱窩的前面,,上方舌骨會厭韌帶前方甲狀舌骨膜側方方形膜后方會厭前面,,,25,喉的血管,動脈喉上動脈、環(huán)甲動脈（甲狀腺上動脈）喉下動脈（甲狀腺下動脈）,靜脈；喉上靜脈喉下靜脈,,甲狀腺上靜脈甲狀腺下靜脈,頸內靜脈頭臂靜脈,,,,,,26,喉的淋巴引流,淺層系統(tǒng)為粘膜內系統(tǒng)，左右互相交通。深層系統(tǒng)為粘膜下系統(tǒng)，與癌瘤的轉移關系更為密切，該系統(tǒng)左右彼此幾乎不相交通，但在聲門下區(qū)不存在分界。,,27,喉的神經,喉上神經喉外支環(huán)甲肌、咽下縮肌、甲狀腺喉內支上支喉咽、會厭、喉前庭粘膜下支杓狀會厭襞、聲門裂以上粘膜,,28,喉的神經,喉下神經前支環(huán)杓側肌、甲杓肌、聲帶肌、甲會厭肌、杓會厭肌后支環(huán)杓后肌、杓橫肌、杓斜肌、聲門裂以下粘膜吻合支（GALEN神經）喉后壁粘膜,,29,小兒喉的解剖,①小兒喉的位置較成人為高，以環(huán)狀軟骨弓為標志，3月齡的嬰兒，其高度約相當于第四頸椎下緣水平；6歲時降至第五頸椎以下，至青春期達第六頸椎水平。②小兒喉軟骨尚未鈣化，故較成人為軟。③喉粘膜下組織較疏松，淋巴也較豐富，容易發(fā)生炎性腫脹④小兒喉腔、聲門都較狹小，輕度炎癥或水腫時，就可能引起呼吸困難。⑤小兒的會厭呈卷葉狀，間接喉鏡檢查難以窺見聲門等喉內結構⑥小兒聲帶長度較成人短，為68MM，成年男性為2025MM，成年女性為1520MM，故童音的音調較高。,,30,常見喉部疾病喉鏡檢查圖象,,31,常見喉部疾病喉鏡檢查圖象,,32,常見喉部疾病喉鏡檢查圖象,,33,耳鼻咽喉解剖學,氣管頸部,,34,氣管的分部,,,15CM,,,20CM,,,25CM,胸廓上口,,,自上頜切牙,氣管頸部環(huán)狀軟骨下緣至頸靜脈切跡C6T23氣管胸部頸靜脈切跡至氣管杈,,35,氣管頸部的結構,氣管壁層次粘膜粘膜下層外膜,,36,氣管頸部的結構,氣管壁粘膜上皮假復層柱狀纖毛上皮含杯狀細胞固有膜彈性纖維豐富，含混合腺、血管、神經、淋巴組織,,37,氣管頸部的結構,氣管壁粘膜下層疏松，含腺泡氣管壁外膜含有缺口的透明軟骨環(huán)，環(huán)間借環(huán)韌帶相連，缺口由彈性纖維和平滑肌封閉。,,38,氣管頸部的毗鄰,前方甲狀腺峽上有甲狀腺上血管吻合下方氣管前間隙，內有甲狀腺下靜脈（叢）氣管前淋巴結胸腺殘余頸深筋膜連接舌骨下肌群頸前靜脈、皮神經頸淺筋膜內有頸闊肌胸骨上間隙內有頸靜脈弓下部有頸根部大血管和頸胸膜,,39,氣管頸部的毗鄰,兩側甲狀腺左右葉、頸部大血管后外喉返神經、甲狀腺下動脈后方食管,,40,氣管頸部的血管,,41,氣管頸部的淋巴,,,,42,氣管頸部的神經,,43,

簡介：第五章商業(yè)銀行貸款的信用分析,,第一節(jié)企業(yè)財務及非財務分析,第三節(jié)貸款風險的綜合分析,第二節(jié)企業(yè)貸款擔保分析,信用分析,信用分析是對債務人的道德品格，資本實力，還款能力，擔保及環(huán)境條件等進行系統(tǒng)分析，以確定是否給予貸款及相應的貸款條件。,信用分析,“5C”原則借款人的品格CHARACTER借款人的能力CAPACITY借款人的資本CAPITAL借款人貸款的擔保COLLATERAL借款人經營的環(huán)境條件CONDITION,信用分析,5W因素借款人（WHO）借款用途（WHY）還款期限（WHEN）擔保物（WHAT）如何還款（HOW）,信用分析,5P因素個人因素PERSONAL目的因素PURPOSE償還因素PAYMENT保障因素PROTECTION前景因素PERSPECTIVE,銀行貸款管理過程,機會評估借款人、確認機會初步分析初步概況、確認借款原因還款來源分析行業(yè)和企業(yè)風險分析、財務報表分析、現金流量分析和預測貸款包總結和建議、貸款結構和協(xié)議貸款稽核,企業(yè)借款理由的分析,銷售增長導致的借款營業(yè)周期減慢引起的借款固定資產購買引起的借款其他原因引起的借款,企業(yè)的信用分析,,影響企業(yè)還款能力,,,,第一還款來源,,,,,財務分析,,盈利能力營運能力償債能力,現金流量分析,,經營活動投資活動籌資活動,第二還款來源,,信用支持,,,,,擔保,抵押,,非財務因素,,,,,行業(yè)風險,經營風險,第一節(jié)企業(yè)財務及非財務分析,一、企業(yè)財務報告二、企業(yè)財務分析方法三、企業(yè)非財務因素分析,一、企業(yè)財務報告,企業(yè)財務分析的依據企業(yè)財務報告企業(yè)財務報告是企業(yè)依據會計準則編制的反映企業(yè)某一特定日期的財務狀況和某一會計期間的經營成果、現金流量等會計信息的文件，可為使用者做出經濟決策提供特定的有價值的信息。一般包括資產負債表、利潤表、現金流量表、所有者權益變動表和附注五部分。其中，商業(yè)銀行在企業(yè)財務分析中，主要分析對象是資產負債表、利潤表和現金流量表（及三者的附注）。,財務報表分析,資產項目負債及資本項目利潤表項目的分析財務狀況變動表分析,資產項目,應收賬款應收賬款的分布；應收賬款賬齡的分布；應收賬款的抵押情況存貨存貨的規(guī)模是否合理；存貨保留時間的長短；存貨的流動性狀況；存貨有無陳舊變質風險；存貨是否投保固定資產了解企業(yè)是否按規(guī)定提足了折舊；了解企業(yè)固定資產是否全額保險；了解企業(yè)固定資產的變現能力投資首先要注意企業(yè)所持有的各種有價證券的合法性、流動性和盈利性，以及有價證券的期限、數額、結構是否合理，同時，要了解有價證券發(fā)行人的信用狀況，從中分析可能影響企業(yè)償債能力的財務關系或約定義務。,負債及資本項目,負債了解企業(yè)短期負債的數額有無漏計，了解短期負債的期限，如已過期，可能會被處以罰款。長期負債的到期日和企業(yè)償還長期負債的安排，以正確評價企業(yè)的償債能力。資本了解企業(yè)的資本是否存在虛假成分；分析企業(yè)的資本結構；考察企業(yè)是否按規(guī)定補充自有資本。,利潤表項目的分析,了解企業(yè)銷售收入、銷售成本、各項費用的真實性，包括對各種賬戶和原始憑證的核對。可采取縱向和橫向比較的方法，將損益表中各項指標與上年度、同行業(yè)、同等條件的其他企業(yè)進行比較。,財務狀況變動表分析,有助于銀行了解企業(yè)在一定時期內營運資產的變動和企業(yè)的流動性狀況。,二、財務分析技術,財務比率分析現金流量分析,財務比率分析,償債能力分析營運能力分析盈利能力分析,短期償債能力分析,流動比率流動資產/流動負債速動比率速動資產/流動負債現金比率（現金有價證券）/流動資產,長期償債能力分析,負債比率負債總額/資產總額負債權益比率負債總額/所有者權益總額利息收入倍數經營凈利潤/利息費用（凈利潤所得稅利息費用）/利息費用,營運能力分析,應收賬款周轉率銷售凈額/應收賬款平均余額存貨周轉率銷售成本/存貨平均余額流動資產周轉率銷售凈額/流動資產平均余額固定資產周轉率銷售凈額/固定資產平均余額總資產周轉率銷售凈額/總資產平均值平均余額（期初余額期末余額）/2,盈利能力分析,銷售毛利率（銷售收入成本）/銷售收入營業(yè)利潤率營業(yè)收入/銷售收入銷售凈利率凈利潤/銷售收入資產利潤率凈利潤/總資產平均值資本利潤率凈利潤/總資本平均值每股利潤凈利潤/流通股總股份市盈率每股市價/每股盈利,現金流量分析,現金流量現金流量表的編制與分析,現金流量,現金流量是指現金的流出和流入量總稱現金就是指企業(yè)的現金資產現金等價物是指企業(yè)持有的期限短、流動性強、易于轉換為已知金額現金、價值變動風險很小的投資。,判斷企業(yè)現金流量是否足以償還債務的兩個比率,比率一業(yè)務中的現金流量/（紅利到期的長期負債）比率二業(yè)務中的現金流量/（紅利到期的長期負債年初短期負債余額）,凈現值分析,貨幣的時間價值現值與終值SP1INPS/1IN項目投資的現金流量凈現值法（NPV）NPVC1/1IC2/1I2CN/1IN,三、非財務因素分析,行業(yè)因素分析經營因素分析管理因素分析,第二節(jié)貸款擔保分析,擔保方式與擔保貸款種類保證貸款、質押貸款和抵押貸款保證貸款的操作要點抵押貸款的操作和管理重點,擔保方式與擔保貸款種類,在什么情況下，銀行應要求借款人提供貸款擔保借款人的負債率較高，表明其財力脆弱借款人沒有建立起令人滿意的、穩(wěn)定的收益記錄借款人發(fā)行的股票未能銷售出去借款人是新客戶借款人的經營環(huán)境惡化貸款的期限很長,擔保貸款,擔保貸款是指銀行要求借款人根據規(guī)定的擔保方式提供貸款擔保而發(fā)放的貸款。保證與保證貸款取得質押權與質押貸款抵押與抵押貸款,保證與保證貸款,保證是指保證人與銀行約定，當債務人不履行債務時，保證人按照約定履行或承擔責任的行為。銀行根據擔保法中的保證方式向借款人發(fā)放的貸款稱為保證貸款。一般保證當事人在保證合同中約定，債務人不能履行債務時，由保證人承擔保證責任。連帶責任保證當事人在保證合同中約定保證人與債務人對債務承擔連帶責任。,取得質押權與質押貸款,在質押方式下,質權人在債務全部清償以前占有債務人用作質押的質物或權利,而且在某些情況下,受質押權人還有出賣該質物或權利的權力。質押方式與抵押方式的不同點在發(fā)放質押貸款時，借款人應將質押財產作法定的移交，但可以不作實際的實物交付，只交付儲放貨物的倉庫鑰匙或貨物的可轉讓儲單即可。,抵押與抵押貸款,抵押是指債務人或者第三人不轉移抵押財產的占有，將該財產作為債權的擔保。銀行以抵押方式作擔保而發(fā)放的貸款，就是抵押貸款。,保證貸款的操作要點,借款人找保銀行核保銀行審批貸款的發(fā)放與收回,抵押貸款的操作和管理重點,抵押貸款的分類抵押物的選擇和估價確定抵押率抵押物的產權設定與登記抵押物的占管、處分,抵押貸款的分類,存貨抵押貸款證券抵押貸款設備抵押貸款不動產抵押貸款客賬抵押貸款人壽保險單抵押貸款,抵押物的選擇,選擇抵押物時必須堅持以下四個原則合法性易售性穩(wěn)定性易測性,抵押物的估價,抵押物估價是對抵押物將來處分時的市場價格的估算。對有價證券的估價主要應預測未來市場利率的走勢、證券債務人的經營狀況及國家宏觀經濟政策和形勢的變化。對不動產的估價主要看其所處地理位置及據以取得經濟效益的大小。對機器設備的估價，首先要確定其價值損耗，其次根據一定的折舊方法估計出該設備未來的會計凈值，然后預測未來技術的發(fā)展趨勢，據以判斷技術損耗，用會計凈值減去技術損耗就是機器設備的估價值。,確定抵押率,抵押率又稱墊頭，是抵押貸款本金利息之和與抵押物估價值之比。確定抵押率時應考慮的因素貸款風險借款人信譽抵押物的品種貸款期限,抵押物的產權設定與登記,所謂產權設定，是指銀行要證實并取得處分抵押物以作抵償債務的權利。,抵押物的占管、處分,抵押物的占管方式有兩種一是抵押人占管；一是抵押權人占管。處分抵押物必須具備一定的條件抵押合同期滿，借款人不能履行還款抵押期間抵押人宣告解散或破產個體工商戶作為抵押人在抵押期間死亡或失蹤，且其繼承人或受遺贈人不能償還其債務。抵押物處分是指通過法律行為對抵押物進行處置的一種權利。拍賣，轉讓，兌現,第三節(jié)貸款風險的綜合分析,銀行在分別從財務、經營、管理、行業(yè)、擔保等角度，采用定性、定量方法對企業(yè)的借款申請進行深入分析以后，需要進一步將這些單獨分析的結論進行歸納匯總，從而對借款人的還款可能性作出判斷。綜合分析主要看企業(yè)是否具有充分的還款意愿和充足的還款能力。貸款集中問題對貸款風險的影響。,

簡介：備案號備案號山西聯(lián)盛集團有限公司企業(yè)標準山西聯(lián)盛集團有限公司企業(yè)標準山西聯(lián)盛集團有限公司企業(yè)標準山西聯(lián)盛集團有限公司企業(yè)標準QLTHQLTHXXXXX2011XXXXX2011山西聯(lián)盛集團福裕煤化園區(qū)山西聯(lián)盛集團福裕煤化園區(qū)110KV110KV變電站變電站現場運行規(guī)程現場運行規(guī)程版本號2011100120111001發(fā)布發(fā)布2011100120111001實施實施山西聯(lián)盛集團有限公司山西聯(lián)盛集團有限公司山西聯(lián)盛集團有限公司山西聯(lián)盛集團有限公司發(fā)布QLTH聯(lián)盛福裕聯(lián)盛福裕110KV變電站變電站I目錄前言III1范圍12規(guī)范性引用文件13支持性文件14總則15主變壓器36組合電器9710KV手車式斷路器258絕緣子及母線309電壓互感器（柜）3110電流互感器3311干式限流電抗器3512電力電容器組3613避雷設備3914電力電纜4015站用電力系統(tǒng)4116直流系統(tǒng)4117倒閘操作4618事故處理原則50附錄（設備主要參數表）57表D1主變壓參數表58表E2斷路器參數表60表E3110KV電流互感器參數表61表E4110KV電壓互感器參數表62表E5110KV避雷器參數表62表F1交直流熔斷器及空氣開關配置參數表64

簡介：教學設計與反思教學設計與反思課題課題科目科目語文教學對象教學對象高二課時課時2提供者張衛(wèi)東提供者張衛(wèi)東單位單位永勝縣第一中學一、教學內容分析一、教學內容分析本課是必修五閱讀鑒賞板塊第三單元第一篇課文。本單元則主要是一些文藝評論，本課作為本單元的第一課，認真學好它，對打開學生的思路，啟發(fā)學生去探討問題，加深學生對文藝創(chuàng)作和文藝鑒賞的認識，將起到非常重要的作用。這篇文章是朱光潛先生的一篇隨筆，同時也是一篇短小精悍的小論文。他告訴人們無論閱讀或寫作，都要有焦文餃子的精神，刻苦自勉，追求藝術的完美。在教學過程中，應一方面抓住議論文的特點，了解作者的觀點，理清論證思路；一方面引導學生培養(yǎng)咬文嚼字的精神，養(yǎng)成良好的閱讀和寫作習慣。因此，教學設計在分析論證思路的同時，培養(yǎng)學生獨立思考、質疑探究的習慣，增強思維的深刻性和批判性，并將這種思維習慣運用到自己的學習中。二、教學目標二、教學目標一、知識與能力1、了解作者及作品；2、理清全文的脈絡結構，把握作者的思想情感。二、過程與方法1、課前預習，理解文中所選的詩詞及詩歌背景；2、品味文中的妙語佳句，從而體會作者的觀點。三、情感態(tài)度與價值觀1、領會作者提出的“咬文嚼字”和思想情感有密切關系的主張；2、學習作者嚴謹的治學態(tài)度，學習過程養(yǎng)成“咬文嚼字”的習慣。三、學習者特征分析三、學習者特征分析通過高中一年級的語文學習，學生儲備了議論文學習的相關要素，也具備了理解一般散文的能力。但是存在“抓表層易，知本質難；知思路易，明思路難”的問題；并且通過一年級的學習，高二學生沒有了較強的求知欲和表現欲，容易出現倦怠心理，能夠積極發(fā)表個人觀點的人較少。四、教學策略選擇與設計四、教學策略選擇與設計針對學習者特征分析中提到的相關情況，為了提高學生學習文藝評論的興趣，在教學過程中我特別加入了很多趣味性強且能夠體現主旨的句子和故事，以“初讀精讀探討總結”的方式，通過誦讀、小組討論等方式進行學習和把握。五、教學重點及難點五、教學重點及難點1、教學重點理清作者的寫作思路，把握文章主旨；2、教學難點理解并正確評價作者的觀點，學會在平常的學習中“咬文嚼字”。六、教學過程六、教學過程教師活動教師活動學生活動學生活動設計意圖設計意圖的謹嚴。1、活動請用“酒、好、喝”三個字，看看最多、活動請用“酒、好、喝”三個字，看看最多能組成幾組話，各自的意味是什么能組成幾組話，各自的意味是什么酒好喝酒的味道不錯喝好酒要喝質量好的酒酒喝好勸客人開懷暢飲喝酒好適量飲酒對身體有好處好喝酒酒的質量不錯，可以放心喝好酒喝批評一個人是酒鬼通過以上練習總結出語言表達的一個基本規(guī)律通過以上練習總結出語言表達的一個基本規(guī)律是什么是什么明確句式不同，句子包含的感情不同。3、分析演員替郭沫若改臺詞的例子。分析演員替郭沫若改臺詞的例子。（1）嬋娟罵宋玉說“你是沒骨氣的文人”“你這沒骨氣的文人”（2）石秀罵梁中書“你這與奴才做奴才”（3）紅樓夢中茗煙罵金榮“你是個好小子，出來動一動你茗大爺。”（4）郭沫若“你有革命家的風度。”“你這革命家的風度。”思考比較這組句子，說說在用字上有什么變思考比較這組句子，說說在用字上有什么變化在表達效果上有什么區(qū)別從中得到什么啟示化在表達效果上有什么區(qū)別從中得到什么啟示明確通過“你這”“你是”“你有”的比較，說明不同句式的句子包含的情感不同。關鍵看哪一個更能表達作者當時的思想感情。因為文學就是借文字表現思想感情的。（二）閱讀第4段，讀王若虛改史記中“李廣射虎”的選段，1、廣出獵，見草中石，以為虎而射之，中石沒鏃，視、廣出獵，見草中石，以為虎而射之，中石沒鏃，視之，石也。射之，終不能復入石矣。之，石也。射之，終不能復入石矣。（史記原句）（史記原句）2、以為虎而射之，沒鏃，既知其為石，因更復射，終、以為虎而射之，沒鏃，既知其為石，因更復射，終不能入。不能入。（王若虛改句）（王若虛改句）3、嘗見草中有虎，射之，沒鏃。視之，石也。、嘗見草中有虎，射之，沒鏃。視之，石也。在草稿本上記錄自己的思考，并在班上交流自己的意見思考問題結合所學知識，分析比較做好記錄小組交流意見總結歸納閱讀原文，結合課下注解理解這幾句話的意思。小組討論通過分析例子，明確語言表達的規(guī)律之一。通過朗讀和分析比較，理解作者舉例說明的觀點通過思考總結，明白不同句式的句子包含的情感不同理解詩句分析其中的不同韻味。

簡介：危重病人的液體管理,周麗娟,什么是液體管理,對靜脈輸入液體,總量,種類,速度,液體管理的目的,補充體液的丟失改善組織灌注和細胞供氧，維持器官功能維持水、電解質和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應腦組織需要的能量,危重病人特點,需要精細化、量化的液體管理,器官功能障礙,內環(huán)境紊亂,代償能力下降,液體失衡,C,B,A,D,危重病人,容量評估、監(jiān)測,輸液液體種類,體液分布及生理作用,主要內容,1,2,3,液體的分布及生理作用,體液容量男性60BW60歲，50BW女性55BW60歲，455BW新生兒80BW嬰幼兒70BW12歲65BW,電解質含量及分布,決定液體分布的因素（一）,晶體滲透壓小分子物質構成正常體液滲透壓為290310M0SM/L；細胞內外主要晶體（K、NA、CL、MG、HCO3、P）不能自由透過細胞膜；水分子、GLU、尿素可以自由通過；細胞內外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；決定細胞內外液體分布的關鍵因素是晶體的滲透壓。,決定液體分布的因素（二）,膠體滲透壓大分子物質（10000道爾頓）晶體物質可以自由通過血管內皮間隙；膠體物質不能通過血管內皮間隙；血管內膠體物質（血漿蛋白）溶度高于血管外液（15M0SM/LVS03M0SM/L）；膠體滲透壓阻止血管內液向組織轉移。,決定液體分布的因素（三）,靜水壓液體對周圍組織的壓力；心臟搏動擠壓血液流動，故血管內靜水壓高于組織靜水壓（25MMHGVS5MMHG）；靜水壓促進血管內液體向組織轉移；血管內外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用,體液的生理功能,1、結合水生命物質的組成成分2、溶媒多數營養(yǎng)物質和代謝物質為水溶性3、構成內環(huán)境生命基本單元細胞內生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運輸維系能量和新陳代謝5、調節(jié)體溫血液的流動性和水的高導熱系數6、保護作用吸收能量,正常成人每日水的攝入和排出體溫升高10℃，從皮膚蒸發(fā)水分增加100ML/D,不同狀態(tài)下每日失水量（ML）,病理狀態(tài)下體液變化特點,容量異常失血送氧能量下降失液攝入不足、丟失過量失血漿燒傷水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導致血液流動性變差、內環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,分布異常細胞內水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第三間隙,性質異常代謝性酸中毒電解質紊亂血液稀釋或濃縮,毛細血管滲透炎癥反應導致血管內皮細胞受損，血管完整性破壞血管內大分子物質漏出到組織血管內膠體滲透壓下降血管內液體隨同漏出血漿容量減少組織水腫形成,第三腔隙積液是指除血管內液、組織液之外的潛在的體腔炎癥反應導致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能,小結,組織缺氧、炎癥,,,,,微循環(huán),灌注,容量,輸液體種類,全血新鮮凍干血漿人血白蛋白,明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,NS乳酸林格溶液其他電解質溶液,晶體溶液,天然膠體,人造膠體,晶體液的特點,擴充功能性細胞外液,補充電解質,增加腎小球過濾,價廉,時效短,等張晶體液平衡液1880年SYDNEYRINER首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，ALEXISHARTMAN在RINGGNER氏液中加入乳酸，使其電解質成分與血漿更為接近。電解質濃度、酸堿性、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近不引起免疫反應。能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點維持時間短，約30分鐘后血管內外達到平衡。僅2030存留在血管內，為補足丟失的血容量，需輸入45倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內壓風險,生理鹽水NA150MMOL/LCI150MMOL/L電解質含量與細胞外液有差異，大量輸入導致高氯酸性中毒。輸入后30分鐘內達到平衡。1/4留在血管內，3/4在細胞間隙，不進入細胞內。血漿增容率25舉例給患者輸入N5600ML，在血管內只有125ML，即血容量增加125ML,,晶體液不能保證足夠的容量效應,細胞內液,輸入晶體液1L,組織間隙液,血管內液,08L,02L,,,,,大量晶體液導致組織水腫,正常肺組織，肺泡腔內空虛肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液,大量晶體液導致組織水腫,正常組織乳酸林格溶組,晶體液，容量補充的“無奈”選擇,晶體液，液體復蘇時的組織水化液體,為了恢復正常的血容量，需要輸注45倍于失血量的晶體液降低血漿膠體滲透壓輸注的晶體液會有80迅速轉移到血管外，進入組織間隙,血流動力學效應不穩(wěn)定不能改善組織細胞氧輸送重要臟器灌注不良,組織水腫肺外水增加,如何避免輸液引起的組織水腫,高滲氯化鈉,75的高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇最有效的選擇,它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管內，恢復有效血容量高滲氯化鈉復蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內壓升高另外還有增加心肌收縮力，改善微循環(huán)等作用,高滲氯化鈉,75氯化鈉只輸入相當于失血量的1025，即能使循環(huán)復蘇。,細胞內液,血管內液,組織間隙液,只需輸入失血量的1025,,,,,葡萄糖液快速達到細胞內外平衡，1000ML輸入后700ML進入細胞內250ML進入細胞間隙50ML停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用補充水分補充能量作為濃媒葡萄糖液不能用于擴容,膠體液（分子量10000道爾頓）優(yōu)點擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加營養(yǎng)性血流失組織水腫減少缺點價高安全性,常用膠體液組成成分,右旋糖酐根據分子量大小分類小分子（MV45L/MINM22、氧供指數600ML/MINM23、氧消耗指數170ML/MINM2,新增指標1,血乳酸組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反應低灌注和休克的嚴重程度,新增指標2,指標小于等于2MMOLL/L,堿缺失（BE）反映全身組織灌流和酸中毒情況1、15MMOL/L,則有生命危險2、小于等于6MMOL/L,ARDS、MOF明顯增加,新增指標3,胃粘膜內PHPHI反映內臟血管床的灌注和供氧情況,新增指標4,正常值PHI730,紅細胞壓積（HCT）反映紅細胞濃度，是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標,新增指標5,參考值HCT014,（一）失血性休克評估,二毛細血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細血管通透性增加。血漿滲出，大分子物質只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)性水腫特點低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導致組織灌注不足,CVP與BP的關系常用的評估容量的方法,補液試驗如何做取等滲鹽水250ML，于510分鐘內靜脈注入血壓升高，CVP不變血容量不足怎么判斷結果血壓不變，CVP升高心功能不全,,,,復蘇有效的指標心率100120BPM尿量兒童10ML/KG/HR成人05ML/KG/HR血乳酸下降堿基缺失改善血壓不是敏感指標,總結,1、機體是復雜的，正確液體管理的基礎是對疾病和干預手段的充分了解2、所謂液體管理就是對輸液的總量、總類、速度的調整。3、所有監(jiān)測指標都有干擾的因素，因而需要綜合的評估和判斷，并密切觀察治療反應。4、標準是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復雜性和不確定性，通常只能依靠自己做出判斷、,謝謝,

簡介：單純皰疹病毒性腦炎（HSE）,,,一、定義,HSE是指由單純皰疹病毒（HSV）引起的中樞神經系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾??；最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應性腦損害；又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎；,,單純皰疹病毒HSV,,二、病因及發(fā)病機制,HSV是一種嗜神經DNA病毒；分為Ⅰ型約占90，多見于成人；Ⅱ型10，多見于兒童、新生兒、胎兒；病毒原本潛伏在三叉神經節(jié)，一旦機體免疫力下降，可被激活，入腦而引起病變。,,二、病因及發(fā)病機制,HSV造成宿主中樞神經系統(tǒng)感染乃至損傷HSV1的病毒蛋白基因ICP345的作用氧化損傷是HSE另一重要損傷機制宿主細胞反應是HSE的另一方面,,三、病理,額葉、顳葉等部位出血性壞死；神經細胞核內可見COWDRYA型包涵體；,,非對稱性出血常累及顳葉內側額葉下部,大體病理,,淋巴細胞漿細胞反應,神經元膠質細胞可見核內COWDRYA型包涵體,,,,鏡下病理,,四、臨床表現,1、任何年齡均可患病，四季均可發(fā)病。原發(fā)感染的潛伏期為221天，平均6天；2、前驅癥狀發(fā)熱（體溫可高達40°C）、頭痛、肌痛、全身不適、腹痛、腹瀉等；,,四、臨床表現,3、多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史。,,,4、額顳葉癥候群兩側不對稱、彌漫性病變（1）精神癥狀約80患者出現，部分為首發(fā)或唯一的癥狀，易誤診、漏診，應提高警惕。表現為反應遲鈍、行為異常、言語錯亂、欣快、木僵等；（2）神經癥狀不同程度的意識障礙；體征偏盲、偏癱、失語、眼肌麻痹、共濟失調、腦膜刺激征等；（3）癲癇發(fā)作形式多樣易變，可全身性或部分性；重癥患者可出現去皮層狀態(tài)、腦疝而死亡。,,五、輔助檢查,1、腰穿腦脊液CSF壓力正常或輕度增高；細胞數輕、中度增高，以單核細胞為主，紅細胞增多，提示出血壞死性腦炎；蛋白輕、中度增高；糖、氯化物正常（5糖可稍降低）；2、EEG早期即可出現彌漫性高波幅慢波，額顳區(qū)為主，但非特異性檢查,,腦電圖,彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主,皰疹病毒性腦炎周期性復合波,皰疹病毒性腦炎恢復期,,,3、頭顱CT一側或雙側額顳葉、海馬、邊緣系統(tǒng)低密度區(qū)，其中若有點狀高密度影，提示有出血性壞死；病灶在起病6、7天出現4、頭顱MRI早期出現長T1長T2信號的病灶；優(yōu)于CT，但價格貴,,局灶性低密度區(qū)散布點狀高密度顳葉常見,影像學檢查CT,,,,,,,,,,額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶,T1,T2,影像學檢查MRI,,,,,5、病原學檢查確診（1）檢測HSV抗原ELISA法（2）檢測HSV特異性IGM、IGG抗體ELISA或WESTERN印跡法，病程中2次級以上抗體滴度呈4倍以上增加即可確診；（3）檢測CSF中HSVDNAPCR快速診斷（4）腦組織病理光鏡出血性壞死；電鏡COWDRYA型包涵體；病毒顆粒；PCR、原位雜交HSV病毒顆粒；6、腦活檢確診,,六、診斷,1、皰疹口唇、生殖道等；2、發(fā)熱、意識障礙、精神癥狀、癲癇及局灶性神經系統(tǒng)體征；3、CSF、EEG、頭顱CT、MRI異常；4、特異性抗病毒藥物治療有效；5、確診靠病原學、腦活檢。,,七、鑒別診斷,1帶狀皰疹病毒性腦炎帶狀皰疹病毒主要侵犯和潛伏在脊神經后根、神經節(jié)的神經細胞或腦神經的感覺神經節(jié)的神經細胞內，相對輕血清及腦脊液查出抗體和核酸陽性可以鑒別。2腸道病毒性腦炎夏秋多見，病初胃腸道癥狀，腦脊液中的病毒分離或PCR檢查陽性可幫助診斷。3巨細胞病毒性腦炎本病臨床少見，常見于免疫缺陷如AIDS或長期用免疫抑制劑的患者。PCR檢查腦脊液該病毒陽性而易于鑒別。4急性播散性腦脊髓炎多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病。,,,,,八、治療,原則一旦懷疑本病，即應開始正規(guī)治療，早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵。1、抗病毒藥物治療首選（1）無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）1530MG/KGDQ8H,或500MG/次Q8H，連用1421天。抑制病毒DNA的合成。（2）更昔洛韋用于阿昔洛韋耐藥者。,,,2、免疫治療（1）干擾素及其誘生劑；（2）轉移因子；（3）腎上腺皮質激素用于病情危重、發(fā)現出血性壞死灶；頭顱MRI有點狀脫髓鞘病灶，提示有變態(tài)反應損害者；可使用甲基強的松龍1G沖擊治療。,,,3、全身支持治療保持呼吸道通暢；注意水電平衡；靜脈營養(yǎng)；大劑量免疫球蛋白；加強護理；4、對癥治療脫水降顱壓；物理降溫；控制抽搐；后期康復治療等。,,,謝謝,,

簡介：1目錄黨支部換屆選舉工作程序2中共XX支部委員會換屆選舉支委會研究事項5關于中共XX支部委員會換屆選舉的請示8中共XX支部委員會委員候選人預備人選名冊9中共XX支部委員會委員候選人預備人選呈報表10中共XX支部委員會黨員大會籌備工作報告12中共XX支部委員會工作報告15中共XX支部委員會黨費收繳情況報告17中共XX支部委員會黨員大會選舉辦法18中共XX支部委員會黨員大會選舉工作人員名單21中共XX支部委員會黨員大會填寫選票注意事項22中共XX支部委員會黨員大會主持詞23中共XX支部委員會黨員大會監(jiān)票主持詞26填寫選票說明29中共XX支部委員會委員候選人XX名其中差額XX名，應選XX名30重選或補選填寫選票說明31中共XX支部委員會委員候選人XX名其中差額XX名，應選XX名32黨員大會選舉黨支部委員計票草稿表33中共XX支部委員會黨員大會選舉黨支部委員計票統(tǒng)計表34中共XX支部委員會黨員大會選舉工作清點人數報告單（1）35中共XX支部委員會黨員大會選舉工作領到選票報告單（2）36中共XX支部委員會黨員大會選舉工作發(fā)出選票報告單（3）37中共XX支部委員會黨員大會選舉工作收回選票報告單（4）38中共XX支部委員會黨員大會黨支部委員候選人得贊成票情況（5）39中共XX支部委員會黨員大會黨支部委員另選他人得票情況（6）40中共XX支部委員會第一次全體會議主持詞41中共XX支部委員會第一次全體會議監(jiān)票人選舉主持詞43中共XX支部委員會第一次全體會議選舉辦法45書記填寫選票說明473黨支部換屆選舉工作程序一、準備工作召開支部黨員大會進行改選的準備工作，由同級支部委員會負責。1召開支委會，研究決定改選工作。主要內容是確定召開支部黨員大會進行改選的時間；大會的議程；下屆支部委員會委員、書記名額；以及準備工作的分工及要求。2向上級黨組織匯報支委會決定的內容。上級黨組織同意后，即開始進行準備工作。3起草工作報告。4組織醞釀提出下屆支部委員會成員候選人名單。根據上級黨組織批準的下屆支部委員會的組成名額和差額選舉的有關規(guī)定，以及確定的候選人條件，組織黨員自下而上醞釀提名；然后集中多數黨員的意見，提出候選人初步名單，再返回黨員醞釀討論；經過幾上幾下反復醞釀討論，最后由支委會根據多數人意見，確定候選人名單（含差額），經報請上級黨組織審查同意后，提交黨員大會進行選舉。

簡介：2024/4/4,1,組織化卒中醫(yī)療卒中單元的建立和運作,,,2024/4/4,2,醫(yī)療實踐的分期,前現代醫(yī)學時期經驗醫(yī)學時期（熱情和信念）,現代醫(yī)學時期循證醫(yī)學時期懷疑和不確定,后現代醫(yī)學時期人文醫(yī)學時期,,2024/4/4,3,THEKNOWLEDGEFILTERHHBAUER,1995,PRIMARYLITERATUREHOWMUCHISINCORRECT,CORRECTIONOFERRORS,MUCHOFITISCORRECT,2024/4/4,4,循證醫(yī)學時期的卒中治療,循征醫(yī)學,臨床指南,執(zhí)行指南,,,制定指南的基礎,指南實施的工具,臨床實踐,,,GAP,2024/4/4,5,MOSTEVIDENCE,LEASTEVIDENCE,,FROMSUNYDOWNSTATEMEDICALRESEARCHLIBRARYHTTP//SERVERSMEDLIBHSCBKLYNEDU/EBM/2100HTM,,,EVIDENCEPYRAMID,2024/4/4,6,證據水平和推薦級別,2024/4/4,7,循證醫(yī)學將無序變得有序,經驗,經驗,經驗,經驗,經驗,2024/4/4,8,早期最佳的治療是,2024/4/4,9,,卒中單元卒中后1年死亡和依賴從626減少到56（ARR66）,2024/4/4,10,在卒中單元中的醫(yī)護如何改善結局,卒中單元的治療減少死亡主要是在卒中后14周因臥床和心血管引起的并發(fā)癥較少最大限度的絕對減少了重度卒中患者,2024/4/4,11,,,,,,,,,,,,,,,,,癥狀性ICHN2889,死亡N2889,死亡或依賴0–6小時N2674,死亡或依賴0–3小時N869,01,10,10,066,084,131,337,OR,溶栓,每治療1000的結果,急性缺血性卒中的溶栓,62,18NS,47,106,注ICH/顱內出血,2024/4/4,12,惡性MCA梗死的早期減壓手術LANCETNEUROL2007621522,12個月時改良的RANKIN量表評分,注MCA/大腦中動脈,2024/4/4,13,臨床工作的不匹配呼吁組織化急救體系的建立,,MISMATCHWORK,,ORGANIZEDTEAMWORK,2024/4/4,14,目標,2024/4/4,15,什么是組織化卒中醫(yī)療,組織化卒中醫(yī)療是指多學科的、合作的和整合的醫(yī)療計劃目的是提供給病人最佳醫(yī)療服務最佳醫(yī)療服務包括高質量、標準化、有效的和花費效果合適的措施。,2024/4/4,16,組織化卒中醫(yī)療的結果,縮短到院和CT檢查的時間快速神經科評價更多的病人收入急性卒中單元縮短治療時間減少死亡率和致殘率,2024/4/4,17,如何實施組織化卒中醫(yī)療,組建卒中醫(yī)療小組制定組織化卒中醫(yī)療計劃補充和完善計劃,2024/4/4,18,形成組織化卒中醫(yī)療計劃,評價目前的資源規(guī)劃卒中醫(yī)療路徑圖ALGORITHMS/PATHWAYS制定符合當地環(huán)境的指南GUIDELINE認定其他支持服務,2024/4/4,19,GUIDELINE,PATHWAYS,PROTOCOLS,2024/4/4,20,第一部分,什么是,卒中單元,,2024/4/4,21,什么是卒中單元,它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。,2024/4/4,22,卒中單元的特點,,合作的多學科醫(yī)療,教育和培訓,專業(yè)隊伍（卒中和/或康復）,2024/4/4,23,卒中單元的分類,急性（數天）,康復（數周數月）,急性治療康復（數天數周）,急性治療康復數天數周,急性卒中單元ACUTESU,康復卒中單元REHABILITATIONSU,綜合卒中單元COMPREHENSIVESU,移動卒中單元MOBILESU,2024/4/4,24,卒中單元的主要組成,,2024/4/4,25,卒中單元的人員組成,2024/4/4,26,卒中小組的組成,EMS院前）急診醫(yī)療護理神經內科/神經外科神經放射/放射內科（心臟科）物理醫(yī)學和康復精神/心理家庭醫(yī)學藥房,營養(yǎng)服務社會工作牧師服務病人、家庭和看護者質量改進/保險信息技術住院處和病案公共關系、社區(qū)教育、心臟和卒中基金會,2024/4/4,27,卒中單元的理論基礎,循證醫(yī)學系統(tǒng)科學組織行為學,2024/4/4,28,卒中單元的目的,最終目的,,2024/4/4,29,卒中單元的工作目的,醫(yī)療最佳功能最小殘疾最小并發(fā)癥最少卒中復發(fā)提高病人及家屬滿意度預期轉移至合適環(huán)境,研究通過信息傳播提高卒中知識,教育提高病人對卒中危險因素、預防和療效的理解提高醫(yī)務人員對卒中的理解,2024/4/4,30,卒中單元的預后,醫(yī)療提高大多數生存病人的BATHEL指數提高大多數病人的溝通能力維持營養(yǎng)狀態(tài)（每周體重下降2）肺炎、UTI、DVT、PE和臥床??發(fā)表的結果入院14天內卒中的進展和復發(fā)??1通過問卷獲得病人和家屬的滿意度水平住院時間中等（國家規(guī)定）,研究獲得研究文章得到研究基金,教育提高病人和家屬的卒中知識提高醫(yī)務人員卒中預防、醫(yī)療和研究知識,2024/4/4,31,卒中單元的活動,醫(yī)療多學科小組的評價、治療和出院計劃咨詢每周兩次卒中小組會議和家屬座談會使用標準文件,研究前瞻性登記臨床試驗原始研究傳播（幻燈和文章）,教育病人和家屬教育和會議學生和培訓人員輪轉醫(yī)務人員例會卒中小組成員、院外專家的研討會,2024/4/4,32,卒中單元的機制,康復的早期介入致殘率下降并發(fā)癥處理的標準化死亡率下降治療指南衛(wèi)生經濟學,2024/4/4,33,卒中單元的任務,基礎治療挽救生命,最大限度地減少因處理不當或合并癥所帶來的不利后果。專業(yè)治療原發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的治療,盡早進行功能康復，對不同危險因素進行有針對性的二級預防，減少復發(fā)。,2024/4/4,34,卒中單元的效果,減少進一步卒中的可能性增加病人及家屬滿意度,提高社會重新整合減少家庭和醫(yī)療機構的負擔,長期效果改善卒中生存者和看護者的生活質量,2024/4/4,35,DATAFROMSTROKEUNITTRIALISTS’COLLABORATION,J18,STROKEUNITCAREVSCONVENTIONALCARE,DEATHDEPENDENCYINHOSPITALSTAY,01,1,STROKEUNITCAREBETTER,OUTCOMEIN20TRIALS,SUWORSE,ODDSRATIOIN,,,,,,,,,,,,153025,,,,,,,2024/4/4,36,卒中單元,多學科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標準化,降低死亡率和復發(fā)率康復治療營造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育,有效,,2024/4/4,37,病人和家屬滿意度提高的原因,多治療手段使總體療效提高,促進醫(yī)患和家屬之間的溝通,增加病人表達的機會和交流的質量,人性化的醫(yī)療管理模式。舉例,根本原因,健康教育會議,語言治療和心理治療,,,,2024/4/4,38,SUINCHINAAREYOUREADY,2001中國SU2000年EXTENDEDSU1990年SU系統(tǒng)綜述1985年MSU1976年ASU美國1962年報第一個RCT1950年北愛爾蘭,,2024/4/4,39,我們?yōu)槭裁绰浜?0年,標準化的腦血管病診斷和治療指南引進什么樣的卒中單元急性監(jiān)護和康復相融合的模式語言訓練誰做如何做社會工作者健康教育責任護士不能增加病人的整體費用,2024/4/4,40,第二部分,如何建立,卒中單元,,2024/4/4,41,歐洲促進會EUSI對建立卒中單元提出10項要求,24小時內隨時可以CT檢查建立卒中治療指南和操作程序在評價和治療中神經內科、內科、神經放射和神經外科的密切合作特殊培訓的護理隊伍早期康復包括語言治療、作業(yè)治療和物理治療建立康復網絡24小時內完成超聲檢查24小時內完成ECG和超聲心動圖實驗室檢查（包括凝血參數）監(jiān)測血壓、血氣、血糖、體溫,2024/4/4,42,MRI/MRA彌散和灌注MRCTA經食道超聲心動圖腦血管造影經顱多普勒,歐洲促進會EUSI對建立卒中單元的要求,2024/4/4,43,天時,地利,人和,必備的醫(yī)療環(huán)境和條件,EUSI基本要求詳見后面,根據適合的卒中單元的模式,進行病房結構的改建,建立卒中工作小組并團結協(xié)作,以標準文件BNC指南為工作指南,并按標準的工作時間表工作,2024/4/4,44,急性卒中單元ACUTESU,康復卒中單元REHABILITATIONSU,移動卒中單元MOBILESU,聯(lián)合卒中單元COMPREHENSIVESU,急性期病人，NICU小于1周,,病情穩(wěn)定，康復為主,聯(lián)合急性和康復的共同功能,移動卒中小組，沒有固定的病房，有多學科醫(yī)療小組負責,2024/4/4,45,根據醫(yī)院的具體情況選擇適合的卒中單元類型,卒中單元,如何選擇適合的,大型醫(yī)院,綜合卒中單元,基層醫(yī)院康復中心,康復卒中單元,急救中心,急性卒中單元,病房要根據所選擇的卒中單元類型進行相應的改造,2024/4/4,46,土建工程和基礎設施的建設,購置各種儀器設備,建立健康教育室,康復訓練室,語言訓練室,心理評價治療室,重癥監(jiān)護室,人員配比NICU醫(yī)生37,護士11卒中單元病房醫(yī)生168責任護士110,,,1,2,3,4,2024/4/4,47,病房的改建和設計,最理想的是每個房間4位病人目前天壇卒中單元38位病人／每間病房不設單間,VIP房避免產生孤獨感,減少卒中后焦慮抑郁加強病人之間的交流,增強”群體抗病”的效果,實現病人的自我健康教育康復過程中相互監(jiān)督,相互鼓舞,共同進步,2024/4/4,48,卒中中心概念的提出,1998年，美國國家卒中協(xié)會（NSA）成立了卒中中心網2000年6月，美國腦發(fā)作聯(lián)合會（BAC）啟動了BAC倡議項目，目的是建立和評價初級中心。,2024/4/4,49,建立什么級別的卒中中心,初級卒中中心應具備的條件,高級卒中中心應具備的條件,,,急診服務的基本條件急診運做的規(guī)章制度（即轉運和分診制度）CT和影像專家卒中?？漆t(yī)生溶栓治療聯(lián)系康復治療卒中二級預防,低級卒中中心的條件神經外科設施神經介入放射治療,,,2024/4/4,50,初級卒中中心模型,急性卒中小組包括有收治腦血管病經驗的醫(yī)生和其他醫(yī)務人員，應該是1天24小時、1周7天能夠到，病人到達15分鐘內評價,急診醫(yī)學服務（EMS）合理轉運，EMS和醫(yī)院的溝通和協(xié)作,急診室經過卒中訓練，和EMS以及以及急性卒中小組溝通良好，有書面分診和處理程序，1年至少2次卒中相關教育,卒中單元監(jiān)護，書面規(guī)程床位依據病人數量,2024/4/4,51,初級卒中中心模型,神經外科服務如果需要，應在2小時內神經外科會診。如果沒有神經外科，能順利轉運到有神經外科醫(yī)院,神經影像至少有CT檢查，病人到達25分鐘作完CT,另20分鐘完成影像評價,實驗室服務實驗室檢查包括血常規(guī)、血生化和凝血檢查，24/7得到。45分鐘內拿到報告。同時快速獲得ECG和X線檢查。,預后質量改進建立資料庫，比較預后和治療改進，包括卒中類型和數量，療程和其他措施。,2024/4/4,52,初級卒中中心模型,書面規(guī)范基于指南制定書面規(guī)范，包括急診治療、生命體征的平穩(wěn)、最初診斷學檢查，用藥。,醫(yī)學組織的支持以確保中心成員能夠得到基金、訓練和支持。,教育項目卒中中心的工作人員至少每年8小時學分教育，每年舉辦2次卒中預防、診斷和治療的教育項目。,,2024/4/4,53,,,,,2024/4/4,54,第三部分,如何運作,卒中單元,,2024/4/4,55,卒中小組協(xié)作,多學科合作,卒中小組協(xié)作,多學科合作,院前急救,門診隨訪,卒中單元,卒中監(jiān)護單元,,,,,,,,,,,卒中單元的工作流程,病情平穩(wěn)轉出，加重轉入,完成輔助檢查和系統(tǒng)治療,良肢位擺放,設計個性化的康復訓練處方,,,,,2024/4/4,56,,多學科小組的評價、治療和出院計劃，每周卒中小組會議和家屬座談會，醫(yī)療行為使用標準文件（指南）,前瞻性登記，臨床試驗，原始研究，傳播（幻燈和文章）,病人和家屬的健康教育，學生和培訓人員輪轉，卒中小組例會，院外專家的研討會,醫(yī)療,教育,研究,2024/4/4,57,團隊工作方式是卒中單元的基本工作方式小組成員有機結合,在統(tǒng)一領導下工作,相輔相成積極協(xié)同工作,以病人為中心,以減少病人的神經功能缺損,提高病人的生活質量為目的進行多專業(yè)之間的合作。,2024/4/4,58,固定時間地點每周一次,卒中單元病房任務主管醫(yī)生和責任護士介紹病情，共同識別病人存在的問題制定個性化的長短期康復目標,完善治療方案和康復計劃，監(jiān)測康復過程制定合理的治療和護理計劃制定出院的治療目標和計劃積極與患者、家屬接觸介紹腦血管病的最新進展,更新知識，加強理解，統(tǒng)一認識，并進行不定期考核,卒中單元的工作模式卒中小組會,2024/4/4,59,早期康復計劃和目標營養(yǎng)狀態(tài)語言交流情感狀態(tài)意識水平吞咽功能認知缺損褥瘡危險性,2024/4/4,60,按標準的工作時間表工作,卒中單元強調多學科小組會議和病人的健康教育,這些活動要有固定的時間和固定的方式,2024/4/4,61,24H內完成多專業(yè)小組查房每天下午多專業(yè)小組查房查房人員組成主管醫(yī)生,責任護士,康復師,心理治療師,語言治療師查房內容肢體障礙、吞咽功能評價,是否適合康復的床旁評價；康復師指導責任護士對病人進行有針對性的床上康復，使病人和家屬早期參與康復過程、心理、語言評價和必要的訓練指導,卒中單元,的多專業(yè)小組查房模式,2024/4/4,62,重癥監(jiān)護床位7張配備重癥監(jiān)護和卒中專業(yè)的神經科高年主治醫(yī)師1名和住院醫(yī)師2名醫(yī)生病人123重癥監(jiān)護和卒中專門培訓的高年護士4名護士病人11醫(yī)生應熟練掌握卒中量表的評定,熟悉各項監(jiān)護儀的使用,常用的搶救程序,深靜脈穿刺,建立通氣道的,儀器常見故障的識別和排除每張監(jiān)護床配備計算機支持的監(jiān)護設備監(jiān)護室的全部醫(yī)療行為實現數字化管理,重癥,2024/4/4,63,重癥卒中單元不包括ICU所有特征，兩者有重疊交叉卒中單元有處理卒中患者的專長大部分卒中患者不需要典型的ICU服務在何處監(jiān)測卒中患者取決于成員水平和心腦血管監(jiān)測能力普通卒中單元和重癥卒中單元轉入和轉出制度，規(guī)范了收至普通SU和重癥SU的標準。（詳見NICU收病人標準）,卒中單元,重癥,≠,ICU,2024/4/4,64,詢問病史、體檢，定位定性診斷常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血象、同型半胱氨酸、血生化、CT、頸椎動脈超聲、ECG、UCG、MRI、MRA等。根據情況選擇進行免疫相關檢查、特殊抗體、特殊感染、DSA、CTA、功能MR等。按腦血管病診療常規(guī)（BNC指南）進行治療評價指標NIHSS，BI，生活質量，FRENCHAY活動指數等。,卒中單元,的醫(yī)生工作模式,2024/4/4,65,康復治療是卒中單元最重要的內容之一；訓練患者達到最大程度的功能獨立；促進患者及家庭成員的心理適應力；促進患者重返家庭和社會，預防繼發(fā)殘疾，提高生活質量；預防卒中復發(fā)及其他血管性疾?。豢茖W的康復治療可以使卒中病人最大限度地提高生活質量,包括身體,認知,情感和交流,卒中單元,康復治療師的工作模式,2024/4/4,66,康復治療師15名PT師,OT師早期康復病情平穩(wěn)48小時后開始,缺血卒中和出血卒中無差異卒中病人康復師1012康復師部分從護士中選拔,接受正規(guī)培訓半年以上PT訓練3060分鐘/人/天，5天/周OT訓練2040分鐘/人/天，5天/周固定在康復室治療和分散在病房治療相結合,根據病人病情而定,卒中單元,康復治療師的工作模式,2024/4/4,67,患者必須病情穩(wěn)定，有明顯的功能殘疾以及具有學習能力。有能耐受康復訓練最基本的體力。,康復醫(yī)療的基本條件,康復醫(yī)療是主動的過程,從急性期開始，對有殘疾者制定全面計劃，提供康復服務，回到社區(qū)后仍應繼續(xù)進行給卒中患者提供各種機會，幫助其恢復病前生活卒中康復醫(yī)療的基礎是精心設計康復治療計劃，按照不同的患者，選擇不同的康復機構，給予相應的康復服務,2024/4/4,68,滿足病人的常規(guī)的治療需要強調良肢位擺放和正確的體位重點管理氣道,吞咽,營養(yǎng),排泄,皮膚參與康復訓練,成為醫(yī)生、治療師和病人之間的橋梁和紐帶參與健康教育,卒中單元,的護理工作模式,2024/4/4,69,常規(guī)護理、測生命體征、觀察吞咽情況，保持正確的體位，規(guī)律觀察氣道、營養(yǎng)狀態(tài)、大小便、皮膚狀況、下肢有無腫脹?；颊呷朐?4小時常規(guī)進行理療，每天3060分鐘。專業(yè)治療每天2040分鐘責任護士和負責健康教育的護士要進行定期的培訓和考核，不斷進行知識的更新,卒中單元,的護理工作模式,2024/4/4,70,在入院當日隨卒中小組成員查房時，對患者的語言狀況進行粗略評估24H內對有語言障礙的病人進行語言評定，并在卒中小組例會上匯報評定結果對可移動病人在語言室進行系統(tǒng)評價，移動困難患者在床旁進行評定對所有語言障礙患者進行語言訓練，并給與家屬和責任護士必要的指導所有評估結果實現數字化管理,卒中單元,語言訓練師工作模式,2024/4/4,71,在入院當日隨卒中小組成員查房時，對患者心理狀況進行粗略評估2日內進行心理量表評估，并在卒中小組例會上匯報對需要心理輔導和治療的患者進行心理支持治療對需要藥物治療的情感及精神癥狀在卒中小組會議上提出建議所有評估結果實現數字化管理,卒中單元,心理治療師工作模式,2024/4/4,72,病人及家屬的健康教育是卒中單元的重要特點包括病例討論、每周進行的培訓活動、每年進行16天的正式培訓核心內容是預防和治療卒中，包括基礎知識,護理知識,康復知識,二級預防強調知識信念行為的統(tǒng)一不同于衛(wèi)生宣傳健康教育以衛(wèi)生知識傳播為基礎,雙向互動,注重行為教育和干預,強調效果評價,卒中單元,健康教育模式,2024/4/4,73,幻燈片錄象帶廣播卒中單元病房定時播放科普讀物壁報出院手冊挑戰(zhàn)中風俱樂部健康教育光盤的有償無償的發(fā)放,卒中單元,健康教育的形式,2024/4/4,74,什么是卒中及其病因常見癥狀,何時就診卒中的危害，如何預防治療手段有哪些常用藥物的用法康復知識的普及和基本訓練手法等病人入院后1周內卒中單元工作人員應與病人家屬和看護者接觸,邀請參加健康教育活動或非正式的卒中小組會議,健康教育的具體內容,2024/4/4,75,第一階段病情穩(wěn)定后開始制定估計預后著手制定出院有關的護理和長期康復計劃以及短期目標,卒中單元,病人出院計劃的制定,,第二階段出院前1周制定進一步評價預后,卒中小組成員討論，并參考病人及家屬的意見家庭評價由康復師主要評價,為病人提供安全的基本適應生活的設施自我醫(yī)療能力的培訓給予病人及其家屬必要的訓練和健康教育對出院的協(xié)調安排責任落實到人,轉運安排社區(qū)工作了解患者所在社區(qū)的情況,修訂出院計劃細則,有條件者通過有關人員與社區(qū)醫(yī)療機構聯(lián)系,第三階段出院前24小時通知病人及家屬和所有卒中小組成員確認出院帶藥無誤且合理,參考藥劑師意見,并經電子化的合理用藥數據庫確認確認轉運程序及時間出院小結交給病人并做詳細解釋,使每個出院病人獲得出院后需要咨詢的聯(lián)系電話,2024/4/4,76,卒中小組成員在腦血管病?？崎T診進行定期隨訪,按照循證醫(yī)學指南對病人進行藥物治療,康復指導,二級預防,健康教育評價病人的危險因素,監(jiān)督病人服藥,鼓勵功能鍛煉,提高病人的依從性,卒中單元,病人出院隨訪模式,2024/4/4,77,患者基本情況每周病情記錄單血壓,血糖,血脂NIHSSBI病情變化病人聯(lián)系方式和聯(lián)系人,隨訪內容,2024/4/4,78,,,,,2024/4/4,79,第四部分,如何拓展,卒中單元,,2024/4/4,80,2000年出現這個概念把卒中單元中的患者管理延續(xù)到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療,形成卒中患者管理的社會系統(tǒng)工程創(chuàng)造一個完善的健康醫(yī)療服務制度和一種能使卒中病人得到最優(yōu)化恢復方式的醫(yī)護一條龍模式,卒中單元,延伸,2024/4/4,81,卒中單元的延伸,,院中處理核心需要加強鞏固院后處理延續(xù)需要落實細化院前處理拓展需要大力發(fā)展,數字化的卒中單元模式移動式卒中單元模式青年卒中單元回歸社會,心理支持,職業(yè)技能訓練是重點老年卒中單元回歸家庭,多科協(xié)作減少并發(fā)癥是重點,空間和時間上的延伸,內容和形式上的拓展,,2024/4/4,82,院中處理,設定多學科卒中小組設定小組負責人嚴格培訓的專業(yè)護士隊伍建立急診卒中評價區(qū)綠色通道制定適宜的卒中治療指南BNC指南快速準確的病人的篩選和評價評價治療的危險和益處快速診斷,檢查和后續(xù)的治療住院病人的康復程序病人和家屬的健康教育,卒中單元,核心,,2024/4/4,83,門診病人的康復服務繼續(xù)治療健康教育建立卒中預防/危險因素控制門診社區(qū)卒中病人服務體系日間醫(yī)院家庭病床,院后處理,卒中單元,延續(xù),,2024/4/4,84,公眾的健康教育尚需普及早期癥狀的識別和自救提高公眾預防卒中和認識卒中的意識目前美國不到5的卒中患者在癥狀發(fā)生3小時內得到早期治療,多數患者平均22H得到治療,僅26的公眾知道常見的卒中征兆建設專門的卒中院前急救系統(tǒng)和培訓專業(yè)EMS人員啟用卒中呼叫系統(tǒng),使卒中病人處于高度優(yōu)先的位置,確保卒中病人得到快速的評估和轉運,院前處理,卒中單元,拓展,,2024/4/4,85,實現了醫(yī)療行為的標準化、科學化管理是執(zhí)行標準化的腦血管病診斷和治療指南的要求卒中單元臨床路徑,卒中單元,數字化,模式,2024/4/4,86,覆蓋了所有卒中相關的醫(yī)療行為,DSU,,2024/4/4,87,,目前對急性卒中的藥物治療,唯一有效并得到批準的是RTPA的溶栓治療發(fā)達國家接受溶栓治療的病人＜5，我國多數患者就診時超過3H從病理生理的角度看,1H內治療,效果會更佳溶栓治療必須要在排除出血后才能進行,因此,CT是溶栓的主要的時間決定因素,時間就是大腦,,TIMEISBRAIN,2024/4/4,88,移動式卒中單元可以補充目前的固定式卒中單元載有常規(guī)急救設備和相關診斷器械的急救車,在急救現場,根據檢查結果和臨床，直接做出是否進行溶栓治療的決策大大縮短從發(fā)病到做出決策之間的時間,在最短的時間內挽救缺血半暗帶,減少病人痛苦和相關醫(yī)療費用,2024/4/4,89,移動式卒中單元提供全新的解決辦法做到送醫(yī)上門,改變病人登門求醫(yī)的傳統(tǒng)方式,節(jié)約送往醫(yī)院途中和院內耽擱的寶貴時間實現發(fā)病1H內溶栓的目標在農村和醫(yī)療條件差的地區(qū)更有意義,2024/4/4,90,所需設備袖珍CT掃描儀防護設備檢查平臺非金屬擔架小型血液分析實驗設備CT數據傳輸系統(tǒng)醫(yī)院放射科醫(yī)生診斷,,2024/4/4,91,卒中單元的建設極大地推動了科研和科室發(fā)展,申報相關課題10余項新獲與卒中單元相關經費近千萬元發(fā)表相關文章40篇帶來了機遇,鍛煉了隊伍,推動了科室的建設在預防和治療卒中領域中為專業(yè)人員提供培訓機會，舉辦大型培訓活動10余次，大型國際會議3次,自2000年以來,,2024/4/4,92,卒中單元建立和運作中的幾點體會,卒中單元運作啟動階段困難重重卒中單元運作初始階段無所適從卒中單元運作磨合階段事倍功半卒中單元運作適應階段分工合作卒中單元運作成熟階段和諧統(tǒng)一卒中單元運作升華階段慣性形成卒中單元運作收獲階段碩果累累,2024/4/4,93,卒中單元運作啟動階段困難重重,人人員的配備觀念的轉變病人的認可財投入花費物硬件配備消耗增加,2024/4/4,94,卒中單元運作初始階段無所適從,認識不充分目的不明確職責不清楚人員不到位分工不協(xié)調管理不統(tǒng)一,2024/4/4,95,卒中單元運作磨合階段事倍功半,主觀能動性差對新工作的適應性差工作流程不清楚工作效率低下工作慣性不能及時形成個專業(yè)之間配合脫節(jié)信息溝通不夠，不能及時形成信息流,2024/4/4,96,卒中單元運作適應階段分工合作,工作流程日漸清晰各自工作慣性初步形成缺乏有機的溝通，卒中小組會流于形式對病人信息利用欠充分管理層次不明確,2024/4/4,97,卒中單元運作成熟階段和諧統(tǒng)一,觀念堅定流程清晰職責明確合作順暢環(huán)境和諧環(huán)節(jié)消失管理統(tǒng)一,2024/4/4,98,卒中單元運作升華階段慣性形成,電子化管理程序應用資料庫形成相關程序的融合科室管理慣性形成,2024/

簡介：中國共產黨入黨積極分子培養(yǎng)考察登記表入黨積極分子培養(yǎng)考察登記表單位湖南交通職業(yè)技術學院湖南交通職業(yè)技術學院黨支部名稱黨支部名稱工程經濟學院黨總支工程經濟學院黨總支姓名名XXX中共湖南省委教育工作委員會中共湖南省委教育工作委員會年月日半年考察意見此半年期間，XX同志。。。。。。（表現及主要優(yōu)缺點）培養(yǎng)聯(lián)系人簽名或蓋章（第二培養(yǎng)人）年月日半年考察意見此半年期間，XX同志。。。。。。（表現及主要優(yōu)缺點）同意推薦其加入中國共產。培養(yǎng)聯(lián)系人簽名或蓋章（第一培養(yǎng)人）年月日培養(yǎng)考察情況半年考察意見此半年期間，XX同志。。。。。。（表現及主要優(yōu)缺點）同意推薦其加入中國共產黨。培養(yǎng)聯(lián)系人簽名或蓋章（第二培養(yǎng)人）年月日黨內外群眾反映本支部于2012年11月26日在工經樓B108會議室，就戴展同志的入黨問題，采取座談的方式征求了黨內外群眾的意見，參加座談會的同志共15人。大家認為，戴展同志表現各方面都比較優(yōu)秀。15人表示贊成，無人反對。支部名稱支部書記簽名或蓋章年月日