危重病人的液體管理ppt課件

1、危重病人的液體管理,周麗娟,什么是液體管理？,對(duì)靜脈輸入液體,總量,種類,速度,液體管理的目的,- 補(bǔ)充體液的丟失- 改善組織灌注和細(xì)胞供氧，維持器官功能- 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡- 維持體液的正常滲透壓- 供應(yīng)腦組織需要的能量,危重病人特點(diǎn),需要精細(xì)化、量化的液體管理,器官功能障礙,內(nèi)環(huán)境紊亂,代償能力下降,液體失衡,C,B,A,D,危重病人,容量評(píng)估、監(jiān)測(cè),輸液液體種類,體液分布及生理作用,主要內(nèi)容,1,2,3,

2、液體的分布及生理作用,體液容量男性：60%BW ( >60歲，50%BW )女性：55%BW ( >60歲，45.5%BW )新生兒：80%BW嬰幼兒：70%BW1-2歲：65%BW,電解質(zhì)含量及分布,決定液體分布的因素（一）,晶體滲透壓——小分子物質(zhì)構(gòu)成 - 正常體液滲透壓為290-310m0sm/l； - 細(xì)胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3-、P）不能自由透過(guò)細(xì)胞膜；

3、- 水分子、Glu、尿素可以自由通過(guò)； - 細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動(dòng)維持平衡； - 決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體的滲透壓。,決定液體分布的因素（二）,膠體滲透壓——大分子物質(zhì)（>10000道爾頓） - 晶體物質(zhì)可以自由通過(guò)血管內(nèi)皮間隙； - 膠體物質(zhì)不能通過(guò)血管內(nèi)皮間隙； - 血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）溶度高于血管外液（1.5m0sm/L vs 0.3m0sm/L）

4、； - 膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移。,決定液體分布的因素（三）,靜水壓 - 液體對(duì)周圍組織的壓力； - 心臟搏動(dòng)擠壓血液流動(dòng)，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）； - 靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移；血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用,體液的生理功能,1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生

5、命基本單元-細(xì)胞內(nèi)生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護(hù)作用：吸收能量,正常成人每日水的攝入和排出體溫升高1.0℃，從皮膚蒸發(fā)水分增加100ml/d,不同狀態(tài)下每日失水量（ml）,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),容量異常 - 失血——送氧能量下降 - 失液——攝入不足、丟失過(guò)量 - 失血漿——燒傷 - 水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙

6、 導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差、內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,分布異常： - 細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水 - 組織水腫或脫水 - 低血容量或容量負(fù)荷過(guò)重 - 第三間隙,性質(zhì)異常 - 代謝性酸中毒 - 電解質(zhì)紊亂 - 血液稀釋或濃縮,毛細(xì)血管滲透 - 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞 - 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織 - 血管內(nèi)膠體滲透壓下降

7、 - 血管內(nèi)液體隨同漏出 - 血漿容量減少 - 組織水腫形成,第三腔隙積液 - 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔 - 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液 - 第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失 - 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能,小結(jié),組織缺氧、炎癥,,,,,微循環(huán),灌注,容量,輸液體種類,全血新鮮凍干血漿人血白蛋白,明膠右旋糖酐羥乙基

8、淀粉,NS乳酸林格溶液其他電解質(zhì)溶液,晶體溶液,天然膠體,人造膠體,晶體液的特點(diǎn),擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液,補(bǔ)充電解質(zhì),增加腎小球過(guò)濾,價(jià)廉,時(shí)效短,等張晶體液平衡液 - 1880年Sydney Riner 首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，Alexis Hartman在Ringgner氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近。 - 電解質(zhì)濃度、酸堿性、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近 -

9、不引起免疫反應(yīng)。 - 能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn) - 維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡。 - 僅20%-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn),生理鹽水Na 150mmol/LCI 150mmol/L - 電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯酸性中毒。 - 輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡。 - 1/

10、4留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。血漿增容率25% 舉例：給患者輸入N5600ml，在血管內(nèi)只有125ml，即血容量增加125ml,,晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng),細(xì)胞內(nèi)液,輸入晶體液1L,組織間隙液,血管內(nèi)液,0.8L,0.2L,,,,,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛 肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿

11、 粉染的水腫液,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,正常組織 乳酸林格溶組,晶體液，容量補(bǔ)充的“無(wú)奈”選擇,晶體液，液體復(fù)蘇時(shí)的組織水化液體！,為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液 降低血漿膠體滲透

12、壓 輸注的晶體液會(huì)有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入組織間隙,血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定不能改善組織細(xì)胞氧輸送重要臟器灌注不良,組織水腫肺外水增加,如何避免輸液引起的組織水腫？,高滲氯化鈉,7.5%的高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇,它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管內(nèi)，恢復(fù)有效血容量高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高另外還有增加心肌收縮力，改善微循環(huán)等作用,高滲氯化鈉

13、,7.5%氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10%-25%，即能使循環(huán)復(fù)蘇。,細(xì)胞內(nèi)液,血管內(nèi)液,組織間隙液,只需輸入失血量的10%-25%,,,,,葡萄糖液快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后 - 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) - 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙 - 50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒(méi)有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為濃媒 葡萄糖液不能用于擴(kuò)容！,膠體液（分子量> 10000道爾頓）

14、優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加營(yíng)養(yǎng)性血流失組織水腫減少缺點(diǎn)：價(jià)高安全性？,常用膠體液組成成分,右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類： - 小分子（MV < 100000） - 低分子（MV 20000 - 40000） - 中分子（MV 60000- 80000） - 擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)： - 腎損傷 - 抑制凝血 -

15、 抑制血小板功能 - 抑制吞噬細(xì)胞功能 - 過(guò)敏,羥乙基淀粉（萬(wàn)汶）根據(jù)分子量大小分類： - 小分子（MW 300000） 代謝： - a-淀粉酶的作用：迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲 透活性，低于60000的小分子從腎臟排出，其有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)不良反應(yīng) - 過(guò)敏 - 腎損傷,明膠制劑(Gelatins)是一

16、種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點(diǎn)： - 對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響 - 其電解質(zhì)含量，PH值、膠體滲透壓與血漿相似 - 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高,人血白蛋白成分 - 人血類制品代謝： - 在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用： - 增加血漿容量 - 消除組織水腫 - 營(yíng)養(yǎng)缺點(diǎn)： - 過(guò)敏反應(yīng) - 價(jià)格高

17、 - 來(lái)源困難,小結(jié)平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限的高滲鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴流病人的液體補(bǔ)充。膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義。根據(jù)特定的目的選擇特定的液體。,四肢冰冷（血管收縮）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速呼吸頻率（低灌注時(shí)加快）代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化

18、 容量缺乏更為嚴(yán)重,,容量狀態(tài)評(píng)價(jià),靜態(tài)指標(biāo),動(dòng)態(tài)指標(biāo),脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,低容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓（嚴(yán)重者）高乳酸（嚴(yán)重者）肢端溫度降低,腎臟灌注減少濃縮尿BUN升高（與肌酐升高不成比例）持續(xù)性代謝性酸中毒,體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每每博輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,,,,,,,,評(píng)估內(nèi)容 - 容量——是否

19、存在容量不足或負(fù)荷過(guò)重； - 循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)； - 呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能； - 血液——血液氧輸送能力； - 組織灌注——有無(wú)灌注不足； - 器官功能——有無(wú)重要臟器功能障礙； - 原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估；,血壓、心率、休克指數(shù)、尿量、全身表現(xiàn)等然而，休克的本質(zhì)在于循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確反映器官的灌注和代謝狀況“休克深藏于組織中，不可能僅通

20、過(guò)聽(tīng)心音和測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克”,評(píng)估指標(biāo),傳統(tǒng),氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一 1、心排指數(shù)>4.5L/(min.m2) 2、氧供指數(shù)>600ml/(min.m2) 3、氧消耗指數(shù)>170ml/(min.m2),新增指標(biāo)-1,血乳酸組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反應(yīng)低灌注和休克的嚴(yán)重程度,新增指標(biāo)-2,指標(biāo) 小于等于2mmoll/L,堿缺失（BE）反映全身組織灌流和酸中毒情況

21、1、-15mmol/L ,則有生命危險(xiǎn)2、小于等于 -6mmol/L,ARDS、MOF明顯增加,新增指標(biāo)-3,胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況,新增指標(biāo)-4,正常值：pHi> 7.30,紅細(xì)胞壓積（Hct）反映紅細(xì)胞濃度，是評(píng)價(jià)休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標(biāo),新增指標(biāo)-5,參考值：Hct > 0.14,（一）失血性休克評(píng)估,(二)毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)估突發(fā)的一過(guò)性毛細(xì)血管通透性增加。

22、血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)性水腫特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足,CVP與BP的關(guān)系 常用的評(píng)估容量的方法,補(bǔ)液試驗(yàn)如何做 取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入 血壓升高，CVP不變

23、血容量不足怎么判斷結(jié)果 血壓不變，CVP升高 心功能不全,,,,復(fù)蘇有效的指標(biāo) 心率：100-120 bpm尿量： 兒童 = 1.0ml/kg/hr 成人 = 0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標(biāo),總結(jié),1、機(jī)體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對(duì)疾病和干預(yù)手段的充分了解2、所謂液體管理就是對(duì)輸液的總量、總類、速度的