危重病人的營養(yǎng)及代謝管理ppt課件

1、危重病人的營養(yǎng)及代謝管理,朝陽醫(yī)院 SICU 李文雄,前言,在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.,前言,創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降

2、，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時，病死率可近于１００％。,創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素）  細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素>合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素

3、甲狀腺素）  高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）  糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動員加速，游離 糖異生增強，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化

4、，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）

5、 營養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病程初期，危重病人的機體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。

6、而在此時胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。,,,前言,這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,前言,在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的

7、，反而會引起更多的代謝紊亂。,前言,在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的

8、營養(yǎng)需要補給能量。,營養(yǎng)支持在外科的臨床意義,人體的生長發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食；進(jìn)食后不能吸收；可進(jìn)一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。,營養(yǎng)支持在外科的臨床意義,上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。,營養(yǎng)支持在外科的臨床意義,良好的營養(yǎng)不僅是機體

9、維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。,臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價,,,營養(yǎng)不良的分類,營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)營養(yǎng)

10、不良,當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈

11、現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。,混合性營養(yǎng)不良,由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.,二、營養(yǎng)評價的方法,1. 體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起. 但如果

12、在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價如下: 實際體重/既往體重: >90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80%

13、 中度營養(yǎng)不良 <60% 重度營養(yǎng)不良,2、機體脂肪儲存的測定,測定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標(biāo)，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚， 連

14、測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,3、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定,機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。,1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定,MAC測量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。,(2)肌酐身高指數(shù)(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%

15、的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常人為1.09, 營養(yǎng)不良時為0.5.　　 實測24小時尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量 (標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表),,(3)血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dl。(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更

16、早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白為20天)地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定， 也可通過總鐵結(jié)合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。 正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時預(yù)后不良。,,4、氮平衡試驗,常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝

17、入不足造成。氮平衡= 24小時攝入氮-24小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25; 24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g。,5、機體細(xì)胞總體(Body Cell Mass，BCM),方法是用同位素稀釋法測定機體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān)，而機體總的可交換鈉(Nae)與細(xì)胞外液相關(guān)，Nae與K

18、e 的比值反映BCM在機體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如> 1.22為營養(yǎng)不良。,6、機體免疫狀態(tài)的測定:,(1)淋巴細(xì)胞計數(shù):正常2000/mm3，營養(yǎng)不良時減少。(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗: 常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮內(nèi)注射，觀察24小時，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng),營養(yǎng)不良的分級,,,輕微

19、 中等 嚴(yán)重,體重下降 （%）20% 血清白蛋白 >3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 <125總淋巴細(xì)胞 <1200 800-1200 <800,,,臨床營養(yǎng)支持方法,臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是

20、否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。,營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則,,1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營

21、養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用 腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。,完全胃腸外營養(yǎng) 　　　　　　　 TPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃腸外營養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(

22、Artificial Gut)，所謂的"靜脈高營養(yǎng)"一詞已不用。因強調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。,,二、TPN的適應(yīng)癥,凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為 TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下： 1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥:

23、 手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN, 如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病: 口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.,,二、TPN的適應(yīng)癥,6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生

24、兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎. 13、不能進(jìn)食同時伴有MOF的病人.,TPN的成份及需要量 TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水. 1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要， 基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計算。（注此公式僅用于計算健康人的基礎(chǔ)

25、能量消耗BEE）　　 ① Harris-Benedict公式: (W:體重 Kg; H:體高 cm; A:年齡 歲) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE單位: Kcal/day.),,TPN的成份及需要量,危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù): 1)體溫升高

26、(>37C, 每升高攝氏一度) 增加 12% 2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥 增加 10-30% 3)大范圍手術(shù)(新近) 增加 10-30% 4)骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30% 5)燒傷

27、 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%,TPN的成份及需要量,a.糖:脂供熱比率為1--2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同.b.脂肪供熱量占二分之一的TPN對肝臟功能有一定影響,應(yīng)避免長期使用.c.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應(yīng)熱比率最為合適. d.與LCT(長鏈脂肪乳13--22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6--12碳

28、),MCT 在血中 清除快,有更好的節(jié)氮效果,對肝臟功能影響小.,TPN的成份及需要量,足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能. 并且在計算TPN 治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi). TPN時提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達(dá)45--50%有重

29、要意義. 因可使肌肉蛋白分解減少. TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150--200卡熱，高代謝時，應(yīng)為1：100-150。,TPN的成份及需要量,近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.,PN中各種營養(yǎng)素的

30、作用,氨基酸 ? 合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素) ? 合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等〕單糖 提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑 ? 提供能量 9Kcal/g,PN中各種營養(yǎng)素的作用,? 提供必需脂肪酸 ? 脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水,TPN的成份及需要量,一個需要T

31、PN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：,TPN的成份及需要量,50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄

32、糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg,營養(yǎng)液的輸入方式,Y型管輸入方式,AA,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,脂肪乳,病人,簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低,營養(yǎng)液的輸入方式,三升袋的輸入:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液

33、 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,,葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋,,脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋,TPN混合液的配制,將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。,配制注意事項,1.配置后的溶液

34、,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時內(nèi)輸完. 2.如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì). 3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5.0,不應(yīng)加入其他藥物.,輸入途徑,1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,

35、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈,TPN治療中的并發(fā)癥,1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:

36、 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,TPN治療中的并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥,TPN治療中的并發(fā)癥,3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲

37、性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖),TPN治療中的并發(fā)癥,②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,

38、貧血,紅細(xì)胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.,TPN治療中的并發(fā)癥,③蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的

39、氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.,TPN治療中的并發(fā)癥,④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏,TPN治療中的并發(fā)癥,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，

40、造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.,TPN治療中的并發(fā)癥,5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、

41、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管

42、壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因,腸粘膜屏障功能障礙,,腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位,外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,,,,,,,,,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腸道屏障受損,長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道

43、黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.,,腸粘膜通透性,通透性試驗： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收,如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障,,,腸粘膜通透性增加,,傳統(tǒng)TPN會增加腸粘膜通透性！,,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定

44、 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿: ------------------每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常

45、規(guī) 凝血試驗 血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查:血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點: 1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于

46、TPN. 4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.,適應(yīng)證,1.需要低渣飲食的手術(shù) 2.胃腸道疾病 如: 短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 3.腸道外疾病 如: 腫瘤化療/放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂

47、 心血管疾病 4.TPN向口服營養(yǎng)的過度 5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全,EN的種類,要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng),喂養(yǎng)方式,一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注,并發(fā)癥,誤吸 腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細(xì)菌污染 溫度不適 水電解

48、質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂,危重病人支持模式的改變,腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。,危重病人支持模式的改變,危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療

49、作用大于TPN，因此認(rèn)為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。,營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換,TPN PN+EN EN 口服,,,,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道

50、血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙。營養(yǎng)過低會影響

51、傷口的愈合。,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。,營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kca

52、l/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.,免疫營養(yǎng),要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。 當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic response)；三是腸粘膜屏

53、障功能(mucosal barrier function)。免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,谷氨酰胺,谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源。提供Gln還可增強淋巴細(xì)胞功能, 增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進(jìn)而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入.。,肌肉谷氨酰胺水平下降：肌肌肉 肉 肌肉谷氨

54、酰胺水平下降：,應(yīng)激狀態(tài)下：,下降的程度和時間與應(yīng)激程度成正比,谷氨酰胺的下降持續(xù) 20－30天,骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3－4周,,,,,肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%,,谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷 氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的 補充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍,,谷氨酰胺支持免疫功能,谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來源 免疫細(xì)胞對谷氨酰

55、胺的利用大于葡萄糖 通過刺激T細(xì)胞釋放IL-2促進(jìn) T細(xì)胞的增殖 刺激巨噬細(xì)胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子 IL-1,,,谷氨酰胺是腸道最重要的能量來源分解代謝時腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加補充足夠的谷氨酰胺/力肽能維持腸道功能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)維持腸道正常的通透性,防治細(xì)菌移位對于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟的,,谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的 能量來源 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和 保持正常

56、免疫功能的前提 補充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能, 從而有利于改善病人的預(yù)后,谷氨酰胺對腫瘤細(xì)胞的作用,谷氨酰胺是腫瘤細(xì)胞生長的主要能量來源 進(jìn)展期腫瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽 (GSH)合成的減少 但補充谷氨酰胺/力肽不會刺激腫瘤的增長 而且能改善腫瘤的治療效果,防治機體急性和慢性的放射性損傷,保護(hù) 腸道完整性,避免毒素和細(xì)菌移位改善腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài),增強機體免疫力,因此,為腫瘤病人補充足夠的谷氨酰胺

57、/力肽是進(jìn)展期腫瘤所必需的。,,臨床作用小結(jié),通過給分解代謝病人補充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地,改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成 維持腸道的完整性 支持免疫功能 改善腫瘤治療效果,因此谷氨酰胺的補充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后,降低外科風(fēng)險 減少手術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)疾病康復(fù),,縮短住院時間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟價值,結(jié) 論,,,胃腸道損害的機理,,全身性因素局部因素,,絨毛損害粘膜屏障破壞粘

58、膜通透性增加,,細(xì)菌、毒素移位,,全身反應(yīng)高代謝、發(fā)熱蛋白分解加速瘦組織群減少,,如持續(xù)存在,多器官功能衰竭 M.S.O.F,Gln修復(fù),,生長激素,重組人生長激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。,精氨酸,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強化EN和PN的效果。,膳食纖維,根據(jù)膳