危重病人的容量評(píng)估及管理

1、危重病人的容量評(píng)估及管理,皖北煤電總醫(yī)院SICU王磊,,,,,危重病患者的容量缺乏,發(fā)熱500 ml/d/?C (37?C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時(shí)常被低估毛細(xì)血管滲漏綜合征重癥胰腺炎, 全身性感染,危重病患者的容量缺乏,絕對(duì)性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出,相對(duì)性低血容量靜脈容量增加,為何需要擴(kuò)容治療?,一名25歲體重70 kg肺炎患者, BP 100/50

2、 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢溫暖. 最適宜的血流動(dòng)力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250 ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250 ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注,為何需要擴(kuò)容治療?,原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?,目的增加前負(fù)荷提高心輸出量,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少

3、意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒,為何需要擴(kuò)容治療?,,,CVP (mmHg),CO (L/min),,,,對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化,,容量缺乏更為嚴(yán)重,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口

4、渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動(dòng)態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評(píng)價(jià),根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compa

5、red to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),因心功能衰竭致液體負(fù)荷過多引起肺部濕羅音速尿,因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療,,,對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估,臨床表現(xiàn)

6、中心靜脈壓(CVP),CVP與右心前負(fù)荷,,,RVEDV (ml),CVP (mmHg),,,,CVP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng),CVP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng),Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,有關(guān)CVP的說明,正常人坐位時(shí)CVP < 0 mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療,有關(guān)CVP的說明,在運(yùn)動(dòng)達(dá)最大限度時(shí), CVP 5 – 6 mmHg,

7、CO > 20 L/min此時(shí)CO和血容量均達(dá)最大值, 但CVP并未升高,,,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO (l/min),,-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP (mmHg),,,,,Notarius et al Am Heart J 1998,影響CVP的因素,血容量血管容量肺動(dòng)脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性,心功能曲線,心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間

8、的關(guān)系右房壓反映舒張末心肌纖維的長(zhǎng)度,,,Pra,,Q,靜脈回流曲線,靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關(guān)系右房壓反映靜脈回流驅(qū)動(dòng)壓力梯度的下游壓力靜脈回流的動(dòng)力是體循環(huán)充盈壓與中心靜脈壓的壓力差,,,,,Q,Pra,心功能曲線與靜脈回流曲線,心輸出量:5 L/min右房壓:0 mmHg體循環(huán)充盈壓:7 mmHg,正常的心功能曲線,右房壓起點(diǎn)為負(fù)值低于大氣壓曲線向右上方走行定性分析時(shí)曲線位置并不重要,,,

9、Pra,,Q,正常的靜脈回流曲線,靜脈回流曲線與橫坐標(biāo)的交點(diǎn)為體循環(huán)平均充盈壓(Pms)心輸出量為0橫坐標(biāo)截距為7 mmHg這一交點(diǎn)作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心順時(shí)針方向(靜脈回流阻力降低)逆時(shí)針方向(靜脈回流阻力升高),,,,,Pra,Q,7,,,心功能曲線與靜脈回流曲線,正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7 mmHg與心功能曲線的交點(diǎn)為右房壓0 mmHg, 心輸出量5 L/min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR),,

10、,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,,7,,,0,5,Pms,,心功能曲線與靜脈回流曲線,心功能曲線的影響因素,,,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,交感張力的改變應(yīng)用正性肌力藥,心肌梗塞其他心臟病變?nèi)缧募〔』蛐陌昴げ?,,靜脈回流曲線,,,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,,7,,,0,5,Pms,,,,血容量增加(輸血, 液體潴留)血管容量減少(兒茶酚胺增加, 骨骼肌張力增加, 按壓

11、腹部),血容量減少(失血, 脫水)血管容量增加,Pms ?,Pms ?,靜脈回流阻力的影響因素,,,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,,7,,,0,5,Pms,,血管擴(kuò)張血液稀釋(貧血)動(dòng)靜脈瘺,血管收縮血液粘滯度增加(真紅細(xì)胞增多癥),Rvr ?,Rvr ?,,,靜脈回流曲線與心功能曲線,,,,,,,Pra,Pra,,Q,Q,,,Pra,,Q,,,,,,靜脈回流曲線,心功能曲線,低中心靜脈壓,,,Pra,,Q,

12、,,,,,Pra,,Q,,,高心輸出量正常容量正?；亓鞴δ?正常心輸出量低容量低回流功能,,,,,,高中心靜脈壓,,,Pra,,Q,,,,,,Pra,,Q,,,,低心輸出量正?；亓鞴δ?正常心輸出量高容量高回流功能,CVP與右心前負(fù)荷,,,RVEDV (ml),CVP (mmHg),,,,,,,導(dǎo)致CVP降低的原因,心功能改善靜脈血管阻力增加平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少,根據(jù)CVP判斷容量狀

13、態(tài),低CVP低血容量血管擴(kuò)張補(bǔ)液,高CVP血管收縮肺動(dòng)脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補(bǔ)液?,,,對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估,臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗(yàn),為何需要快速補(bǔ)液,,,,,時(shí)間(hr),血管內(nèi)容量,容量負(fù)荷試驗(yàn),用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn),容量負(fù)荷試驗(yàn) – 液體選擇,基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重

14、程度血清白蛋白水平出血的危險(xiǎn)性,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 輸液速度,確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600 – 1000 ml/hrSSC指南晶體液500 – 1000 ml/30 min膠體液300 – 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet J

15、M, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 目標(biāo),取決于進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)的原因低血壓心動(dòng)過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 安全限度,快速輸液的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力

16、衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標(biāo)PAWPCVP,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 測(cè)定時(shí)間,間隔10 min持續(xù)監(jiān)測(cè)醫(yī)生 vs. 監(jiān)護(hù)儀鑒別某些波動(dòng)的指標(biāo)變化(房顫)及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),容量負(fù)荷試驗(yàn) – 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測(cè)定CVP?CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?CVP 2 – 5 mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估?CVP ? 5 mmHg停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測(cè)定PAWP?PAWP ? 3

17、mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?PAWP 3 – 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估?PAWP ? 7 mmHg停止快速補(bǔ)液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 判斷標(biāo)準(zhǔn),Weil MH, He

18、nning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,,,0,10,7,3,CVP2 – 5 rule,PAWP3 – 7 rule,CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng),,血管內(nèi)容量,CVP (mmHg),,,,,,,,< 2 mmHg,> 5 mmHg,容量負(fù)

19、荷試驗(yàn) – 停止快速輸液,容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降…,CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng),,,,,,,,,,,,,10,CVP (mmHg),時(shí)間(hr),容量不足,容量足夠,容量過多,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 實(shí)例1,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 實(shí)例2,若沒有中心靜脈壓…,觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn),若能夠測(cè)定心輸出量…,應(yīng)當(dāng)以心輸出量的變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅監(jiān)測(cè)

20、血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓,容量負(fù)荷試驗(yàn),目標(biāo)平均動(dòng)脈壓心率心輸出量,安全限度充盈壓,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 優(yōu)點(diǎn),定量的客觀指標(biāo)替代了主觀判斷Let’s see what happens and call me if you are in doubt容量缺乏得到更快糾正減少容量負(fù)荷過多的危險(xiǎn),容量負(fù)荷試驗(yàn),如果容量負(fù)荷試驗(yàn)證明存在低血容量增加維持輸液的速度!!!,危重病液體治療的常見錯(cuò)誤,CVP