危重病人評估與早期識別

1、LOREM IPSUM DOLOR,重癥患者的評價和早期識別,疾病按輕重程度的分類,普通疾病 診治模式--要求按一定的順序來進行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時間，可能是幾天、幾周甚至幾個月。危重疾病 因病情急危，必需在盡可能短的時間內(nèi)對病情的危重程度作出判斷和評估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行。因此重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)

2、是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭取時間。潛在危重病＂就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。,年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測,挑

3、戰(zhàn),（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從政治和全局的角度認(rèn)識危重病,怎樣判斷和認(rèn)識危重疾?。?（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥,1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）

4、 ---即生命八征,1.一般外觀,一般情況發(fā)育營養(yǎng)體位其他,2.生命體征,體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）,體溫,體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因

5、（如中暑）,心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。,脈搏,,呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和

6、呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。呼吸頻率：正常成人10-18bpm,呼吸,血壓 動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病

7、人最重要的體征之一，危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。,血壓,正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼

8、反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,神志（C）,,瞳孔（A） 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 尿量（U） 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能

9、衰竭。,,皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,從輔助檢查（監(jiān)測）量化危重癥的程度,脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析乳酸監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機制等）,動脈血氣監(jiān)測,動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的

10、重要指標(biāo)，通過血氣分析可以：,判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機治療的指征,為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù),確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型,乳酸監(jiān)測,乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著

11、多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%~90%。因此，對乳酸增高發(fā)病機制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測項目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價值凸現(xiàn) 。,危重癥的評分系統(tǒng),重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評價疾病嚴(yán)重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的

12、有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如改良早期危險評分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評分 、 APACHE II、TISS；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等，,改良早期危險評分（Modified Early Warning Score）,,即死的指征,致命性指征,氧分壓

13、~氧飽合度關(guān)系PaO2正常值:100-0.33×年齡±5低氧血癥,氧飽合度監(jiān)測,總結(jié),正確、及時識別和評價重癥病人和“潛在危重病病人”，及時化解危機，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費，同時也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護措施。它可以明顯減少臨床醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治，也可以最大限度的減少醫(yī)療糾紛。這不單單需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，更需要有一套科學(xué)的理論來指導(dǎo)。目前國內(nèi)外尚沒有十分成熟的重癥病人早期病情嚴(yán)重