危重病人的早期發(fā)現(xiàn)與處理

1、,危重病人的識別,危重病人的早期發(fā)現(xiàn)與處理,重癥醫(yī)學(xué)科 龔長志,為什么要學(xué)急救處理,學(xué)好急救，有備無患急救需求就在身邊抓住救命黃金時間 先定一個小目標(biāo)，學(xué)好心肺復(fù)蘇,什么樣的病人算是危重病人？,存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人看似穩(wěn)定，隨時可能轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ?，易猝死，識別困難，診斷不清的病人，“潛在”的危重病人 。,危重病人臨床表現(xiàn),生命體征不穩(wěn)定 血壓、心率、呼吸、血氧、體溫胸痛、胸悶 、 煩躁不安意識障礙 昏迷、嗜睡

2、持續(xù)劇烈腹痛疼痛伴出汗頭痛伴嘔吐檢驗檢查危急值,各系統(tǒng)危重病,循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 風(fēng)濕免疫消化系統(tǒng) 代謝性疾病泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 損傷、中毒,循環(huán)系統(tǒng)急危重癥,主要包括：急性冠脈綜合癥急性心包填塞高血壓危象嚴(yán)重心律失常主動脈夾層,,,,,,,,,CK- MB或肌鈣蛋白升高－STEMI,肌鈣蛋白升高－NS

3、TEMI或者不升高－UA,急性冠脈綜合癥,急性冠脈綜合癥治療,吸氧、臥床休息、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動態(tài)監(jiān)測ECG、心肌酶阿司匹林、氯吡格雷（藥嘔吐出要補服）阿樂硝酸脂類藥物應(yīng)用（低血壓、下壁伴右室梗死禁用 ）溶栓 ST抬高心梗 3-6小時內(nèi)內(nèi)盡快進行急診PCI 24小時內(nèi)盡快進行抗凝,急性心包填塞,急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進而導(dǎo)致心搏驟停。Back三聯(lián)征：靜脈壓升高、動脈壓

4、下降、心音遙遠(yuǎn)。臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸急促，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、甚至意識喪失，可有紫紺，頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心尖搏動減弱或消失，心音遠(yuǎn)弱。可有奇脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣時變強） 多有胸部外傷史心臟彩超、心包穿刺術(shù)置管引流,高血壓危象,高血壓急癥：血壓急劇升高（通常血壓>180/120 mm Hg）伴靶器官損害，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗塞、心肌梗塞

5、、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭、肺水腫、主動脈夾層等?；颊呤湛s壓>220mmHg和（或）舒張壓>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥高血壓亞急癥：血壓急劇升高不伴靶器官損害,高血壓急癥的治療,持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬?需快速降壓的疾病：急性左心衰 硝酸甘油或硝普鈉 使血壓1h內(nèi)降至正常水平主動脈夾層 β受體阻滯劑 硝普鈉 地爾硫卓 半小時內(nèi)使收縮壓降至90-110mmHg自發(fā)性蛛網(wǎng)

6、膜下腔出血 CCB、 β受體阻滯劑收縮壓130-160mmHg腦出血,急性左心衰表現(xiàn),突發(fā)胸悶、呼吸困難血壓高、重者休克咳粉紅色泡沫痰、血水樣痰滿肺哮鳴音或濕啰音奔馬律、 心動過速端坐、煩燥、大汗ECG心肌缺血表現(xiàn)BNP升高,急性左心衰治療,減輕前后負(fù)荷，改善氧合硝酸甘油或硝普鈉 監(jiān)測血壓、血氧速尿西地蘭嗎啡（哮喘、慢阻肺禁）無創(chuàng)機械通氣 CPAP,三度房室傳導(dǎo)阻滯,竇性停搏,室性早搏的RonT,多源

7、性室性早搏,室性心動過速,單形性和多形性室性心動過速,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,心室撲動,心室顫動,心電-機械分離,嚴(yán)重心律失常,緩慢性心律失常：異丙腎上腺素、阿托品、起搏器快速性心律失常：胺碘酮、西地蘭、心律平、利多卡因、電復(fù)律血流動力學(xué)改變性心律失常：室顫、無脈室速、電機械分離、心室停搏→心肺復(fù)蘇、電除顫、腎上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氫鈉、糾正電解質(zhì)紊亂,主動脈夾層,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型De

8、Bakey,主動脈夾層臨床表現(xiàn),特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 96%突發(fā)劇烈疼痛 胸骨區(qū)向肩胛部及后背部擴展 持續(xù)時間長 前胸升、頸咽下頜弓、肩胛降、后背腹下肢腹暈厥16%休克器官累及癥狀（冠脈、心包、腎、腦、上下肢）血壓高（也可正常或低）、雙上肢收縮壓差大于20mmHg,主動脈夾層治療,未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)死亡約25%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%兩周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、

9、吸氧、監(jiān)護、絕對臥床休息收縮壓90-110mmHg β受體阻滯劑 硝普鈉 地爾硫卓心率不超過75bpm手術(shù)、介入,,呼吸系統(tǒng)危重病,呼吸衰竭、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥支氣管哮喘 氣胸 連枷胸大咯血重癥肺炎窒息肺栓塞,呼吸衰竭,呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大

10、氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。,呼吸衰竭,①Ⅰ型呼吸衰竭  缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭  缺O(jiān)2 伴

11、CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時加氧療來糾正。按病程分類  按病程又可分為急性和慢性。,呼吸衰竭表現(xiàn),呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時，還可有消化道出血?？捎锌诖胶图状舶l(fā)紺、意識障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。,,1.首先積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素。2.保持呼吸道通暢和有效通氣量，解

12、除支氣管痙攣和祛痰藥物，如沙丁胺醇 、鹽酸氨溴索 、腎上腺皮質(zhì)激素。3.糾正低氧血癥，按需吸氧，必要時人工呼吸、機械通氣。4.糾正酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。,呼吸衰竭治療,正確的氧療方法,不同吸氧裝置的比較,重癥哮喘,表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難、大汗淋漓、滿肺哮鳴音、沉默胸、閉鎖肺、甚至昏迷治療：1、氨茶堿 0.25g緩慢iv2、激素 甲強龍40mg或地塞米松10mg 3、β受體激動劑4、抗膽堿藥5、昏

13、迷患者氣管插管機械通氣,氣胸,開放性氣胸→閉合張力性氣胸表現(xiàn)：呼吸困難、患側(cè)肋間飽滿、叩診呈鼓音、呼吸音低或消失、氣管向健側(cè)移位、心音消失、 B超示胸膜滑動征消失、看不見心臟、M超平流層征診斷：胸片、B超、診斷性穿刺（不提倡）張力性氣胸治療：第二肋間鎖骨中線外側(cè)穿刺排氣，隨后行胸腔閉式引流。皮下氣腫 縱膈氣腫 處理：穿刺留針持續(xù)放氣,如何進行快速診斷 胸片？ CT？ B超？,連枷胸,主要見于多

14、發(fā)多處肋骨骨折、胸鎖關(guān)節(jié)脫位病人多伴有肺挫傷 表現(xiàn)為反常呼吸、呼吸窘迫、病人極度恐懼、呼吸急促、血氧飽和度下降、極度心動過速治療：胸廓穩(wěn)定（外固定 內(nèi)固定）、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、心理治療（緩慢呼吸增加潮氣量）、吸痰、祛痰、限液限速限鈉、氣管切開、霧化 、激素、預(yù)防感染、 纖支鏡檢查吸痰必要時氣管插管、機械通氣血氣胸有必要時胸腔閉式引流,大咯血,病因：支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等重點：氣道保護防窒息、必要時氣管插管藥物治療：止血藥

15、 血凝酶、垂體后葉素（高血壓、冠心病慎用）、酚妥拉明、普魯卡因鏡下止血介入栓塞頭低患側(cè)臥位休克輸血治療,重癥肺炎,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、肺部可聞及濕啰音，亦有無痰無發(fā)熱無啰音者。注意：氧合指數(shù)、血壓、血小板、血糖抗感染 廣覆蓋 降階梯治療激素、氧療、祛痰、痰涂片、培養(yǎng)、藥敏、機械通氣傳染性？,,窒息海姆立克自救,獨自一人發(fā)生窒息自救：無人的情況下，成人稍稍彎下腰去，靠在一固定的水平物體上(如桌子邊

16、緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復(fù)之，直至異物排出。,海姆立克急救法,利用沖擊腹部--膈肌下軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流。,用于無意識的病人,搶救者面對病人騎跨，病人的兩大腿外側(cè)，一手掌根放在肚臍上兩橫指處，一手放在定位手的手背上，兩手掌根重疊，用你的身體重量，兩手用力向內(nèi)、向上快速沖擊壓迫病人的腹部。,氣管插管、導(dǎo)管堵塞,表現(xiàn)：呼吸急促、心率增快、血

17、壓升高、病人煩躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或無法插入等。多由血性痰痂堵塞、導(dǎo)管打折所致。處理：1、立即檢查整個人工氣道通路，吸痰管插入人工氣道吸痰等措施證實人工氣道阻塞 2、如患者一般情況尚可，立即抽出氣囊內(nèi)氣體，0.45%NS或1.5%碳酸氫鈉氣道滴入并膨肺吸痰，盡快吸出阻塞痰痂 3、以上措施無法解除阻塞，可試用氣管插管導(dǎo)絲插入氣管導(dǎo)管內(nèi)捅開痰痂，暫時解除阻塞 4、若患者情況危急，立即松氣囊并拔出氣管插管或氣管切開導(dǎo)管，開放

18、氣道，球囊輔助呼吸，盡早重新插管。5、有喉頭水腫或一周內(nèi)氣管切開患者，勿隨意拔管。,肺栓塞,肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是四高： 高發(fā)病率 3%-15% 高誤、漏診率，70% ～ 90% 高死亡率，20% ～ 30% 高致殘率誤診原因認(rèn)識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診過分強調(diào)、標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)—診斷過多,栓子的來源和性質(zhì),(1)深靜脈血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶(4

19、)腫瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢長骨、骨盆骨折所致多見 (6)羊水栓 (7)空氣栓,肺栓塞臨床表現(xiàn),1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，也是急性肺栓塞最常見的癥狀，約90%者有之。尤以活動后明顯?？砂樽辖C。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛 可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)7.室上性心動過速、充血

20、性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。8.煩躁不安、驚恐 發(fā)生率55%，原因不明了。9.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%10、猝死,肺部體征,呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音、 哮鳴音胸膜炎 、胸水的體征肺野血管雜音肺實變 肺不張征,心血管體征,心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征 、肝大、下肢水腫

21、 3、深靜脈血栓的相應(yīng)體征,肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn),（1）發(fā)熱（2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） （3）急性腹痛（4）肺梗塞后綜合征 5.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,心電圖檢查,急性右心室擴張和肺動脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I導(dǎo)聯(lián) S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) Q 波顯著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠狀動脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST 段抬高或壓低的

22、異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。,I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo),ECG 示SIQIIITIII RBBB,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,D-二聚體(D-dimer,D-D) 檢測,D-D 檢測作為PE 的首選篩選試驗。D-二聚體陰性可基本排除肺栓塞不能僅依靠D-二聚體陽性診斷為肺栓塞,動脈血氣分析,低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150

23、-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg 肺血管床堵塞15～20% PaO2可50% PaO2 <50mmHg,心臟彩超,右室壁局部運動幅度降低, 右心室和(或)右心房擴大, 室間隔左移和運動異常, 近端肺動脈擴張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明右心室負(fù)荷過重, 不能作為PE 的確定診斷指標(biāo), 只有在肺動脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。確診：肺動脈CTA、DSA,肺栓塞治療,抗凝

24、 肝素（監(jiān)測APTT、血小板，肝素相關(guān)性血小板減少癥） 低分子肝素（腎功能不全慎用）溶栓介入華法林患肢制動,神經(jīng)系統(tǒng)危重,腦外傷腦血管意外 顱內(nèi)感染重癥肌無力危象癲癇持續(xù)狀態(tài),腦外傷,重點：氣道保護，防誤吸窒息防、舌后墜監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化雙側(cè)瞳孔不等大→腦疝→準(zhǔn)備開顱手術(shù) 甘露醇250ml+速尿40mg 雙側(cè)瞳孔散大救活希望渺茫血壓控制 防癲癇、防腦血管痙攣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止血劑、抽血查血型、輸

25、血前檢查、血常規(guī)、凝血功能等抬高床頭、保護頸椎、注意胸、腹、骨盆情況腦脊液漏不要堵慎用甘露醇,腦血管意外,腦出血:有高血壓病史，基底節(jié)區(qū)出血多見治療控制止血劑收縮壓130mmHg左右腦血栓形成：動脈粥樣硬化，3小時內(nèi)溶栓腦栓塞：有房顫、風(fēng)心病史，突發(fā)、癥狀進行性加重自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征陽性、CT檢查可陰性，顱高壓禁腰穿檢查，治療：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、防腦血管痙攣腦梗塞、控制收縮壓120mmHg左右，病情

26、穩(wěn)定后盡早行腦血管CTA或DSA檢查，如確定為腦動脈瘤破裂，行介入彈簧圈填塞或動脈瘤夾閉手術(shù)治療。動脈瘤再次破裂血壓急劇升高，昏迷，死亡率極高。昏迷：氣道保護、防誤吸窒息、觀察瞳孔變化,顱內(nèi)感染,主要有化膿性腦膜炎、病毒性腦、結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎表現(xiàn)有腦膜刺激征、頭痛、意識障礙等及時行腰穿腦脊液檢查 常規(guī)、生化、ADA、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏透血腦屏障藥物 脫水降顱壓觀察神志瞳孔變化，防止腦疝發(fā)生,重癥肌無力,治療：呼吸保護 人工

27、呼吸 氣管插管 氣管切開 機械通氣 抗膽堿脂酶藥物 激素 免疫抑制劑 免疫球蛋白 血漿置換 胸腺切除肌無力危象 抗膽堿酯酶藥量不足引起、騰喜龍試驗可證實膽堿能危象 抗膽堿酯酶藥過量所致、騰喜龍無效或加重反拗危象 抗膽堿酯酶藥不敏感所致、騰喜龍試驗無反應(yīng),癲癇持續(xù)狀態(tài),現(xiàn)在很多學(xué)者傾向認(rèn)為，全面型驚厥發(fā)作持續(xù)5min就應(yīng)考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)。任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識狀態(tài)恢復(fù)不完全。表現(xiàn)為突

28、發(fā)全身抽搐、意識喪失、眼球上竄等重點：保護氣道、維持血氧、控制抽搐、降溫,癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療苯二氮卓類（地西泮/氯硝西泮/勞拉西泮/咪噠唑侖)+苯妥英鈉/苯巴比妥+丙戊酸鈉必要時氣管插管氣道保護+丙泊酚+機械通氣,癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,地西泮（diazepam，安定）常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，必要時15~30min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點：抑制呼吸，對已用過苯

29、巴比妥的病人更應(yīng)慎重。氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定)抗癇效果較地西泮強5~10倍，維持時間可達(dá)2~6h。每次0.03~0.06mg/kg，個別可達(dá)每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效?？删S持12~48h?？拱B譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。,咪噠唑侖（咪唑安定，力月西） 劑量：0.15mg

30、-0.2mg/kg 靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點滴。由于BZDs類作時間短，須同時聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止SE，尤其是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。苯妥英鈉 靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min） ，該藥注射不能太快，否則會引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只

31、能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。苯巴比妥（魯米那）靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負(fù)荷量后10~20min起效，維持時間可達(dá)6~12h。丙戊酸鈉（德巴金）首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點，無呼吸抑制及降壓的副作用。,癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,消化系統(tǒng)危重癥,消化道穿孔腹膜炎化膿性膽管

32、炎急性胰腺炎,1、禁食2、胃腸減壓3、抑酸4、抑酶5、手術(shù)準(zhǔn)備,中毒,口服中毒盡早洗胃、防窒息、留置胃管沖洗、引流解毒劑使用、血液灌流注意病人生命體征 T P R BP SPO2 瞳孔 神志 尿量 皮膚百草枯死亡率近100%,其它危重病,內(nèi)分泌危象水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常高熱、驚厥、低體溫過敏性休克,過敏性休克急救,停用過敏藥物 保留靜脈通道 吸氧皮下注射腎上腺素0.5-1mg 無效3-5分鐘

33、后重復(fù)激素 地塞米松5-10mg 或氫化可的松200-300mg鈣劑 鏈霉素過敏首選補液、升壓藥心搏驟?！姆螐?fù)蘇，喉頭水腫→氣管切開、插管、輔助呼吸抗組胺藥茶堿,外科危重病,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、骨盆骨折、橫突骨折、肋骨骨折、創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞 2.嚴(yán)重顱腦外傷、胸腹損傷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。 5. 腹腔間隔室綜合征（腹腔內(nèi)壓＞25mmHg出現(xiàn)新的或

34、進展性臟器功能衰竭 的患者可實施 開腹減壓術(shù)） 6、婦產(chǎn)科急危重癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、骨折處理,心電監(jiān)護 血壓、心率、血氧、呼吸等抽血急查血型、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，積極備血 10U+2000ml+1人份限制性液體復(fù)蘇適當(dāng)制動 脊柱骨折搬運原發(fā)病處理 介入動態(tài)B超監(jiān)測注意死亡三角 低體溫、凝血病、酸中毒防血栓,髂骨翼骨折,危重病人如何識別,1、癥狀識別2、體征識別3、臨床危急值,癥狀識別,胸痛、胸悶

35、 、呼吸困難、 煩躁不安意識障礙 昏迷、嗜睡持續(xù)劇烈腹痛疼痛伴出汗頭痛伴嘔吐,急危重癥快速識別—生命“九征”,通過對生命“九征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、SpO2 C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 中度發(fā)熱38.1-39 ℃

36、 、高熱39.1-41 ℃ 、超高熱41 ℃以上 低于36 ℃稱體溫過低，低于 35℃稱為體溫不升,2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音?？沙醪脚袛嘌獕?。 水沖脈、交替脈、奇脈、無脈。,體征識別,3、呼吸（R）：,正常 12~ 20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺。 潮式呼吸（陳-施）、間斷呼吸（畢奧）：中樞性呼吸衰竭深度呼吸（庫斯莫呼吸

37、）：代謝性酸中毒浮淺呼吸、嘆息樣呼吸：淺表不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死患者蟬鳴樣呼吸：見于喉頭水腫、痙攣、或喉頭有異物鼾聲呼吸：見于昏迷病人吸氣性呼吸困難：出現(xiàn)三凹征。見于喉頭水腫、喉頭異物的病人、上呼吸道梗阻時 。 呼氣性呼吸困難：呼氣時間延長。多見于哮喘患者。 混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸快而表淺。多見于肺部感染。,4、血壓（BP）： 多數(shù)人收縮壓 ＞100 mmHg

38、 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，或血壓下降達(dá)30%即應(yīng)考慮休克的可能性；右臂比左臂高5-10mmHg，雙上肢血壓差別>20mmHg有意義，下肢血壓較上肢高20-40mmHg,體征識別,血壓,休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓 指數(shù)為0.5多提示無休克； >1.0~1.5提示有休克>2.0為嚴(yán)重休克橈動脈搏動可觸及血壓大約有80mmHg頸動脈搏

39、動可觸及血壓大約有60mmHg股動脈搏動可觸及血壓大約有40mmHg抽搐、危重病人血壓不可靠，需手動測量血壓測不出=馬上會心搏驟停大動脈搏動消失要視同心搏驟停處理,5、血氧飽和度,SpO2 90%≈PaO2 60mmHg 呼吸衰竭SpO2 85% 要做好插管準(zhǔn)備SpO2 80% ≈ 50mmHgSpO2 70% ≈ 40mmHg 1

40、小時內(nèi)可能心搏驟停SpO2 50% 數(shù)分鐘內(nèi)心搏驟停SpO2 32% ≈ 20mmHg 馬上會心搏驟停,,體征識別,6、神志（C）： 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷

41、（深淺反射消失）三種程度,格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（ Glasgow coma scale,GCS）,體征識別,7、瞳孔（A）： 正常直徑 3~4毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。8、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎

42、功能衰竭。,體征識別,9、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。 皮膚出現(xiàn)花斑提示低血壓休克，組織灌注不足。,休克花斑,,心電監(jiān)護能看什么？,心率 脈搏 變化？ 治療的反應(yīng)？心律 心律失常？ 需處理？心電圖 心肌缺血？電壓、P、T、ST血

43、壓 可靠嗎？ 平均動脈壓？,心電監(jiān)護能看什么？,血氧飽和度 準(zhǔn)確嗎？血氧飽和度波形 有切跡嗎？呼吸 頻率要插管嗎？呼吸波形 抽搐？ 管路積水？ 痰堵？,,危重病人處理原則,保障呼吸、血氧→暢通氣道、吸氧、人工呼吸、插管維持循環(huán)、血壓→胸外按壓、升壓藥、強心、補液建立靜脈通道 →至少兩個靜脈通道、CVC持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測→持續(xù)監(jiān)護、動態(tài)復(fù)

44、查、手動測壓第一時間報告原發(fā)病處理 手術(shù)？介入？轉(zhuǎn)院？,安全轉(zhuǎn)運危重病人,遵照《中國危重病人轉(zhuǎn)運指南》維持生命體征穩(wěn)定 收縮壓＞90 血氧＞90%病人體位 暢通氣道，防窒息吸氧 鼻氧管＜5L/min、面罩＞ 5L/min心電監(jiān)護 第一時間發(fā)現(xiàn)心搏驟停、發(fā)現(xiàn)低氧必要時簽字,,,,,,,上報制度,T＞39℃普通面罩吸氧SPO2＜90%、血氧變化大抽搐SBP＞200mmHg、SB

45、P＜90mmHg、變化HR＞160、HR＜50、HR變化＞50意識改變過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、不良反應(yīng)并發(fā)癥、差錯危急值管道滑脫、引流異常,其他危急報告,停電低氧壓低氣壓設(shè)備故障急救藥品儲備不夠（升降壓藥、解毒劑）,搶救記錄,07:00患者突然出現(xiàn)意識喪失、呼吸停止、頸動脈搏動消失，立即予以胸外心臟按壓、呼吸氣囊輔助呼吸、腎上腺素1mg靜脈注射、多巴胺靜脈滴注等搶救，07:03再次予以腎上腺素1mg靜脈注射，07:05予

46、以氣管插管接呼吸機輔助通氣，患者仍無自主心率，持續(xù)胸外心臟按壓、間斷腎上腺素靜脈注射等搶救，07:30患者仍無自主心率，無自主呼吸，心音消失，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大到邊，對光反射消失，心電圖呈一條直線，宣告臨床死亡。參與搶救人員：XXX副主任醫(yī)師、XXX主管護師,搶救記錄,07:00患者出現(xiàn)呼吸減慢，血氧飽和度下降，血壓下降，立即予以呼吸氣囊輔助通氣，多巴胺靜脈滴注升壓治療，07:05予以氣管插管呼吸機輔助通氣，07:10患者出

47、現(xiàn)心率下降，繼而停止，立即予以胸外心臟按壓、腎上腺素1mg靜脈注射、多巴胺靜脈滴注等搶救，07:13再次予以腎上腺素1mg靜脈注射，07:15患者仍無自主心率，持續(xù)胸外心臟按壓、間斷腎上腺素靜脈注射等搶救，07:40患者仍無自主心率，無自主呼吸，心音消失，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大到邊，對光反射消失，心電圖呈一條直線，宣告臨床死亡。參與搶救人員：XXX副主任醫(yī)師、XXX主管護師,宣告死亡,通知家屬，病情危重（病情出現(xiàn)變化），隨時 有

48、生命危險，趕緊趕到醫(yī)院；再次通知家屬，病情很重，可能難以救活；心跳呼吸已經(jīng)停止，我們正在心臟按壓、人工呼吸；已經(jīng)按壓了30分鐘，瞳孔已經(jīng)散大，仍沒有呼吸心跳，心跳恢復(fù)可能性極小；再堅持搶救10分鐘，再不能恢復(fù)心跳就要放棄繼續(xù)按壓；要停止無謂的搶救措施，減少痛苦，讓他安靜的走；心電圖呈一條直線，宣告臨床死亡時間。,小結(jié),發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)、一葉知秋 沒有突然的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化全面考慮，最壞打算，勿心存僥幸當(dāng)機立