危重病人發(fā)現(xiàn)與處理

1、,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,危重病人的預(yù)警,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科游丹,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,內(nèi)容提要,一、概述二、病情危重的征象三、早期預(yù)警評(píng)分四、應(yīng)急對(duì)策,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－

2、88070106 88070103,一、概述,危重病人的概念：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,一、概述,及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病的重要性： 從病人角度 時(shí)間就是生命，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，

3、 給予病人第二次生命。從醫(yī)護(hù)人員角度 消除醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)，專業(yè)成就感。從醫(yī)院角度 提高醫(yī)院的信譽(yù)。,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,一、概述,“海恩法則”一起重大安全事故 背后有29個(gè)事故征兆每個(gè)征兆背后有300個(gè) 事故苗頭每個(gè)苗頭背后有1000個(gè) 事故隱患,厚德

4、誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,,病情危重的征象,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,二、病情危重的征象 --“ABCDE”法,氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disabi

5、lity）全身檢查（Exposure）,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,,,氧是生命之源,氣道是氧氣進(jìn)入門戶,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,（一）氣道評(píng)估(Airway assessment),二、病情危重的征象,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,氣道梗阻的體征,

6、打鼾. 喘鳴.吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）,輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺三凹征,最危急的是急性會(huì)厭炎,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,二、病情危重的征象,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,（二）呼吸評(píng)估(Breathing assessment),呼吸運(yùn)動(dòng) 吸呼比呼吸節(jié)律 均勻平穩(wěn)呼吸頻率 16-20次/分SpO2 90%-1

7、00%,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,二、病情危重的征象,,自然呼吸,,,,氣道壓力,呼氣期,吸氣期,0,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,二、病情危重的征象,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,（三）循環(huán)評(píng)估（Circulation assessment）,1、血壓2、心率3.體溫4、毛細(xì)血管再充盈5、尿量,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,二、病情危重的征象,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,袖套,肱動(dòng)脈,SBP,DBP,正常范圍：收縮壓 9

8、0-140mmHg 舒張壓 60-90mmHg低血壓：收縮壓?90mmHg或血壓降幅 超過(guò)40mmHg,（三）循環(huán)--血壓,厚

9、德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,二、病情危重的征象,,低血壓時(shí)，袖套式無(wú)創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,（三）循環(huán)--血壓變化,突然下降：大出血、休克、穿刺迷走神經(jīng)反射、過(guò)敏等。突然升高：腦疝、情緒激動(dòng)等,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,二、病情危重的征象,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,二、病情危重的征象,（三）循環(huán)--心率 正常范圍：60--100次/分 感染中毒性休克時(shí)，心率?9

10、0次/分 即有臨床意義，或?基礎(chǔ)心率20次/分,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,,冷休克（T?36?）病人表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠、甚至嗜睡、昏迷；面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；皮膚濕冷，體溫降低；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；脈細(xì)速，血壓下降，脈壓減?。ǎ?0mmHg）尿量減少＜25ml/h。 暖休克（T?38?）病人表現(xiàn)為意識(shí)清醒，面色潮紅；手足溫暖干燥；脈率慢而有力，血壓下降，但脈壓較大（＞30mm

11、Hg） 病情加重時(shí)暖休克可轉(zhuǎn)為冷休克,二、病情危重的征象,（三）循環(huán)--體溫：正常腋溫：36-37.3?,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,,冷休克 延長(zhǎng)暖休克 1-2秒,（三）循環(huán)--毛細(xì)血管再充盈,二、病情危重的征象,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,,24小時(shí)尿量的正常值在1.5升左右少尿是指24小時(shí)尿量少于400毫升或少于17毫升/小時(shí)無(wú)尿是指24小時(shí)尿量少于50～1

12、00毫升少尿的病因多見(jiàn)于任何原因的休克、大出血、重度失水等,二、病情危重的征象,（三）循環(huán)--尿量,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,,（四）神經(jīng)功能障礙Disability,瞳孔 是否等大等圓意識(shí)清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語(yǔ)應(yīng)答P (painful response):

13、疼痛刺激有反應(yīng)U (unresponsive): 無(wú)反應(yīng),厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,（五）全身檢查Exposure,徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)。皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)，四肢末端發(fā)紺、厥冷。?？铺攸c(diǎn)：腎臟體表投影區(qū)的壓痛 和叩擊痛；輸尿管體表投影區(qū)的壓痛。,面色蒼白，

14、但血紅蛋白正常,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,三、早期預(yù)警評(píng)分,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,EWS評(píng)分表,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,項(xiàng)目

15、 評(píng) 分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min） ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收縮壓（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199

16、 ≥200 呼吸頻率（次/min） ＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 體溫（℃） ＜35 35.0-38.4 ≥38.5 對(duì)聲音 對(duì)

17、疼痛意識(shí) 清楚 有反應(yīng) 有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng),三、早期預(yù)警評(píng)分,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,EWS評(píng)分意義,EWS評(píng)分5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，在MEWS評(píng)分<5分的患者中，大多數(shù)病情穩(wěn)定;而EWS評(píng)分≥5分，患者病情危險(xiǎn)。特別是EWS評(píng)分<9分以上者，其死亡危險(xiǎn)明

18、顯增加，需入住ICU接受治療。Subbe等在對(duì)2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行分析后指出，EWS評(píng)分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”患者。,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,三、早期預(yù)警評(píng)分,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,內(nèi)容提要,四、應(yīng)急對(duì)策,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－880

19、70106 88070103,四、應(yīng)急對(duì)策,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,A、呼吸困難（Asphyx

20、ia） — 端坐體位 — 立即開(kāi)放氣道 — 給予有效吸氧,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,四、應(yīng)急對(duì)策,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,B、休克 — 建立兩條靜脈通路以上，或者中心靜脈置管 — 早期液體復(fù)蘇，6小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓8~12cmH2O，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，中心靜脈或混

21、合靜脈血氧飽和度≥70%— 液體快速?zèng)_擊試驗(yàn)，適用于疑有血容量不足的病人。,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,四、應(yīng)急對(duì)策,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,四、應(yīng)急對(duì)策,,溫州市第二人民醫(yī)院急救

22、科 電話：0577－88070106 88070103,C2、昏迷（Coma） — 開(kāi)放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,四、應(yīng)急對(duì)策,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除

23、顫+復(fù)蘇藥物,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,五、應(yīng)急對(duì)策,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開(kāi)放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation

24、心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,,,厚德誠(chéng)信 精醫(yī)創(chuàng)新,樂(lè)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,四、應(yīng)急對(duì)策-萬(wàn)用的急診施救措施與流程,,溫州市第二人民醫(yī)院急救科 電話：0577－88070106 88070103,小結(jié),開(kāi)車緊急時(shí)剎車最關(guān)鍵！病情危重時(shí)建立人工氣道最重要！,1、早期識(shí)別；2、早期處理3、早期會(huì)診,厚