危重病人護(hù)理ppt課件

1、2024/4/1,1,1,感 謝 您 的 合 作Thank You For Your Cooperation,1、請(qǐng)您簽到。Please sign your name.2、請(qǐng)您把手機(jī)調(diào)到靜音。Please put your mobile phone on silent mode.,2024/4/1,2,2,雷楓琴,如何護(hù)理危重病人,2,案例分析,值班護(hù)士小劉接急診科電話通知，給該科收治一名危重病人問(wèn)

2、一、什么是危重病人？ 二、危重病人的特點(diǎn)？,3,2024/4/1,4,你看到了什么？,危重癥患者,生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。,營(yíng)養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下,各種侵入性操作多,病情危重、復(fù)雜、變化快,監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多，留置導(dǎo)管多,危重病人的特點(diǎn),5,一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理要點(diǎn)三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,6,案例分析,十分鐘

3、后急診科護(hù)士護(hù)送病人到達(dá)病房,護(hù)士小劉接診患者問(wèn)怎樣進(jìn)行病情觀察？病情觀察的內(nèi)容？,7,一、病情觀察,㈠ 觀察意義：通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。㈡ 觀察方法：1.直接法：視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)、詢問(wèn)、思考。2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。㈢ 觀察內(nèi)容： 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)觀察

4、對(duì)象重點(diǎn)觀察,8,病情觀察的內(nèi)容,1. 一般情況的觀察；2. 生命體征的觀察3. 特殊系統(tǒng)的觀察；4.心理狀態(tài)的觀察；5.特殊檢查或藥物治療的觀察。,9,發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物,（一）一般情況的觀察,10,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)

5、點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,（二）、 生命體征的觀察,+疼痛評(píng)估,11,（三）特殊系統(tǒng)的觀察,12,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障

6、 礙,一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意識(shí)障礙的程度,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,13,嗜 睡,程度最輕的意識(shí)障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒； 醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。,14,較嗜睡深的一種意識(shí)障礙； 思維和語(yǔ)言不連貫； 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神

7、 錯(cuò)亂。,意識(shí)模糊,15,昏 睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒； 醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)； 停止刺激后很快又入睡。,16,,淺 昏 迷,意識(shí)大部分喪失； 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)； 聲、光刺激無(wú)反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運(yùn)動(dòng)可存在； BP、P、R無(wú)明顯改變，可有大小便異常。,17,深 昏 迷,意識(shí)完全喪失

8、； 對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。,18,,格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS),19,瞳孔,,⑴正常瞳孔:瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔 5mm—瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對(duì)光反應(yīng),20,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老

9、年人和睡眠時(shí)，異常可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR＞100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)如下：,21,正常心電圖,22,異常心電圖,心房纖顫,23,,,異常心電圖,24,,異常心電圖,25,2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏： A節(jié)律異常間歇脈脈搏短絀B 強(qiáng)

10、弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎。4）血壓,26,2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察,5)中心靜脈壓/CVP ：反映循環(huán)血量及右心功能。,正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。CVP15--20cmH20 提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。,27,CVP與BP變化的關(guān)系及處理

11、,,,,28,中心靜脈插管的護(hù)理,預(yù)防感染：保持導(dǎo)管通暢：加強(qiáng)輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞注意標(biāo)識(shí)醒目。,你要掌握的,29,３、 呼吸系統(tǒng)的觀察,1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難

12、：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,30,３、呼吸系統(tǒng)的觀察,4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時(shí)聽(tīng)到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見(jiàn)于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見(jiàn)于左心功能不全，急性肺水腫。5）動(dòng)脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mm

13、Hg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 ＜ 40mmHg為重度缺氧6) 血氧飽和度 正常值95-100%,,,,31,4 、 體溫的觀察,1）體溫過(guò)高 低熱 37.3—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上

14、 及時(shí)行降溫處理。,2）體溫過(guò)低 輕度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：23—25 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,32,5 、 泌尿系統(tǒng)的觀察,1）常見(jiàn)的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意①監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足; ②監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml

15、，或尿量少于17ml/h。見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。2）常見(jiàn)的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。,33,5、 泌尿系統(tǒng)的觀

16、察,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6）常見(jiàn)的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。,34,6、血

17、液系統(tǒng)的觀察,觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無(wú)持續(xù)出血。觀察有無(wú)嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。,35,7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察,準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!,,36,8、消化系統(tǒng)的觀察,有無(wú)惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無(wú)腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無(wú)腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減

18、壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便顏色觀察： 柏油樣便--提示上消化道出血， 陶土色--提示膽道梗阻 暗紅色血便--提示下消化道出血 果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。,37,認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察,

19、（四）心理狀態(tài)的觀察,38,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,（五）特殊檢查或藥物治療的觀察,39,二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn),,40,清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性

20、肺炎及肺不張等,（一）保持呼吸道通暢-重點(diǎn),二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn),41,（二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理,-保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生 -皮膚護(hù)理 ：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全 -保持導(dǎo)管通暢,二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn),42,（三）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,（四）排便異常的護(hù)理,尿潴留時(shí)，必要時(shí)刻留置尿管便秘時(shí)，用灌腸等方法幫助排便,危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，

21、應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營(yíng)養(yǎng)支持,（五）注意安全,使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人使用保護(hù)具防止摔傷,二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn),43,二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn),危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢,（六）保持引流管通暢,（七）監(jiān)測(cè)生命體征,若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時(shí)，立即派人通知醫(yī)生， 并進(jìn)行人工呼吸或胸外心臟按壓,(八）心理護(hù)理,穩(wěn)定情緒，創(chuàng)造良好的環(huán)境 加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的

22、心理反應(yīng) 給予理解和支持，幫助患者適應(yīng)各種變化,,,,,44,潛在的安全隱患,醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位制度不健全或有章不循服務(wù)態(tài)度與溝通不良麻痹、麻木，盲目的輕信意外的發(fā)生如非計(jì)劃脫管、墜床等……,你的護(hù)理安全嗎？,三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,45,安全隱患管理的步驟,要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對(duì)于不安全的因素造成的風(fēng)險(xiǎn)我們采用三點(diǎn)應(yīng)對(duì),三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥

23、的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,46,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。,危重患者的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,沒(méi)有突然發(fā)生的病情變化， 只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)！,47,危重患者常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥,,壓瘡誤吸非計(jì)劃性管道滑脫導(dǎo)管相關(guān)性感染下肢深靜脈血栓……,48,2024/4/1,49,壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,你留意過(guò)這些

24、位置的皮膚情況嗎？,壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估）嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作翻身，使用氣墊床必要時(shí)給予減壓貼覆蓋骨突處保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力,50,誤吸的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,可以這樣做鼻飼嗎？,51,鼻飼管位置的確定床頭抬高 30 °~45°，將病人置于平臥位時(shí)請(qǐng)關(guān)閉鼻飼維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓力定時(shí)監(jiān)測(cè)并回抽胃儲(chǔ)留操作前回抽胃液,誤吸的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,52,,53,,,,,,,,

25、,,,,,,,藥物的使用,,吸引或纖支鏡下吸引,清除口鼻、胃內(nèi)容物,將頭偏向一側(cè),必要時(shí)機(jī)械通氣,是指來(lái)自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過(guò)程。,誤吸的處理,53,2024/4/1,54,躁動(dòng)與病情觀察,躁動(dòng)=不合作？躁動(dòng)=病情變化？,躁動(dòng)與約束,該不該約束？如何約束？注意問(wèn)題？,非計(jì)劃性拔管的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,你是不是也是這樣對(duì)躁動(dòng)的患者？,非計(jì)劃性拔管的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,加強(qiáng)非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，班班交接保

26、護(hù)性約束每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜心理護(hù)理，健康教育……,55,VAP是這樣發(fā)生的,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防,體位？人工氣道暴露？無(wú)菌操作？冷凝水小杯？,導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,,尿路感染是這樣發(fā)生的,手衛(wèi)生3個(gè)無(wú)菌：無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物品、無(wú)菌插管保持管路通暢及密閉每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性避免尿液逆流避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管,57,需要拔除有明顯的感染癥狀能夠證實(shí)

27、有病原菌定置有不可解釋的膿毒癥導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金葡菌或白色念珠菌,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防,需要拔除有明顯的感染癥狀能夠證實(shí)有病原菌定置有不可解釋的膿毒癥導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金葡菌或白色念珠菌,感染是這樣發(fā)生的,58,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防,嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格手衛(wèi)生充分的皮膚消毒每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性提供最大的無(wú)菌屏障定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材,需要拔除有明顯的感染癥狀能夠證實(shí)有病原菌定

28、置有不可解釋的膿毒癥導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金葡菌或白色念珠菌,59,下肢深靜脈血栓的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,清醒的患者加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)昏迷的患者要進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格交接班，評(píng)估檢查患者下肢是否有水腫、紫紺、足背波動(dòng)減弱等循環(huán)障礙表現(xiàn)盡量減少?gòu)南轮o脈輸入刺激性的液體,60,危重病人護(hù)理,61,62,患者李某，88歲，因突發(fā)意識(shí)障礙兩小時(shí)入院，急診CT示“腦干出血”。入我科時(shí)患者呈淺昏迷狀，左側(cè)瞳孔直徑約為1MM，右側(cè)瞳孔直徑約為2MM，對(duì)光反射