胸外科,危重病人護(hù)理

1、主要內(nèi)容,一、危重癥定義與病情評(píng)估的意義二、病情的評(píng)估與護(hù)理三、護(hù)理人員的素質(zhì)及設(shè)備、設(shè)施要求,,一、危、重癥定義及其病情觀察的意義 危重患者： 一個(gè)或多個(gè)器官 功能障礙；病情隨時(shí)可能發(fā)生病情變化而危及生命的患者。 需要進(jìn)行氣道管理、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。,病情評(píng)估的意義：,1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化， 贏得搶救時(shí)機(jī)2.為診斷、治療、

2、 護(hù)理提供依據(jù)。,二、病情評(píng)估與護(hù)理,內(nèi)容：9大系統(tǒng)、8大 生命體征 體溫 意識(shí)狀態(tài)脈搏/心跳 瞳孔呼吸 尿量血壓疼痛（SpO2）肢體活動(dòng)、胃腸功能、皮膚粘膜、化驗(yàn)檢查,病情觀察的方法,直接觀察法間接觀察法,,直接觀察法,觸診叩診聽(tīng)診嗅診問(wèn)診視診,間接觀察法,監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,1.2.神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的觀察,1）意識(shí)障礙：是

3、指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 嗜睡 可喚醒，回答問(wèn)題正確。意識(shí)模糊 覺(jué)醒與認(rèn)知障礙，注意力不集中、思 維遲鈍不清晰?；杷?強(qiáng)刺激能短暫覺(jué)醒，回答問(wèn)題不正確。昏迷 淺昏迷 深昏迷（隨意活動(dòng)、疼痛反應(yīng)、生理反射、生命體征）,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),2）瞳孔,1、正常瞳孔2、異常瞳孔 一側(cè)散大 一側(cè)縮小 雙側(cè)散大 雙側(cè)縮小,正常瞳孔,呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，在

4、自然光線下直徑約2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈,異常瞳孔,散大：在自然光線下瞳孔直徑 〉5 mm。常見(jiàn)于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài),在自然光線下瞳孔直徑〈 2 mm 。常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。,縮小,不等大,常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。,,3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，貧血面容4）肢體活動(dòng) 肌力的判斷

5、 偏癱、截癱、強(qiáng)直、 足下垂,3.呼吸系統(tǒng)的評(píng)估,呼吸頻率呼吸方式呼吸時(shí)的聲音和氣味皮膚黏膜顏色肺部聽(tīng)診血氧飽和度心電引導(dǎo)的呼吸監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?呼吸困難,呼吸困難：是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。吸氣性呼吸困難----氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難----支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫,呼吸困難,端坐呼吸：急性左心衰，支氣

6、管哮喘，自發(fā)氣胸喉喘鳴： 最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管疾病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大排除氣胸、胸水、心包填塞。,呼吸困難,肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或急性呼吸窘迫綜合征？ 呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，腦干病變。 病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)?尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等　貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，可

7、致死　 休克早期 腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染,動(dòng)脈血?dú)夥治?常用血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常值及臨床意義 PH 7.35~7.45 PH 正常能完全排除無(wú)酸堿失衡PaO2 80~100 mmHg ≤80 輕度缺氧 ≤60中度（呼吸衰竭）

8、 ≤40重度缺氧PaCO2 35~45 mmHg 由肺調(diào)節(jié)，主要反映呼吸性酸堿情 （肺泡通氣量、氣道通暢程度）SaO2 (%) 95~99%HCO3- 22~28 mmol 由腎臟調(diào)節(jié)，主要反映代謝性酸堿情況BE ±3 mmol

9、 反映緩沖堿的變化，與HCO3意義不同,4.循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估,心率、心律動(dòng)脈壓(NIBP、IBP)中心靜脈壓（CVP)心輸出量（CO）肺動(dòng)脈壓肺毛壓外周血管阻力血管外肺水,1）脈搏/心跳,脈律/心律 、脈率/心率最常見(jiàn)心律失常是心房顫動(dòng)脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)三個(gè)“不”：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不一,2）血壓,重視低

10、血壓BP30mmHg體位影響部位影響袖帶寬窄影響,嚴(yán)重高血壓,高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。,嚴(yán)重高血壓,對(duì)高血壓亞急癥患者，可在

11、24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg。,嚴(yán)重高血壓降壓原則,治療初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右， 如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。,3）CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義,1、它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。2、測(cè)定CVP對(duì)了解有

12、效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。3、臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)。 CVP下降循環(huán)血量減少：出血、脫水、輸血、 輸液不足，靜脈回流減少 CVP升高循環(huán)血量過(guò)多: 輸血輸液過(guò)多 右心功能不全,CVP常用測(cè)壓途徑,1.右頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.股靜脈5. PICC,CVP與BP的關(guān)系及臨床意義,休克早發(fā)現(xiàn)早處理,休克---

13、是指由多種強(qiáng)烈的致病因素作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)功能衰竭，以器官缺血缺氧或組織氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過(guò)程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的重癥。,休克的分類,低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克。,休克的分類,（一）低血容量休克 低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理

14、生理過(guò)程。原因有：創(chuàng)傷性大出血、內(nèi)臟破裂出血、燒傷、嘔吐、腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔積液等原因，使循環(huán)容量轉(zhuǎn)移到體外,休克的分類,（二）分布性休克 分布性休克的基本機(jī)制是由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對(duì)不足導(dǎo)致的組織低灌注。主要包括感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性休克。,休克的分類,（三）心源性休克 心源性休克的基本機(jī)制為心泵功能衰竭，心排血量下降導(dǎo)致的組織低灌注。導(dǎo)致心源性休克的原因主要有終

15、末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和嚴(yán)重心律失常等。,休克的分類,（四）梗阻性休克 梗阻性休克基本機(jī)制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈的梗阻、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）等原因都可使心排出量下降。,臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn),早期：代償性休克階段，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象?；颊呱裰厩逍?，煩躁，恐懼，精神緊張，惡心嘔吐，全身皮膚蒼白，口唇及甲床微紺，手足濕冷，脈搏增快

16、有力，尿量減少，血壓正常或稍低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。,臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn),中期：失代償性休克階段，意識(shí)尚清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或有意識(shí)模糊，口干渴，脈細(xì)速，按壓稍重即消失，呼吸淺促，皮膚濕冷加重，有花斑，指端青紫，淺靜脈萎陷，尿量<20ml/h，甚至無(wú)尿，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓60-80mmHg，原有高血壓者較基礎(chǔ)水平下降20—30%，脈壓<20mmHg。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，收縮壓小于60mmHg，重要器官出現(xiàn)灌

17、注不足，生命器官出現(xiàn)功能障礙。,臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn),晚期：不可逆休克階段，面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)頑固性低血壓，給予升壓藥也難以恢復(fù)血壓，患者昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，死亡。,大出血的措施,大出血 — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,5.消化系統(tǒng)的評(píng)估,1）留置胃管的觀察2）腹脹、腸蠕動(dòng)情況3）嘔吐性狀：量、顏色、氣味、

18、方式（中樞性，反射性）、伴隨癥狀4）大便性狀、次數(shù) 營(yíng)養(yǎng)是一門很深的學(xué)問(wèn)早日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防反流防誤吸防感染!,6.7.泌尿生殖系統(tǒng)的評(píng)估,正常 ＞30ml/h；如果< 17-25ml/h或24h尿量<400ml稱為少尿；小于< 5ml/h或24h尿量<100nl稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。0.5h\1h 觀察單位時(shí)間尿量，早發(fā)現(xiàn)早處理尿量的多少是休克時(shí)反映腎功能狀況最敏

19、感、最及時(shí)的指標(biāo)，,尿液顏色,血尿血紅旦白尿膽紅素尿乳糜尿孕期月經(jīng)期,8.皮膚的觀察,壓瘡是可以預(yù)防的，再科學(xué)的方法也不能完全替代翻身。,8.皮膚粘膜的評(píng)估,主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況如貧血病人，其口唇、蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖、甲床等部位發(fā)紺；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面

20、：皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,9.內(nèi)分泌系統(tǒng),1.血糖的控制2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡的維持,體溫（治療性觸摸）,高熱T>39℃及時(shí)降溫低溫T<36℃保溫處理及環(huán)境升溫,風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡約束墜床管道滑脫（感染管理）排泄物 應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、氣味、次數(shù) 引流管：固定通暢情況、引流液色、