簡(jiǎn)介：護(hù)士禮儀及護(hù)患溝通技巧,康達(dá)醫(yī)院護(hù)理部,護(hù)士服務(wù)禮儀,護(hù)士服務(wù)禮儀概述,禮儀的概念指人們?cè)谝欢ǖ慕煌鶊?chǎng)合中，為表示尊重、尊敬和友好而共同遵循的行為規(guī)范和交往準(zhǔn)則。表現(xiàn)為儀表、禮貌、禮節(jié)、禮俗、儀式等。,護(hù)士禮儀,儀表是指?jìng)€(gè)人的容貌、服裝、姿態(tài)等外表的裝飾；禮貌是指一種態(tài)度；禮節(jié)則是人們共同遵循的慣用行為方式；禮俗是指民間的風(fēng)俗習(xí)慣；儀式指特定場(chǎng)合的程序化活動(dòng)。服務(wù)禮儀指服務(wù)人員為表示對(duì)客戶的尊重和友好而遵循的道德行為規(guī)范。,護(hù)士服務(wù)禮儀細(xì)則,儀態(tài)、儀表禮儀,1、儀容修飾護(hù)士在修飾儀容時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意的部位通常有面部、頭發(fā)、眼部、耳部、鼻部、口部、手臂、腿部。（1）面部要求清潔、衛(wèi)生、自然（2）頭發(fā)梳理整齊不外露，戴好工作帽，長(zhǎng)短適中，發(fā)型合適。（3）眼部清潔、修眉。（4）鼻部、耳部注意鼻毛和耳毛的修理。,（5）手臂、手注意洗滌、不能留長(zhǎng)指甲，不涂鮮艷指甲油，腋毛不外露、肩臂不外露。（6）腿、腳前不露腳趾，后不露腳跟，不要光腿光腳，男性注意腿毛。著裙裝時(shí)，襪子的顏色應(yīng)該為肉色，裙長(zhǎng)超過膝蓋。（7）化妝修飾淡雅、簡(jiǎn)潔、適度、莊重、避短。原則白天宜淡，晚上宜濃；工作宜淡，社交宜濃。,基本站姿,1女性正確的站姿抬頭、挺胸、收腹、提臀、夾腿雙肩外展，兩臂自然下垂，兩手相握在腹前；兩腿并攏，兩腳呈“Ⅴ”“丁”“Ⅱ”字型。,基本站姿,2男性正確的站姿男護(hù)士可右手握住左手腕上方，自然貼于腹前抬頭、挺胸、收腹、提臀、雙腳平行分開,不超過肩寬,,不雅的站姿,不雅的站姿,坐姿“坐如鐘”,1正確的坐姿撫平衣裙下擺，從左側(cè)入座和離座，落座要輕穩(wěn)，雙膝靠攏，雙足自然落地，坐到椅子的1/2或2/3，與人交談時(shí)身體略前傾。,正確的坐姿,不雅的坐姿,半躺半坐，前傾后仰，左顧右盼；將兩腿伸直翹起或過于分開，翹二郎腿并抖動(dòng)；用腿勾椅或?qū)⑼确旁谧雷?、扶手上或隨意脫鞋；將手放在大腿中間或墊在大腿下；腳尖沖著他人，不停抖動(dòng)等，會(huì)給人以輕佻之感；大腿并攏而小腿分開，或雙手放于臀下。,不雅的坐姿,行姿,平穩(wěn)、輕盈、自然、矯健抬頭、挺胸、肩放松、眼平視，雙臂下垂，自然前后擺動(dòng)。身體協(xié)調(diào)，姿勢(shì)優(yōu)美，步伐從容，步態(tài)平穩(wěn)，步幅適中，步速均勻，走成直線。,不雅的行姿,彎腰駝背，大搖大擺或左右晃動(dòng)腳尖呈“內(nèi)八”或“外八”字型，腳拖地面忽快、忽慢、方向不定注意（1）切忌身體搖擺（2）雙手不可亂放（3）有急事莫奔跑（4）同行不要排成行（5）在搶救患者時(shí)須快步行走保持上身平穩(wěn)，步履緊張有序，切忌奔跑，給人慌亂之感。,蹲姿,“蹲姿”是在進(jìn)行低位操作或低位拾取物品時(shí)常用到的動(dòng)作，蹲姿典雅之美蹲的基本方法▼單膝點(diǎn)地式▼雙腿交叉式▼雙腿高低式,下蹲時(shí)無論采取哪種蹲姿，都應(yīng)掌握好身體的重心，避免在病人面前滑倒的尷尬局面出現(xiàn)。,女子的蹲姿,左腳在前，右腳稍后，兩腿靠緊，向下蹲，不能大彎腰。,男子的蹲姿,正確的蹲姿,不雅的蹲姿,護(hù)理工作場(chǎng)景中的行為要求,1手持治療盤上臂貼近軀干，肘關(guān)節(jié)彎曲90°四指和手掌托住兩側(cè)盤底，四指自然分開，拇指置盤緣中部，盤內(nèi)緣距軀干約2～3CM前臂同上臂及手一起用力行走時(shí)保持治療盤平穩(wěn),端治療盤（側(cè)面觀）端治療盤（下面觀）,,,,錯(cuò)誤端治療盤,推治療車,雙手扶住車緣兩側(cè)，雙臂均勻用力，把穩(wěn)方向，重心集中于前臂，抬頭，挺胸直背步伐均勻，勻速行進(jìn)，停放平穩(wěn),,錯(cuò)誤推治療車,持病歷夾,持病歷夾要領(lǐng)病歷夾正面向內(nèi)肩部自然放松，上臂帖近軀干一手握住夾的前1／3，病歷夾前部略上抬，另一手自然下垂,,持病歷夾,打開病歷夾,,搬放椅子要領(lǐng),側(cè)立于椅子后面雙腳前后分開，雙腿屈曲一手將椅背夾于手臂與身體之間握穩(wěn)背撐，起身前行另一手自然扶持椅背上端,搬放椅子,拾物的姿勢(shì)上身挺直雙腳前后分開，屈膝蹲位，護(hù)士服不得拖地。開、關(guān)門的姿勢(shì)開門用手，如果雙手端物時(shí)則側(cè)背開門，出入病房時(shí)要及時(shí)輕輕關(guān)好門。引導(dǎo)病人時(shí)雙方并排時(shí)，居左。一前一后時(shí)，應(yīng)居于病人的左前方1米左右。上下樓梯時(shí)的位置不論是上樓還是下樓，都靠右邊。,,護(hù)士著裝禮儀,服飾禮儀,著裝的TPO原則T（TIME）時(shí)間原則著裝要和時(shí)間相協(xié)調(diào)P（PLACE）地點(diǎn)原則著裝要和地點(diǎn)相協(xié)調(diào)O（OCCASION）場(chǎng)合原則著裝要和場(chǎng)合相協(xié)調(diào),護(hù)士著裝,由于以白色為主基調(diào)的護(hù)士服裝不能夠滿足人的視覺需求，所以現(xiàn)在各大醫(yī)院的工作服在這個(gè)基礎(chǔ)上增加了淡藍(lán)色、淡粉色、淡綠色、淡紫色、淡黃色、淡米色等，款式也在經(jīng)典樣式基礎(chǔ)上不斷翻新變革。這些不同色彩和樣式的工作服并不影響我們規(guī)范化的管理，而且更能符合服務(wù)對(duì)象的心理特點(diǎn)，在某種情況下，還起到了色彩語言的治療作用。,,讓人心儀的護(hù)士服，是一種職業(yè)禮服,護(hù)士著裝要求,護(hù)士著裝儀表應(yīng)遵循“整潔、得體、適度”的原則。,,1、護(hù)士服⑴為護(hù)士上班著裝⑵宜佩戴工作牌⑶應(yīng)整齊清潔⑷應(yīng)力求簡(jiǎn)約端莊,,領(lǐng)扣護(hù)士服的領(lǐng)扣要求扣齊，自己的衣服內(nèi)領(lǐng)不外露，高領(lǐng)護(hù)士服的衣領(lǐng)過緊時(shí)可扣到第二個(gè)。男護(hù)士服穿著時(shí)注意不著高領(lǐng)及深色內(nèi)衣。衣扣袖扣全部扣整齊，缺扣子要盡快釘上，禁用膠布別針代替。護(hù)士服上禁止粘貼膠布等。衣兜內(nèi)忌塞鼓滿。袖扣扣齊使自己的內(nèi)衣袖口不外露。這樣著裝，會(huì)給人留下護(hù)士職業(yè)美的良好印象。,,,特殊護(hù)士服的特殊語義與著裝標(biāo)準(zhǔn),特殊護(hù)士服常指手術(shù)服、隔離服、防護(hù)服，其嚴(yán)格的著裝流程關(guān)聯(lián)著對(duì)病人和護(hù)士自身健康的責(zé)任。穿著中表達(dá)的是嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的語義。手術(shù)服與著裝標(biāo)準(zhǔn),,只適用于手術(shù)室內(nèi)。分手術(shù)洗手衣、褲和手術(shù)外衣兩部分。因手術(shù)操作的無菌要求，手術(shù)服應(yīng)是無菌的。手術(shù)外衣分一次性和非一次性。一次性手術(shù)衣多為有特殊感染的病人及應(yīng)急情況下使用。常在使用后按一次性醫(yī)用垃圾焚燒處理。非一次性手術(shù)衣可反復(fù)高壓消毒后使用。穿手術(shù)服時(shí)配用的手術(shù)圓筒帽和口罩也分一次性和非一次性，其性能特點(diǎn)及術(shù)后處理原則同手術(shù)衣。帽子內(nèi)塞嚴(yán)頭發(fā)，必要時(shí)用發(fā)網(wǎng)或發(fā)夾固定，要求前不遮眉，后不露發(fā)際。帽縫要在后面，邊緣要平整，佩帶口罩應(yīng)四周嚴(yán)密，以吸氣時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓為適宜。,隔離服,常在護(hù)理傳染病時(shí)使用。它的款式為中長(zhǎng)大衣后開背系帶式，袖口為松緊式或條帶式。穿、脫隔離衣有著嚴(yán)格的操作流程和要求。穿隔離服時(shí)，必須配用圓筒式帽，頭發(fā)要求與戴口罩標(biāo)準(zhǔn)同穿手術(shù)服一致。,燕帽象征著護(hù)士職業(yè)的圣潔和高尚,燕帽要潔白無皺。它以無聲的語言告訴患者，我是一名保護(hù)患者健康的職業(yè)護(hù)士。戴燕帽時(shí)，兩邊微翹，前后適宜。一般帽子前沿距發(fā)際35CM，戴帽前將頭發(fā)梳理整齊，以低頭時(shí)前留海不垂落遮擋視線，后發(fā)辮長(zhǎng)不及衣領(lǐng)、側(cè)不掩耳為宜。上崗前就應(yīng)把頭發(fā)夾好，不要一邊工作一邊騰出手去弄頭發(fā)，一則易造成自己頭發(fā)及至面部的污染，二則會(huì)給人以撓首弄姿的不良印象。燕帽要輕巧的扣在頭頂，帽后用白色發(fā)夾別住，以低頭或仰頭時(shí)不脫落為度。注意戴燕帽的上述要領(lǐng)，可使你避免留下零亂的印象，體現(xiàn)出你的干練利落。男護(hù)士戴帽見“男護(hù)士禮儀”。,護(hù)士帽,燕帽邊緣的彩道多為藍(lán)色，象征嚴(yán)格的紀(jì)律，是責(zé)任和尊嚴(yán)的標(biāo)志。含義橫向的藍(lán)色彩道是職稱高低的象征。一道橫杠是護(hù)士長(zhǎng)，兩道橫杠的科護(hù)士長(zhǎng)，三道橫杠是護(hù)理部主任。斜行的藍(lán)色彩道是職稱高低的標(biāo)志一條斜杠表示護(hù)師，兩條斜杠表示的是主管護(hù)師，三條斜杠表示的是主任護(hù)師。,護(hù)士帽代表的語言“我是一名護(hù)士，我為您的健康服務(wù),燕帽,圓帽,傳統(tǒng)的護(hù)士圓帽主要是防止由于頭發(fā)或頭屑造成或可能造成的污染，及保護(hù)護(hù)理人員免受異物污染。目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院的手術(shù)室、骨髓移植室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室的護(hù)士均佩戴圓筒帽。,“授帽儀式”為護(hù)生成長(zhǎng)為護(hù)士的重要標(biāo)志之一，足可見護(hù)士帽在護(hù)士的服飾和儀表中的重要。,女護(hù)士的要求,短發(fā)前不遮眉，后不搭肩，側(cè)不掩耳為宜；長(zhǎng)發(fā)要梳理整齊盤于腦后，發(fā)飾素雅、莊重；無論長(zhǎng)發(fā)短發(fā)都要清潔無異味；燕帽潔白平整無皺折并能挺立；系戴高低適中，戴正戴穩(wěn)，距發(fā)跡45CM用白色或黑色發(fā)卡固定于帽后，反應(yīng)護(hù)士不落俗和高雅氣質(zhì)；與護(hù)士的整體裝束統(tǒng)一和諧。,戴筒帽,前達(dá)眉睫，后遮發(fā)跡，將頭發(fā)全部包住，不帶頭飾；縫封要放在后面，邊緣要平整。,戴燕帽,,短發(fā)頭發(fā)自然后梳，兩鬢頭發(fā)放于耳后，不可披散于面頰，需要時(shí)可用小發(fā)卡固定。發(fā)長(zhǎng)不能過衣領(lǐng)，否則應(yīng)挽起或用網(wǎng)套兜住。,,長(zhǎng)發(fā)應(yīng)將頭發(fā)盤于枕后，盤起后頭發(fā)不過后衣領(lǐng)，盤發(fā)時(shí)可先將頭發(fā)梳成馬尾或擰成麻花狀，用發(fā)卡或頭花固定，也可直接戴網(wǎng)套,男護(hù)士要求,男護(hù)士不能留長(zhǎng)發(fā)，留鬢角，發(fā)簾也不可過長(zhǎng)，以不觸及襯衫領(lǐng)口為宜。應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)男性干練、剛毅、瀟灑的一面，也同樣應(yīng)當(dāng)表達(dá)護(hù)理專業(yè)特有的嚴(yán)謹(jǐn)、圣潔、負(fù)責(zé)的職業(yè)情感。,,發(fā)飾工作環(huán)境中的發(fā)飾，主要為有效固定頭發(fā)之用，發(fā)卡、頭花、網(wǎng)套等應(yīng)采用與頭發(fā)同色系，以素雅、大方為主色調(diào)，避免鮮艷、夸張的發(fā)飾給病人帶來不良的刺激。染發(fā)可染成黑色或近黑色，嚴(yán)禁染成鮮艷的色彩。,護(hù)士戴口罩的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn),佩帶口罩應(yīng)完全遮蓋口鼻，戴至鼻翼上一寸，四周無空隙。吸氣時(shí)以口罩內(nèi)形成負(fù)壓為適宜松緊，達(dá)到有效防護(hù)。無菌操作與防護(hù)傳染病時(shí)必須戴口罩?？谡謳У奈恢酶叩退删o要適宜，否則，不但影響護(hù)士形象，且沒有起到戴口罩的防護(hù)作用。比如，口罩戴的太低或口罩帶過松，污染的空氣可從鼻翼兩側(cè)和周圍空隙進(jìn)入口鼻，起不到防護(hù)作用，戴的太高會(huì)影響視線或擦傷眼黏膜。有人將口罩戴到鼻孔下面、扯到頜下或吊在耳朵上面，均顯示出精神松散、職業(yè)形象不正規(guī)。口罩應(yīng)每天清洗更換、保持潔凈。在一般情況下與人講話要注意摘下，長(zhǎng)時(shí)間戴著口罩與人講話會(huì)讓人覺得不禮貌。,,正確的戴口罩,錯(cuò)誤的戴口罩,護(hù)士佩戴胸卡的要求,胸卡是向人表明自己身份的標(biāo)志，便于接受監(jiān)督，要求正面向外，別在胸前，胸卡表面要保持干凈，避免藥液水跡沾染。胸卡上不可吊墜或粘貼它物。,護(hù)士鞋,作時(shí)應(yīng)穿白色低跟、軟底防滑、大小合適的護(hù)士鞋，這樣護(hù)士每天在病區(qū)不停的行走時(shí)，既可以防止發(fā)出聲響、保持速度，又可以使腳部舒適、減輕疲勞。反之，如果穿著高跟鞋、硬底鞋或帶釘、帶響的鞋，在自己行走時(shí)容易疲勞，而且也會(huì)影響病人休息。,,工作鞋應(yīng)經(jīng)常刷洗，保持潔白干凈。無論下身配穿工作褲或工作裙，襪子均以淺色、肉色為宜，以與白鞋協(xié)調(diào)一致。穿工作裙服時(shí)，長(zhǎng)襪口一定不能露在裙擺外。別小看一雙工作鞋，不光穿著輕快，結(jié)合整體更可以給人以利索俊美之感。那可是給你的英姿添彩的一筆啊,護(hù)士上崗時(shí)不能佩戴飾品或過分裝飾,更何況飾物不僅會(huì)妨礙工作，也是醫(yī)院內(nèi)交叉感染的媒介體，接觸各類病人，會(huì)劃傷病人、劃破手套、脫落污染、不便于手的清潔消毒。所以，護(hù)士上崗時(shí)，不宜佩戴手飾，包括戒指、指環(huán)、手鏈、手鐲；不宜佩戴耳飾，包括耳墜、耳環(huán)、耳釘。不宜留長(zhǎng)甲及涂染手指腳趾甲。不宜涂抹濃郁氣息的香水，避免對(duì)病人不良刺激甚至誘發(fā)哮喘等過敏性反應(yīng)。禁止梳扮怪異的發(fā)型。,進(jìn)出病區(qū)的便裝要大方秀雅,進(jìn)出病區(qū)的便裝因與工作環(huán)境相關(guān)，以秀雅大方、清淡含蓄為主色調(diào)，體現(xiàn)護(hù)士美麗端莊且穩(wěn)重大方。到病區(qū)來上班，不穿過份暴露不雅觀的時(shí)裝，如露臍裝、吊帶裝、超短裙、迷你褲，不穿帶響聲的硬底鞋、拖鞋出入病區(qū)。男護(hù)士不穿背心、短褲到病區(qū)。夏天忌光腳穿鞋，男護(hù)士也要著薄襪。,淡妝上崗,醫(yī)務(wù)工作者在工作中化淡妝去上崗的時(shí)候，既能夠使自身容光煥發(fā)，充滿活力，又可以讓病人從心底里感到非常舒暢，喚醒他追求美的天性，樹立戰(zhàn)勝疾病、回歸社會(huì)的信心和力量。,日妝原則,1眉毛都是以淺咖啡或者咖啡，或者是淡淡的黑為主、切忌粗重的藍(lán)色或者黑色2眼線要畫的纖細(xì)、切忌畫的粗、黑、很重3眼影以淺色為主、像淺粉的，就是切忌帶著銀光、閃亮的，或者過重的那些金屬色4腮紅以淺粉色、桃紅、淺桃紅為主，切忌為深色5嘴唇以附近肉色為主、像粉紅色、橙色、豆沙色，或者透明的唇膏，切忌用大紅的或者突出的唇線,護(hù)士的職業(yè)禮儀,交際禮儀之護(hù)士與患者對(duì)待病人的稱謂,按年齡稱呼按職務(wù)稱呼對(duì)住院病人的稱呼,基本用語,請(qǐng)、您好、謝謝、對(duì)不起、請(qǐng)?jiān)彙⒉豢蜌?、謝謝合作等。年長(zhǎng)者稱爺爺、奶奶、婆婆、阿姨、叔叔等；年幼者稱小朋友、弟弟、妹妹同輩可直接稱呼姓名。,接待門診病人,一般病人來院就診時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)熱情迎接關(guān)根據(jù)病人年齡的不同進(jìn)行特色性自我介紹。如是發(fā)熱病人就診需測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)向病人解釋。如是發(fā)熱、腹痛病人需做生化檢查時(shí)，應(yīng)向病人解釋。在用文明語言的同時(shí)，還應(yīng)該注意形體語言。,接待急診病人,接待急診病人應(yīng)當(dāng)有應(yīng)急能力、沉著、迅速、敏捷、果斷。重病人或輪椅、平車推入的病人，護(hù)士應(yīng)當(dāng)上前迎接并果斷采取措施。意識(shí)不清的病人來就診，應(yīng)當(dāng)迅速而鎮(zhèn)靜地將病人推入搶救室，盡快向病人家屬詢問情況并及時(shí)安慰家屬。外傷、骨折的病人來就診，護(hù)士應(yīng)當(dāng)迅速協(xié)助醫(yī)生止血或固定傷肢，同時(shí)為病人做好解釋、安慰工作。,迎接入院病人,見到入院病人時(shí)，要起立面對(duì)病人，微笑迎接問候病人。如同時(shí)有其它護(hù)士在場(chǎng)，也應(yīng)該抬起頭來，向病人致意。雙手遞接病歷盡量安排病人入落座或者進(jìn)入自己的病區(qū)休息。介紹病人的責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生。責(zé)任護(hù)士先了解病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和住院的想法，然后向病人介紹院規(guī)及有關(guān)保健知識(shí)。,送病人出院時(shí)的禮節(jié),一得知病人出院時(shí)的消息時(shí)并向病人表示祝賀并告知本院和本病區(qū)的電話號(hào)碼以便聯(lián)絡(luò)。一病員離去的時(shí)候，熱誠(chéng)地送上一段距離。根據(jù)天氣的具體情況，給予病人關(guān)懷性囑咐。,與病人交談的禮儀,尊重病人、愛護(hù)病人、關(guān)心病人是和病人交談的原則。站在或坐在病人的床前應(yīng)當(dāng)目光注視病人，面部保持微笑，聆聽為主，切忌心不在焉。與病人交談的話題應(yīng)該圍繞“健康”的主題。與老人、小孩、女性交談時(shí)，可以輔以適當(dāng)?shù)氖謩?shì)。交談時(shí)，聲音不可過高。,傾聽病人的談話的禮節(jié),耐心傾聽病人講完話，病人不發(fā)問，最好中間不要插話，即使插話也是為了了解病情，聽話的過程中應(yīng)以“是、嗯”等語氣詞配合。病人與你談話時(shí)，千萬不能通過一些肢體語言告訴病人你不耐煩。談話中，要帶好筆和筆記本，做好必要的記錄。談話中，要能聽出病人的畫外音并給予及時(shí)解答。,護(hù)理臨終病人的禮儀,走進(jìn)房間切忌談笑風(fēng)生，步伐輕盈穩(wěn)重。盡量使病人的臥位舒適，視病人的情況與病人交談。視病人的具體年齡等情況輔與適當(dāng)?shù)闹w語言安慰病人。做好家屬的工作。,對(duì)待病人的隱私的禮節(jié),與治病無關(guān)的隱私不要涉及。注意與病人交談的地點(diǎn)。注意維護(hù)病人對(duì)自己身體隱蔽部位隱私權(quán)。保守病人的秘密。,其它注意的禮節(jié),對(duì)待病人對(duì)醫(yī)院的抱怨回答病人對(duì)病情的詢問接待探望病人的家屬或朋友指導(dǎo)病人遵守院規(guī),護(hù)理過程中的實(shí)例禮儀示范,輸液腳步輕盈，手推治療車來到病床前認(rèn)真查對(duì)床頭牌，確認(rèn)病人，問詢是否要上衛(wèi)生間；選擇輸液部位，征得病人的同意才能輸液；消毒后進(jìn)針前再次查對(duì)姓名，并告訴病人要穿剌了；進(jìn)針、固定后為病人擺好舒適的位置并詢問是否舒適；協(xié)助病人拉好衣袖，并詢問還有什么要幫忙的；把呼叫開關(guān)遞給病人并交代使用方法；推車出門，并隨手關(guān)門。,交際禮儀之護(hù)士與合作者之間的禮儀,1、向醫(yī)生報(bào)告病情時(shí)的禮儀報(bào)告內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了，準(zhǔn)備好必要的文字資料記錄單、化驗(yàn)單、醫(yī)囑本等；有禮貌地敲門進(jìn)入醫(yī)生辦公室；做好預(yù)測(cè)，準(zhǔn)備好必要的藥物、器械等；當(dāng)醫(yī)生在病房里與病人交談時(shí)，匯報(bào)病情應(yīng)注意病情是否對(duì)病人有負(fù)面影響。,交際禮儀之護(hù)士與合作者之間的禮儀,2、向醫(yī)生傳呼電話的禮節(jié)鈴響三聲內(nèi)接聽電話；拿起話筒，應(yīng)及時(shí)問候，并報(bào)出所在部門；對(duì)話的人姓名、單位及所找人應(yīng)聽清楚并復(fù)述一遍；應(yīng)走到醫(yī)生跟前輕聲告訴他。,護(hù)士的社交禮儀,公共禮儀,名片禮儀雙手遞接名片，遞名片時(shí)應(yīng)使名片的字順著對(duì)方；接名片時(shí)應(yīng)說“謝謝”，并認(rèn)真看一遍，好好收藏；放名片的地方最好是名片夾或襯衣口袋；如果把名片放在桌子上，不要在名片上壓東西或幾張名片摞在一起；如果名片有污損，不要將名片遞給別人。,拜訪禮儀,事先約定拜訪時(shí)間，到達(dá)要準(zhǔn)時(shí)；進(jìn)門應(yīng)該寒暄；如果是重要的工作拜訪，應(yīng)當(dāng)事先將移動(dòng)電話打至靜音；如果是重要的工作拜訪，則應(yīng)當(dāng)注意將自己所攜帶物品的放置位置；應(yīng)當(dāng)注意拜訪時(shí)間不宜太長(zhǎng)。,介紹禮儀,（1）自我介紹介紹工作單位、部門、職位、姓名等；（2）介紹他人介紹時(shí)經(jīng)常使用祈使句和敬句；把晚輩介紹給長(zhǎng)輩；把男士介紹給女士；把下級(jí)介紹給上級(jí)；把客人介紹給主人；如果需要把雙方互相介紹，要先后者。,握手禮,握手的主動(dòng)權(quán)掌握在四類人手里主人、年長(zhǎng)者、身份高的人、女士。握手總是應(yīng)該得到響應(yīng)的正確的握手姿勢(shì)站起來，兩腳并立；手抬到腰部，手掌垂直；身體稍微向前傾；面帶微笑，眼睛溫和地注視對(duì)方。,握手注意的地方,握手應(yīng)當(dāng)站立相握；握手應(yīng)先脫去手套，用右手相握；順序長(zhǎng)幼之間，長(zhǎng)輩先抻手；男女之間，女士先伸手；上下級(jí)之間，上級(jí)先抻手；病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)握手。時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般25秒即可；力度適中，注意不可交叉握手、不可隔著桌子握手。,,,電梯禮儀的6個(gè)注意事項(xiàng),一、電梯行進(jìn)中進(jìn)入電梯時(shí)應(yīng)走到盡頭角落處，不要怕按不到樓鍵，只要輕聲請(qǐng)別人幫忙便可以了。如果只有兩個(gè)人，便可盡情聊天。如果有很多人，那一定要少說話，因?yàn)槔锩娴拿總€(gè)人都在聽你說話，話題太“公”不好，太“私”也不好，而且大家之間的距離非常近，說話、舉止一定得注意，最安全的話題恐怕只有天氣了。二、出電梯時(shí)很多人不懂這方面的禮儀，給他人也給自己帶來不便。如果你是最后一個(gè)擠進(jìn)電梯者，面向電梯門30秒鐘之后，終于有人出電梯了，你會(huì)怎么做正確的做法是一面擋著電梯門（或按一下開門鍵），一面不出電梯門，騰出空間讓后面的人走出來，然后再走回原位。如果這個(gè)時(shí)候電梯擠滿了人，那么是沒有“女士?jī)?yōu)先”的，無論男女，離門口近的人都要先出電梯。三、在電梯中遇到老板時(shí)如果只有大老板與你一同等電梯，千萬記著不要嘗試逃避他，要保持鎮(zhèn)定，望著他的眼睛，稱呼他的職務(wù)或者問好。只要全程保持微笑即可。,四、使用電梯“三忌”1、忌“銅墻鐵壁功”使用電梯應(yīng)遵循先下后上的原則。在等電梯時(shí)，應(yīng)站在電梯門兩側(cè)，不要堵住門口。2、忌“目中無人術(shù)”隨意地拋揚(yáng)背包、甩長(zhǎng)發(fā)，都會(huì)影響到他人，不要讓這些目中無人的動(dòng)作降低了你的素養(yǎng)分?jǐn)?shù)。3、忌“九陰白骨爪”等候時(shí)不自覺地點(diǎn)按按鈕是違背公共道德的。五、進(jìn)入電梯的次序陪同客人或長(zhǎng)輩來到電梯門前后，先按電梯呼梯按鈕。轎廂到達(dá)廳門打開時(shí)，若客人不止一人，自己可先行進(jìn)入電梯，一手按住“開門”按鈕，另一手?jǐn)r住電梯側(cè)門，禮貌地說“請(qǐng)進(jìn)”，請(qǐng)客人或長(zhǎng)輩進(jìn)入電梯轎廂。如果是和自己的領(lǐng)導(dǎo)一同乘用電梯，應(yīng)先按電梯呼梯按鈕，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)先行進(jìn)入。六、在電梯內(nèi)的站次位次電梯中也有上座、下座之分，視按鈕在門的一側(cè)或是兩側(cè)而有不同。如果長(zhǎng)輩或上級(jí)先進(jìn)電梯，該位置就是上座，下座是離上級(jí)最遠(yuǎn)的位置。如果長(zhǎng)輩后來才上電梯，就讓出上座位置。,護(hù)患溝通技巧,身體語言的重要性,訊息所產(chǎn)生的總的效果100％,,措詞,％,,音調(diào),％,,身體語言,％,557,7,38,基本語言,1、在迎接患者時(shí)，要送出問候語2、在患者離開時(shí)，要送出告別語3、在醫(yī)院的門診廳行走時(shí)，當(dāng)和患者的目光接觸時(shí)，應(yīng)送出問候語4、得知患者的姓氏時(shí)5、在和患者交談時(shí)，隨時(shí)使用禮貌用語,服務(wù)的距離,小于05米，親密距離0515米，服務(wù)距離13米，展示距離左前方15米引導(dǎo)距離大于3米，待命距離,表情規(guī)范,1、與患者交流時(shí)表情親切自然不要緊張拘泥。神態(tài)真誠(chéng)熱情不要顯得過分親昵。2、患者走入視線2米范圍內(nèi)用目光迎接患者，當(dāng)于患者視線接觸時(shí)，微笑并點(diǎn)頭示意；3、微笑時(shí)應(yīng)露出6顆上齒為標(biāo)準(zhǔn)，面部肌肉放松，嘴角微微上翹，使唇部略顯弧形,眼神規(guī)范,1、在與患者交流的過程中應(yīng)注視他們，使患者認(rèn)為你在給他提供全神貫注的服務(wù)2、在與患者保持較長(zhǎng)時(shí)間的交談時(shí)，應(yīng)該以客戶的整個(gè)面部為注視區(qū)域，不要凝視一點(diǎn)；3、在醫(yī)院任何場(chǎng)合，只要看到顧客的目光就要用你的眼神去迎候，不得輕視或?qū)⒛抗廪D(zhuǎn)移開。,聲音規(guī)范,1、音調(diào)，在發(fā)音時(shí)選用中高音調(diào)，顯得有朝氣并有利于音量掌控自如2、音量視患者的音量調(diào)節(jié)3、語氣輕柔、緩和、清晰、自然4、語速適中,,XX，早上好昨晚您睡得怎么樣XX，您好今早您的精神真好呀XX，早上好，聽說您昨晚胃有些不舒服，請(qǐng)問您現(xiàn)在感覺怎么樣了,服務(wù)用語,1、歡迎語歡迎光臨2、問候語您好/早上好/節(jié)日快樂3、送別語再見/請(qǐng)慢走4、征詢語有什么可以幫到您/我的解釋您滿意嗎5、道歉語對(duì)不起/很抱歉/請(qǐng)您原諒6、致謝語謝謝您的合作7、結(jié)束語請(qǐng)慢走,禁忌與婉言,在護(hù)理工作中有些話是不能說的有些話要委婉地說。如“你去問醫(yī)生吧”“我不知道”在工作中是禁忌的，應(yīng)委婉地說“請(qǐng)您稍等，我去了解一下，然后再回答您好嗎”?！八馈笨梢杂檬攀?、長(zhǎng)眠等代替。,處理抱怨,1、降化患者的怨氣我立即幫你查一下。請(qǐng)你慢點(diǎn)講好嗎我來做詳細(xì)記錄。2、合一架構(gòu)法。3、移情安撫3F技巧的運(yùn)用。4、多用“我們”的字眼,,合一架構(gòu)法不直接反駁和批評(píng)對(duì)方不使用但是．就是．可是使用同時(shí)三種合一架構(gòu)我很了解¨¨¨，同時(shí)¨¨¨我很感謝¨¨¨，同時(shí)¨¨¨我很同情¨¨¨，同時(shí)¨¨¨另外，對(duì)于一些沒有辦法解決的客戶，交給同伴處理,通過正確處理抱怨,達(dá)到防止和減少糾紛的發(fā)生方法應(yīng)用3FFEEL感受、FELLING感覺、FIND發(fā)現(xiàn)技巧、三換原則處理抱怨,語言溝通注意事項(xiàng),慎重使用術(shù)語盡量不用方言多用積極語言避免權(quán)威用語防止語言過渡運(yùn)用“復(fù)述”,但你你不得不你應(yīng)該你得你必須,STOP,用臨床上活生生的實(shí)例來詮釋護(hù)患溝通技巧。今天出“招”，希望對(duì)護(hù)理人員有所啟發(fā)。,1、催款的語言藝術(shù),催款在臨床工作中是一件令人頭痛的事情。患者對(duì)這類問題非常敏感，話沒說好，常常遭到患者的冷眼冷語，請(qǐng)比較護(hù)士甲乙的催款方式。,護(hù)士甲問“老李，要拿藥了，什么時(shí)候去交錢”老李煩躁地回答“又要我交錢，前幾天才交的”護(hù)士乙問“老李，今天要用消炎藥，需要200元錢就可以把藥拿回來了，您什么時(shí)候去交錢呢我可等著米下鍋啊”老李配合地說“哦，好吧，我這就去交”雖然催款令人感到不愉快，但如果在語氣、語調(diào)上下點(diǎn)工夫，效果相比之下會(huì)好些，護(hù)士乙的話患者更能理解和配合,2、說服他人的技巧,在臨床護(hù)理中，護(hù)理人員會(huì)經(jīng)常碰到患者對(duì)檢查、治療、護(hù)理、飲食、休息等問題不理解、不合作或難以接受的情況，常常需要護(hù)理人員耐心地解釋和說服。怎樣說服他人呢不妨從以下幾方面入手。,從對(duì)方的利益出發(fā)，達(dá)到說服目的。腫瘤患者放療時(shí)，每周測(cè)一次血常規(guī)，有的患者拒絕檢查，主要是因?yàn)樗麄儧]意識(shí)到這種監(jiān)測(cè)的目的是保護(hù)自己。一次，護(hù)士小劉走進(jìn)4床房間，說“王大嫂，請(qǐng)抽血”患者拒絕“不抽，我太瘦了，沒有血，不抽了”小劉耐心地解釋“抽血是因?yàn)橐獧z查骨髓的造血功能，例如，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等等，血象太低了，就不能繼續(xù)做放療，人會(huì)很難受，治療也會(huì)中斷”患者好奇“降低了，又怎樣呢”小劉說“降低了醫(yī)生就會(huì)用藥物使它上升，仍然可以放療你看，別的病友都抽了一點(diǎn)點(diǎn)血，對(duì)你不會(huì)有什么影響的。”患者被說服了“好吧”,3、讓對(duì)方理解你,在溝通交流時(shí)，說出自己的想法，讓對(duì)方理解你的行為，達(dá)到說服的目的。,患者的姐姐來到辦公室，要求特許妹妹使用自備的微波爐“護(hù)士長(zhǎng)，我妹妹好可憐，有時(shí)想吃點(diǎn)熱飯熱菜，我把微波爐帶來了，請(qǐng)您準(zhǔn)許使用”護(hù)士長(zhǎng)說“我也很同情你妹妹，但病房是不允許使用電器的你看，我辦公室用的微波爐也需用電許可證才能使用，這樣吧，你妹妹的飯菜拿到我辦公室來熱，可以嗎”患者的姐姐“我已經(jīng)帶來了，你就允許吧”護(hù)士長(zhǎng)“不好意思，我不能違反原則”患者的姐姐“那就要麻煩你們了”護(hù)士長(zhǎng)“沒關(guān)系應(yīng)該的”護(hù)士長(zhǎng)通過和患者家屬交流，既說服對(duì)方遵守規(guī)章制度，又解決了患者的實(shí)際困難。,4、說服時(shí)要考慮對(duì)方的自尊心，不要隨意批評(píng)。,因?yàn)榭紤]問題的角度不同，人們會(huì)選擇不同的行為來維護(hù)自己的權(quán)益。在說服過程中，一定要注意考慮對(duì)方的自尊心，不要隨意批評(píng)。如“那你不能這樣做”、“你怎么能這樣做呢”、“你怎么又不抽血呢就你主意多”這些批評(píng)人的話，容易引起對(duì)方反感，反而達(dá)不到目的。,5、溝通中的紅綠燈,臨床工作中，護(hù)患溝通的紅綠燈時(shí)常出現(xiàn)。不利溝通的言語和行為是溝通中的紅燈，遇到紅燈可以等候黃燈的過渡，留下再次溝通的機(jī)會(huì)，而不必使溝通陷于僵局。,小王端著治療盤剛到護(hù)士站，正好看到一位帶氣管套管的患者在用醫(yī)院的精字處方（一種專用于精神藥品的處方箋）涂涂畫畫。出于對(duì)處方管理的責(zé)任感，小王沒來得及向患者做詳細(xì)解釋說明，急忙將患者手中的處方拿走。結(jié)果導(dǎo)致該患者的不理解，情緒激動(dòng)大聲吵鬧，甚至用文字辱罵小王。,護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的小李見狀，連忙將小王推開，耐心而禮貌地安撫說“對(duì)不起，請(qǐng)您不要著急，您有什么問題我們一定盡力幫助解決?！被颊唢@然被激怒了“處方不是我自己拿的，是門診的一位醫(yī)生交待事項(xiàng)時(shí)順便給了幾張，我用它寫字又有什么關(guān)

簡(jiǎn)介：慢性腎臟病患者的飲食指導(dǎo),,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的概念腎臟的功能慢性腎臟病患者的飲食如何做好飲食日記,慢性腎臟病,各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病例損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（55MMOL/L,四肢麻木、感覺異常、肌無力、心跳驟停因腎小球?yàn)V過率下降，少尿和尿毒癥時(shí)可造成鉀潴留,低鉀飲食,防治高血鉀，每日鉀攝入量≤2G高血鉀癥應(yīng)避免含鉀高的食物,有肉類、牛奶、乳酪、新鮮蔬果、橘子、葡萄干、馬鈴薯、香蕉、冬瓜含鉀豐富的食物有豆類（黃豆最高）、蔬菜（菠菜、土豆、萵筍）等,高鈣低磷飲食,強(qiáng)調(diào)低磷飲食，禁食動(dòng)物內(nèi)臟（腦、肝、腎）等，不吃燒鵝、海鮮、不喝酒,低嘌呤飲食,高嘌呤飲食會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，而芹菜、菠菜、花生、雞湯、各種肉湯、豬頭肉、豬腳、沙丁魚及動(dòng)物內(nèi)臟等都含有大量嘌呤，故應(yīng)該嚴(yán)格限食瘦肉中也含有嘌呤，在食用時(shí)可先將肉在水中煮一下，棄湯食用。,低嘌呤飲食,低嘌呤食物有精細(xì)小米、蘇打餅干、饅頭、精細(xì)面包、胡蘿卜、青菜、黃瓜、茄子、南瓜、西葫蘆、番茄、土豆、各類水果、果醬、植物油等,適當(dāng)飲食高纖維素,利于保持大便通暢，毒素排泄，可適當(dāng)多吃粗糧如玉米面、芋頭、海帶絲、水果、蔬菜等,慢性腎臟病患者飲食法則,飲食中要注意多食具有護(hù)腎利尿作用食物，如胡蘿卜，冬瓜、西紅柿、柑橘、柿子、干果類等。但是出現(xiàn)嚴(yán)重水腫患者要注意食物攝入含量。,早餐低脂牛奶雞蛋花卷午餐半兩米飯螞蟻上樹清炒芥蘭晚餐半兩米飯牛肉粉絲湯拌黃瓜加餐200G蘋果,菜譜舉例,,,飲食記錄日記,飲食日記對(duì)于了解目前飲食攝入情況及飲食方案的制定至關(guān)重要，完成飲食日記需要注意一下幾點(diǎn)記錄飲食要標(biāo)明生重或熟重，如50G豬肉炒100G蒜苗，豬肉和蒜苗為生重；50G醬牛肉為熟重。記錄內(nèi)容為食物名稱、攝入量、烹飪方法及耗油、調(diào)味品、水。盡量做到食物稱量，液體用ML；固體食物用G；分餐次記錄早、中、晚餐及加餐,飲食日記舉例,患者女68歲，575KG2014年3月1日早餐牛奶250ML，花卷50G午餐素水餃12個(gè)，醬牛肉25G晚餐米飯50G，肉炒芹菜肉30G，芹菜80G全天大豆油20G（2羹勺）、鹽2G、水250ML，鴨梨126G,保健強(qiáng)健身體與快樂心情,飲食保健是一方面，還有一些就是生活中我們要注意積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)自身免疫力，按時(shí)作息，避免過勞，保持好舒暢的心情。,愿快樂和美味永遠(yuǎn)伴隨著您,謝謝聆聽,,

簡(jiǎn)介：教師考核工作登記表教師考核工作登記表20132014學(xué)年度學(xué)年度學(xué)校名稱學(xué)校名稱姓名教師職務(wù)教師職務(wù)中學(xué)一級(jí)教師填表日期填表日期2014年7月5日四川省教育委員會(huì)制姓名性別出生年月參加何黨派黨政職務(wù)最后學(xué)歷時(shí)間、學(xué)校、專業(yè)本科（年月畢業(yè)于大學(xué)專業(yè)）參加工作時(shí)間何時(shí)、何地取得何任職資格任期三年本學(xué)年度述職報(bào)一學(xué)年來，我擔(dān)任九年級(jí)數(shù)學(xué)課教學(xué)和初中理科教研組長(zhǎng)工作。我以學(xué)校及教導(dǎo)處工作計(jì)劃為指導(dǎo)，加強(qiáng)師德師風(fēng)建設(shè)，提高教育教學(xué)水平，努力打造有效課堂，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，較好地完成了工作目標(biāo)任務(wù)。一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，努力提高自身素質(zhì)。一方面，認(rèn)真學(xué)習(xí)教師職業(yè)道德規(guī)范、“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀，不斷提高自己的道德修養(yǎng)和政治理論水平；另一方面，認(rèn)真學(xué)習(xí)新課改理論，努力提高業(yè)務(wù)能力，參加繼續(xù)教育，努力提高自己的教學(xué)水平。通過學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變了以前的工作觀、學(xué)生觀，使我對(duì)新課改理念有了一個(gè)全面的、深入的理解，為本人轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、改進(jìn)教學(xué)方法打好了基礎(chǔ)。二、以身作則，嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律。一方面，在工作中，我能夠嚴(yán)格要求自己，模范遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到不遲到、不早退，不曠工。另一方面，我能夠嚴(yán)格遵守教師職業(yè)道德規(guī)范，關(guān)心愛護(hù)學(xué)生，不體罰，變相體罰學(xué)生，建立了良好的師生關(guān)系，在學(xué)生中樹立了良好的形象。三、強(qiáng)化常規(guī)，提高課堂教學(xué)效率。本學(xué)年，我能夠強(qiáng)化教學(xué)常規(guī)各環(huán)節(jié)，在課前深入鉆研、細(xì)心挖掘教材，把握教材的基本思想、基本概念、教材結(jié)構(gòu)、重點(diǎn)與難點(diǎn)；了解學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)，力求在備課的過程中即備教材又備學(xué)生，準(zhǔn)確把握教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，不放過每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，精心制作多媒體課件，備寫每一篇教案；在課堂上，能夠運(yùn)用多種教學(xué)方法，利用多種教學(xué)手段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的多種感官，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，向課堂40分鐘要質(zhì)量。

簡(jiǎn)介：,1,快速讀懂“三重一大”制度,黨委辦公室2018年1月9日,,2,,,前言,“三重一大”最早源于1996年第十四屆中央紀(jì)委第六次全會(huì)公報(bào)，對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部在政治紀(jì)律方面提出的四條要求的第二條紀(jì)律要求。具體表述如下認(rèn)真貫徹民主集中制原則，凡屬重大決策、重要干部任免、重要項(xiàng)目安排和大額度資金的使用，必須經(jīng)集體討論作出決定。,,3,目錄,,4,第一章,“三重一大”總則,,5,“三重一大”總則,,6,1重大決策事項(xiàng)依照有關(guān)法律法規(guī)、公司章程、制度規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由黨委會(huì)、董事會(huì)、總經(jīng)理辦公會(huì)、職工代表大會(huì)決定的事項(xiàng)。2重要人事任免事項(xiàng)公司直接管理的領(lǐng)導(dǎo)人員以及其他經(jīng)營(yíng)管理人員的職務(wù)調(diào)整事項(xiàng)。3重大項(xiàng)目安排事項(xiàng)對(duì)公司資產(chǎn)規(guī)模、資本結(jié)構(gòu)、資源配置、盈利能力以及生產(chǎn)裝備、技術(shù)狀況等產(chǎn)生重要影響的項(xiàng)目的設(shè)立和安排。4大額度資金運(yùn)作事項(xiàng)超過規(guī)定限額的資金調(diào)動(dòng)和使用。,“三重一大”總則,,7,第二章,“三重一大”主要內(nèi)容,,8,列入黨委會(huì)審議或決策的事項(xiàng),,9,列入董事會(huì)審議或決策的事項(xiàng),500萬元以上大宗物資（設(shè)備）及服務(wù)采購(gòu)方案。公司及分公司對(duì)外捐贈(zèng)、贊助事項(xiàng)。,公司的經(jīng)營(yíng)計(jì)劃、決算方案。制定公司的年度財(cái)務(wù)預(yù)算方案、決算方案。,公司內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和人員編制的設(shè)置、調(diào)整方案。聘任或者解聘公司經(jīng)營(yíng)班子成員。,公司年度資金調(diào)動(dòng)和使用計(jì)劃及超過5000萬元單項(xiàng)資金調(diào)動(dòng)和使用事項(xiàng)。,公司重大會(huì)計(jì)政策調(diào)整、會(huì)計(jì)估計(jì)變更和重大會(huì)計(jì)過錯(cuò)更正。制定公司章程的修訂草案。,公司和分公司20萬元以上的資產(chǎn)處置、20萬元以上的損失核銷事項(xiàng)。,制定、修改、廢除公司基本管理制度。公司及分公司領(lǐng)導(dǎo)人員薪酬分配方案、公司各級(jí)管理人員履職待遇和業(yè)務(wù)支出管理方案。,制定公司合并、分離、解散或者變更公司形式的方案。公司借出資金、對(duì)外（含子公司）擔(dān)保計(jì)劃以外超計(jì)劃借出資金、融資、擔(dān)保等事項(xiàng)。其他應(yīng)由董事會(huì)審議和決定的事項(xiàng)。,,10,列入總經(jīng)理辦公會(huì)審議或決策的事項(xiàng),擬訂公司管理機(jī)構(gòu)和人員編制調(diào)整、設(shè)置方案及基本管理制度并提交董事會(huì)審議，研究制定具體經(jīng)營(yíng)管理規(guī)定。,貫徹落實(shí)公司黨委會(huì)和董事會(huì)決定、決議和部署的工作安排。,擬訂公司戰(zhàn)略規(guī)劃草案并向黨委會(huì)、董事會(huì)提出戰(zhàn)略規(guī)劃建議。,擬訂公司年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃方案。擬訂公司薪酬調(diào)整方案并按規(guī)定提請(qǐng)黨委會(huì)、董事會(huì)或職代會(huì)審議。,擬訂公司資產(chǎn)調(diào)整、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、重要資產(chǎn)的質(zhì)押、拍賣等事項(xiàng)并提交董事會(huì)審議。,擬訂公司年度投資計(jì)劃和擬提交董事會(huì)審議的項(xiàng)目投資方案。,投資額3000萬元以下、50萬元以上固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目（含固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)購(gòu)置，自建自用以及以持有物業(yè)為目的的房地產(chǎn)項(xiàng)目）方案。其他應(yīng)由總經(jīng)理辦公會(huì)審議和決定的重要事項(xiàng)。,擬訂公司年度預(yù)算內(nèi)1000萬元一下上非融資關(guān)聯(lián)性業(yè)務(wù)，（含）資金調(diào)動(dòng)和使用方案；研究決定公司年度預(yù)算內(nèi)1000萬元以下、200萬元以上資金調(diào)動(dòng)和使用事項(xiàng)。,,11,企業(yè)改制破產(chǎn)、兼并重組過程中的職工分流、安置方案。,選舉或罷免企業(yè)職工董事、職工監(jiān)事。,企業(yè)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、改制方案、重大改革措施等重大事項(xiàng)。,職工福利基金使用、企業(yè)公益金使用、住房公積金和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納等事項(xiàng)。,有關(guān)勞動(dòng)報(bào)酬、工作時(shí)間、休息休假、勞動(dòng)安全衛(wèi)生、保險(xiǎn)福利、職工培訓(xùn)、勞動(dòng)紀(jì)律以及勞動(dòng)定額管理等直接涉及職工切身理論的規(guī)章制度或者重大事項(xiàng)。,列入職工代表大會(huì)審議或決策的事項(xiàng),,12,“三重一大”決策遵循的原則,第三章,,13,“三重一大”決策遵循的原則,,14,決策,“三重一大”決策遵循的原則,,15,“三重一大”決策遵循的原則,決策,,16,“三重一大”決策遵循的原則,決策,,17,“三重一大”決策遵循的原則,決策,,18,第四章,“三重一大”決策方式,,19,“三重一大”事項(xiàng)決策時(shí)，應(yīng)根據(jù)職責(zé)方位確定決策機(jī)構(gòu)，并以會(huì)議集體討論審議的方式履行程序，不得以傳閱、會(huì)簽或個(gè)別征求意見等方式代替。緊急情況下由個(gè)人或少數(shù)人臨時(shí)決定的，應(yīng)在事后及時(shí)向黨委會(huì)、董事會(huì)或總經(jīng)理辦公會(huì)報(bào)告，按程序予以追認(rèn)。黨委會(huì)、董事會(huì)或總經(jīng)理辦公會(huì)認(rèn)為臨時(shí)決定不正確的，應(yīng)當(dāng)重新決策。,“三重一大”決策方式,,20,須公司黨委會(huì)參與決策的“三重一大”事項(xiàng)，應(yīng)在提交董事會(huì)、經(jīng)理層決策前召開黨委會(huì)討論研究，提出意見和建議。進(jìn)入董事會(huì)、經(jīng)理層尤其是任董事長(zhǎng)或總經(jīng)理的黨委成員，要在議案正式提交董事會(huì)或總經(jīng)理辦公會(huì)前，就黨委的有關(guān)意見和建議與董事會(huì)、經(jīng)理層其他成員進(jìn)行溝通。進(jìn)入董事會(huì)、經(jīng)理層的黨委成員在董事會(huì)、經(jīng)理層決策時(shí)，要充分表達(dá)黨委意見和建議，并將決策情況及時(shí)向黨委報(bào)告。,“三重一大”決策方式,,21,研究公司改革以及經(jīng)營(yíng)管理方面的重大問題、涉及職工切身利益的重大事項(xiàng)、制定重要的規(guī)章制度等，應(yīng)當(dāng)事先聽取公會(huì)的意見和建議。需職工大會(huì)或職代會(huì)審議或通過的，需召開職工大會(huì)或職代會(huì)。,“三重一大”決策方式,,22,謝謝,

簡(jiǎn)介：XXXX年入黨志愿書模板年入黨志愿書模板30003000字敬愛的黨組織我志愿加入中國(guó)共產(chǎn)黨，擁護(hù)黨的綱領(lǐng)，遵守黨的章程，履行黨員義務(wù)，執(zhí)行黨的決定。中國(guó)共產(chǎn)黨是中國(guó)工人階級(jí)的先鋒隊(duì)，是中國(guó)各族民利益的忠實(shí)代表，是中國(guó)社會(huì)主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心。黨的最終目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義的社會(huì)制度。馬克思列寧主義揭示了人類社會(huì)歷史發(fā)展的普遍規(guī)律，分析了資本主義制度本身無法克服的固有矛盾，指社會(huì)主義社會(huì)必然代替資本主義社會(huì)、最后必然發(fā)展為共產(chǎn)主義社會(huì)。共產(chǎn)黨宣言發(fā)表一百多年來的歷證明，科學(xué)社會(huì)主義理論是正確的，社會(huì)主義具有強(qiáng)大的生命力。社會(huì)主義的本質(zhì)，是解放生產(chǎn)力，發(fā)展生力，消滅剝削，消除兩極分化，最終達(dá)到共同富裕。以毛澤東同志為主要代表的中國(guó)共產(chǎn)黨人，把馬克列寧主義的基本原理同中國(guó)革命的具體實(shí)踐結(jié)合起來創(chuàng)立了毛澤東思想。毛澤東思想是馬克思列寧主義在國(guó)的運(yùn)用和發(fā)展，是被實(shí)踐證明了的關(guān)于中國(guó)革命和設(shè)的正確的理論原則和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是中國(guó)共產(chǎn)黨集體慧的結(jié)晶。中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)全國(guó)各族人民，在毛澤東思想指引，經(jīng)過長(zhǎng)期的反對(duì)帝國(guó)主義、封建主義、官僚資本主義的革命斗爭(zhēng)，取得了新民主主義革命的勝利，建立了人民民主團(tuán)結(jié)全國(guó)各族人民，以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，堅(jiān)持四項(xiàng)本原則，堅(jiān)持改革開放，自力更生，艱苦創(chuàng)業(yè)，為把我國(guó)建設(shè)成為富強(qiáng)、民主、文明的社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家而奮斗。中國(guó)共產(chǎn)黨在領(lǐng)導(dǎo)社會(huì)主義事業(yè)中，是堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，其他各項(xiàng)工作都服從和服務(wù)于這個(gè)中心。要抓緊時(shí)機(jī)，加快發(fā)展，充分發(fā)揮科學(xué)技術(shù)作為第一產(chǎn)力的作用，依靠科技進(jìn)步，提高勞動(dòng)者素質(zhì)，做到效益好、質(zhì)量高、速度快，努力把經(jīng)濟(jì)建設(shè)搞上去。堅(jiān)持社會(huì)主義道路、堅(jiān)持人民民主專政、堅(jiān)持中國(guó)產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)、堅(jiān)持馬克思列寧主義毛澤東思想這四項(xiàng)基本原則，是我們的立國(guó)之本。在社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的整個(gè)過程中，必須堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，反對(duì)資產(chǎn)階級(jí)自由化。我之所以要加入中國(guó)共產(chǎn)黨是因?yàn)?，中?guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)人民發(fā)展社會(huì)主義民主，健全社會(huì)主義法制，鞏固人民民主專政。堅(jiān)持人民代表大會(huì)制度，堅(jiān)持共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的多黨合作和政治協(xié)商制度。積極支持人民當(dāng)家作主，切實(shí)保障人民管理國(guó)家事務(wù)和社會(huì)事務(wù)、管理經(jīng)濟(jì)和文化事業(yè)的權(quán)利。廣開言路，建立健全民主決策、民主監(jiān)督的制度和程序。加強(qiáng)國(guó)家立法和法律實(shí)施工作，使國(guó)家各項(xiàng)工作逐步走上法制化軌道。入黨申請(qǐng)書范文加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理，保持社會(huì)長(zhǎng)期穩(wěn)定。堅(jiān)決打擊各種危害國(guó)家安全和利益、危害社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的犯罪活動(dòng)和犯罪分子。嚴(yán)

簡(jiǎn)介：初診接待與資料搜集評(píng)估,,,2,,如何進(jìn)行初診接待●攝入性會(huì)談●正確使用心理測(cè)驗(yàn)●一般臨床資料的整理與評(píng)估●了解求助者的既往史，尋找有價(jià)值的資料●,3,如何進(jìn)行初診接待,學(xué)會(huì)按心理咨詢?cè)瓌t與求助者進(jìn)行第一次接觸,,4,工作程序,咨詢場(chǎng)所的條件要求①周圍環(huán)境安靜，避免干擾。②面積適當(dāng)，不宜狹窄或過分寬敞。③布置簡(jiǎn)潔，光照明亮，但外面不能窺視室內(nèi)。④候診室與咨詢室分離。,5,,咨詢師應(yīng)有的儀態(tài)①服飾整齊。②姿態(tài)端正。③表情平和。④保持正常社交距離及位置（15M左右，成角45度）。⑤不可直視對(duì)方的眼睛，可掃視其眼神、表情、體態(tài)。,,6,,禮貌的接待方式和禮貌用語①平和、誠(chéng)懇的體態(tài)語言。②文明禮貌的有聲語言，如“請(qǐng)進(jìn)”，“請(qǐng)坐”，“非常歡迎您前來咨詢，謝謝您的信任?！保拔液茉敢庀蚰峁┬睦韺W(xué)幫助?！雹郾硎練g迎，感謝信任，竭誠(chéng)愿意提供心理幫助（要求做到發(fā)自內(nèi)心的真切，不是演戲或作秀）,7,,了解求助者希望得到的幫助時(shí)，要間接詢問，不可直接逼問。形成一個(gè)平和舒暢的而不是“受審”緊張的氛圍。正確的詢問方式是您希望我能幫助您解決什么問題錯(cuò)誤的詢問方式是①你有什么樣的問題需要解決，說吧②你能告訴我到底出了什么事嗎③你找我究竟想要解決什么問題呢,8,,向求助者表明保密原則，使其敞開心扉，言吐真情。以便掌握第一手資料，利于咨詢的順利進(jìn)行。對(duì)保密原則正確的理解是說明保密原則時(shí)亦須說明保密例外。對(duì)保密原則錯(cuò)誤的理解是①心理咨詢師必須時(shí)刻保守求助者的秘密。②求助者的所有情況均在保密之列。,9,保密原則,心理咨詢師有責(zé)任向求助說明心理咨詢工作者的保密原則，以及應(yīng)用這一原則的限度。心理咨詢工作中的有關(guān)資料，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存，不得列入其他資料之中。心理咨詢師只有在求助者同意的情況下才能對(duì)咨詢過程進(jìn)行錄音、錄像。在因?qū)I(yè)需要進(jìn)行案例討論，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫作等工作時(shí)，應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辯認(rèn)出求助者的有關(guān)信息。心理咨詢師對(duì)于心理咨詢服務(wù)的記錄、開具的診斷、照會(huì)或醫(yī)囑，應(yīng)指適當(dāng)場(chǎng)所及適當(dāng)人員進(jìn)行保管，并負(fù)有保密的義務(wù)。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身和他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生（必要時(shí)應(yīng)通知有關(guān)部門或家屬），或與其他心理咨詢師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。當(dāng)心理咨詢師在受衛(wèi)生、司法或公安機(jī)關(guān)詢問時(shí)，不得做虛偽的陳述或報(bào)告。,10,保密例外,已經(jīng)獲得來訪者的披露信息授權(quán)，咨詢師應(yīng)該嚴(yán)格按照約定范圍使用該授權(quán)。法律要求咨詢師披露的。來訪者有殺人事實(shí)、謀殺計(jì)劃、自殺計(jì)劃、虐待老人和兒童以及其他重大犯罪行為的，咨詢師必須向公安或者檢察機(jī)關(guān)報(bào)告，這是每個(gè)公民的法定義務(wù)，心理咨詢師也不能例外。咨詢師在將案例用于學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)，須隱去來訪者姓名、住址、電話等可以辨認(rèn)出特定個(gè)人的個(gè)人化信息。,11,,在學(xué)校得心理咨詢室，你接待了一位有孕在身的少女，不管她同不同意，作為咨詢者的你，是否有權(quán)利去報(bào)案或者告知其父母呢,,12,,參考答案如果懷孕原因是暴力性侵犯，那么咨詢者有義務(wù)通知其監(jiān)護(hù)人并向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。這是公民的法律義務(wù)，高于保密的倫理要求。如果懷孕原因不是暴力性侵犯。。。。,13,,來訪者是一個(gè)吸毒并販毒，在多年心理壓力下尋求心理援助，并告訴了你一切。在他堅(jiān)決不同意自首的情況下，你應(yīng)該為其保密嗎,,14,,參考答案咨詢者應(yīng)該正確評(píng)估和判斷，如果堅(jiān)持保密原則，來訪者是否會(huì)危害社會(huì)、危害他人。如果是，應(yīng)該立刻通知有關(guān)機(jī)構(gòu)或公安部門。如果不是，則可以讓來訪者保證在心理咨詢期間不吸毒也不販毒，在此前提下為來訪者保密。,15,,來訪者是有強(qiáng)烈自殺愿望的人，在你規(guī)勸無效的情況下，你是否會(huì)通知其家人或相關(guān)機(jī)構(gòu)，尤其是在來訪者明確表示，如果你告訴別人，來訪者將馬上自殺的情況下,,16,,參考答案如果來訪者是自愿前來尋求心理援助的，咨詢者應(yīng)該為其保密，并與來訪者就自殺的愿望、意圖充分地展開討論，因?yàn)樽詺⒃竿谋澈笸挡刂笊脑竿?。如果來訪者是被強(qiáng)迫而來，那么有必要尋求有經(jīng)驗(yàn)的咨詢者以及來訪者家人的協(xié)助和配合。我們的建議是，一定要與來訪者商定并簽署協(xié)議，讓來訪者保證在心理咨詢期間不進(jìn)行包括自殺在內(nèi)的極端行為。,17,,表明態(tài)度向求助者明確說明是否能為其提供幫助。如果不能接受，要講清原因，表示歉意，并指導(dǎo)轉(zhuǎn)診。如果接受咨詢，應(yīng)向求助者說明一下問題,心理咨詢的性質(zhì)（協(xié)助是咨詢師，主動(dòng)參與是求職者）。心理咨詢?nèi)绾芜M(jìn)行，能解決什么問題、不能解決什么問題。詢問的時(shí)間和次數(shù)要視具體情況商定（既要信心十足地表示盡努力提供幫助，但不打”保票“）求助者的權(quán)利和義務(wù)。,18,求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),責(zé)任①向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料。②積極主動(dòng)地與咨詢師一起探討解決問題的方法。③完成雙方商定的作業(yè)。權(quán)利①有權(quán)了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格。②有權(quán)了解咨詢的具體方法、過程和原理。③有權(quán)選擇或更換合適的咨詢師。④有權(quán)提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。⑤對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)①遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。②遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。③遵守預(yù)約時(shí)間，如有變動(dòng)需第一時(shí)間告知咨詢師。,19,咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),責(zé)任①遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；②幫助求助者解決心理問題；③嚴(yán)格遵守保密原則。權(quán)利①有權(quán)了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；②有權(quán)選擇合適的求助者；③本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。義務(wù)①遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；②遵守和執(zhí)行雙方商定好的咨詢方案；③遵守預(yù)約時(shí)間，如有變動(dòng)需至少提前一天告知求助者。,20,,與求助者進(jìn)行協(xié)商，確定用哪種咨詢方式和制訂方案。門診電話網(wǎng)絡(luò),21,相關(guān)知識(shí),社會(huì)交往中第一印象的重要性咨詢者作為認(rèn)知客體，要注意使用好各種良性符號(hào)（語言性、非語言性的信息），巧妙地、隨時(shí)隨地地傳遞給求助者（認(rèn)知客體）。充分發(fā)揮“首因效應(yīng)”或“光環(huán)效應(yīng)”，讓求助者對(duì)你產(chǎn)生高度信賴感，這是建立良好咨詢關(guān)系的重要開端。,22,,求助者作為認(rèn)知客體，會(huì)給咨詢者（認(rèn)知主體）產(chǎn)生第一印象。咨詢者要注意不要因初次接觸而形成某些傾向性印象“刻板印象”或“定型”。這樣會(huì)影響對(duì)求助者的客觀的品質(zhì)評(píng)價(jià)，影響良好咨詢關(guān)系和正確的診斷和治療決策。,23,,心理咨詢保密原則的重要性①咨詢過程中的任何資料都是保密之列。②未經(jīng)求助者的同意不得泄露，如果求著者同意要有書面協(xié)定為據(jù)。③保密原則受職業(yè)道德和有關(guān)法律的約束。,危機(jī)處理①在咨詢過程中，一旦發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身或他人的情況，立即采取必要措施，防止意外事件發(fā)生。②立刻通知家屬到場(chǎng)，必要時(shí)撥打”110“。③咨詢師在接受執(zhí)法部門詢問時(shí)，不得做虛假陳述。,24,,心理問題的表現(xiàn)形式分類,●,25,注意事項(xiàng),避免緊張情緒（主要對(duì)初從業(yè)者）經(jīng)常演戲初診接待的操作步驟，達(dá)到熟練自如。操作中不斷自我整理心態(tài)。語言表達(dá)。吐字清楚，語速適中，避免使用方言。必要使用專業(yè)術(shù)語時(shí)，應(yīng)說明術(shù)語的內(nèi)涵和外延。反復(fù)說明咨詢中保密原則。說明心理測(cè)驗(yàn)功能的局限性。不能在咨詢范圍以外向求助者提供幫助或承諾。咨詢時(shí)不吸煙，不做下意識(shí)小動(dòng)作，注意力集中，認(rèn)真傾聽和發(fā)問?！?26,攝入性會(huì)談,攝入性會(huì)談是談話法的一種，就是為收集資料而進(jìn)行的一種會(huì)談，即通過會(huì)談了解病史，了解健康狀況、工作狀況和家庭狀況等。,27,通過攝入性會(huì)談要收集什么資料,身份資料來就診的原因和對(duì)治療服務(wù)的期望現(xiàn)在及近期的狀況對(duì)家庭的看法早年回憶出生和成長(zhǎng)健康及身體狀況教育及培訓(xùn)工作記錄,娛樂性欲的發(fā)展婚姻及家庭資料社會(huì)基礎(chǔ)自我描述生活的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和選擇對(duì)未來的看法求助者附加的任何材料。,28,,除了病史的采集，心理咨詢師還需要了解求助者的精神狀態(tài)和行為特點(diǎn)。我們從以下6個(gè)方面入手①外表和行為②交談過程中的語言特點(diǎn)③思維內(nèi)容④認(rèn)知過程及功能⑤情緒⑥靈感與判斷,29,工作程序,確定會(huì)談的目標(biāo)、內(nèi)容與范圍①求助者主動(dòng)提出的求助內(nèi)容。②在初診接待中觀察到的疑點(diǎn)。③心理測(cè)評(píng)的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)的問題。④上級(jí)咨詢師下達(dá)的會(huì)談目標(biāo)。⑤會(huì)談目標(biāo)中若有一個(gè)以上的內(nèi)容，應(yīng)分別處理。,30,,31,,確定提問方式根據(jù)會(huì)談目的和你想收集資料內(nèi)容，確定提問方式①一般情況下應(yīng)使用開放式提問。②特殊情況下也可用半開放式提問③必要情況下也可用封閉式提問。,32,,開放式談?wù)勀銈兎蚱拗g的關(guān)系半開放式（為了弄清孩子學(xué)習(xí)不好與夫妻吵架這兩者的關(guān)系）除了在孩子管理方面，你們夫妻之間還有什么矛盾封閉式（為了確證某種現(xiàn)象是否存在）你丈夫打孩子嗎,,33,,提問中應(yīng)該注意的事項(xiàng)把封閉式提問變?yōu)殚_放式提問問題不要提的過多①造成依賴②責(zé)任轉(zhuǎn)移③減少求助者的自我探索④產(chǎn)生不準(zhǔn)確的信息⑤求助者可因?yàn)樘幵诒弧皩弳枴钡匚欢a(chǎn)生防衛(wèi)心理和行為。⑥提問過多可以影響交談中必要的開闊與說明。,應(yīng)避免的提問方式①“為什么。。?！眴栴}②多重選擇性問題③多重問題④修飾性反問⑤責(zé)備性問題⑥解釋性問題,34,,傾聽①不是隨便地聽，而是全神貫注地聽，帶著濃厚興趣地聽，不帶偏見和框框地聽。②不隨便打斷其話，認(rèn)真耐心地聽。③不做價(jià)值評(píng)判，不能插入評(píng)論性語言。④在表情和行為上也保持非評(píng)判態(tài)度。只有這樣才能使求助者感到輕松，無所顧忌地敞開心扉。,,35,,控制會(huì)談內(nèi)容與方向①會(huì)談要在咨詢者有目的、有計(jì)劃地控制下進(jìn)行，漫無邊際的談話會(huì)使收集的資料雜亂無章，一無所獲，并且浪費(fèi)時(shí)間。②正確把握和控制，能是求助者感到你是有的放矢，正投中他心里想說的話，增強(qiáng)信任和信心，相反會(huì)使他疲勞和厭倦。,36,,控制會(huì)談和轉(zhuǎn)移話題的技巧①釋義征得求助者同意后，把他的話關(guān)鍵語重復(fù)一遍，并作解釋，再提出一個(gè)與之相關(guān)的另一個(gè)話題?！瘼谝龑?dǎo)由原來的話題經(jīng)由一段相關(guān)的中介話題而引導(dǎo)向你想了解的話題上去?！瘼壑袛嗨^中斷就是在會(huì)談中暫時(shí)休止一下，當(dāng)求助者因情緒激動(dòng)或思維混亂而喋喋不休時(shí)，不能夠硬行迫使他停止會(huì)談，這時(shí)可以請(qǐng)他抽支煙，替他倒一杯水，請(qǐng)他取一樣?xùn)|西過來，或者建議他換一個(gè)地方再繼續(xù)談等等。如果時(shí)間有限，也可以建議暫時(shí)停止會(huì)談，下次再來。④激將有意用言語激一下求助者，使其產(chǎn)生情感反射而轉(zhuǎn)變?cè)掝}。（必須慎用）●,37,,比如，求助者說“一想起睡覺就緊張，怕自己失眠，越怕睡不著就越不能入睡?！比绻睦碜稍儙熀芟肓私馇笾咦畛跏叩脑?，于是，便可以接住求助者的話茬說“越急就越不能入睡，這是情緒對(duì)睡眠的干擾作用，心理學(xué)認(rèn)為，任何失眠都是情緒性的，但不知您最初入睡時(shí)是什么情緒干擾，愿意談一談嗎”●,,38,,比如你想了解求助者的一般社交關(guān)系，而她本人卻喋喋不休地埋怨自己的丈夫。你可以把夫妻關(guān)系引申為人際關(guān)系的一種，而后再對(duì)社會(huì)上一般人事關(guān)系的冷漠發(fā)一下感嘆，一方面表示對(duì)她的同情，另一方面引導(dǎo)她的思想向更遠(yuǎn)的地方，隨后再提出人際關(guān)系的問題，這樣比直接發(fā)問要自然一些。●,,39,,對(duì)會(huì)談內(nèi)容進(jìn)行歸類●結(jié)束會(huì)談①結(jié)束語謝謝您的來訪和對(duì)我們的信任，以后有什么問題，希望再聯(lián)系。②如果已做出診斷，而且沒有時(shí)間討論矯治方案，應(yīng)以如下話語表達(dá)結(jié)束咨詢“今天我們的討論，已經(jīng)有了初步結(jié)論，對(duì)這個(gè)結(jié)論您是否能同意，希望您回去后，再認(rèn)真想想，是否還有需要補(bǔ)充說明的，我也再想想，是否還有什么不妥之處，我們就按今天的診斷共同研究一下矯治方案，您覺得如何③如果經(jīng)攝入性談話后，發(fā)現(xiàn)求助者有其他疾病，應(yīng)向求助者說明，若發(fā)現(xiàn)有可能是精神疾病，可建議精神科會(huì)診。,40,相關(guān)知識(shí),聽比說更重要①要理解求助者是因生活受挫折，情緒有困惑，自己無法處理。②要知道他們是抱著對(duì)咨詢師滿懷寄望而來的。③耐心地聽他們的敘述，本身就是對(duì)他的安慰和鼓勵(lì)。④全神貫注地聽，才是打開他內(nèi)心世界的鑰匙。,會(huì)談中的態(tài)度①持非評(píng)判性態(tài)度。②非表明態(tài)度不可時(shí)，必須是中立性的。③態(tài)度不但表現(xiàn)在語言方面，還要注意非語言符號(hào)。,41,,會(huì)談法的種類①攝入性會(huì)談了解有關(guān)背景資料，是最常用的病史采集法。②鑒別性會(huì)談為確定使用何種心理測(cè)驗(yàn)和鑒別診斷所需的資料。③治療性會(huì)談為針對(duì)心理、行為問題進(jìn)行矯治的會(huì)談。④咨詢性會(huì)談時(shí)針對(duì)心理正常的人的某些問題的心理指導(dǎo)。（如擇業(yè)、婚姻、家庭等）⑤危急性會(huì)談危機(jī)干預(yù)時(shí)使用。,42,,對(duì)求助者會(huì)談內(nèi)容的區(qū)別①程度上的區(qū)別求助者對(duì)生活事件受情緒干擾，往往可能在強(qiáng)度上夸張。②真?zhèn)紊系膮^(qū)別特別是神經(jīng)癥，有無意識(shí)的否認(rèn)心理病因傾向；某些求助者為達(dá)到某種目的有意偽造癥狀。③注意關(guān)鍵問題上的具體化，有助于區(qū)別輕重真?zhèn)巍?43,注意事項(xiàng),態(tài)度必須保持中立性，避免暗示、誘導(dǎo)因素使信息失實(shí)。咨詢?nèi)藛T在攝入性會(huì)談中，除提問和引導(dǎo)性語言之外，不能講任何題外話。提問中避免失誤。不能用指責(zé)、批判性語言。在攝入性會(huì)談后不應(yīng)給出絕對(duì)性的結(jié)論。結(jié)束語要誠(chéng)懇、客氣、不能用生硬的話做結(jié)束話，以免引起求助者的誤解?！?44,正確使用心理測(cè)驗(yàn),初診接待和攝入性會(huì)談及觀察所得的了解和判斷都是非量化印象，很難嚴(yán)格地說明其性質(zhì)和程度。為更客觀、更可靠地驗(yàn)證上述了解和判斷，進(jìn)行最后的診斷裁定，應(yīng)借助相關(guān)的量化心理評(píng)估。心理評(píng)估不但應(yīng)用于心理診斷，也可用于咨詢的全過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)咨詢治療方向及作咨詢效果的最后評(píng)估。,,45,工作程序,向求助者說明選用量表對(duì)確診的意義并征得其同意（尊重求助者的知情權(quán)和同意權(quán)，爭(zhēng)得其密切配合的義務(wù)）。依據(jù)心理問題的性質(zhì)，選擇恰當(dāng)?shù)捻?xiàng)目。測(cè)量結(jié)果如與臨床會(huì)談和觀察的結(jié)果相左，不輕易相信任何一方，必須重新會(huì)談和測(cè)評(píng)。,46,,了解臨床主要情緒癥狀及心理與行為問題和其嚴(yán)重程度。焦慮自評(píng)量表（SAS）抑郁自評(píng)量表（SDS）漢密頓抑郁量表（HAMD90項(xiàng)癥狀清單（SCL90了解人格及認(rèn)知方面艾森克人格問卷（EPQ）卡特爾16種人格因素測(cè)驗(yàn)（16PF）,了解心理問題產(chǎn)生的社會(huì)因素生活事件量表（LES）社會(huì)支持量表對(duì)應(yīng)方式問卷懷疑是否有精神病明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查（MMPI）了解智力韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)（WAISRC）聯(lián)合型瑞文測(cè)驗(yàn)（CRT）中國(guó)比內(nèi)測(cè)驗(yàn),47,注意事項(xiàng),不得亂用心理測(cè)驗(yàn)①目的不明確、依據(jù)不充分地使用。②單純依據(jù)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果，不與臨床表現(xiàn)對(duì)照，片面做出診斷和制定矯治措施。③未查明測(cè)驗(yàn)工具的可靠性（信度、效度）以及常模的時(shí)限。④不按心理測(cè)驗(yàn)的程序和操作規(guī)定實(shí)施。⑤在診斷目的以外使用。⑥超出某種測(cè)驗(yàn)自身功能，主觀地對(duì)數(shù)據(jù)和結(jié)果解釋。⑦將直接翻譯而未經(jīng)修訂的工具用于臨床。不得使用“地毯式轟炸”方式?！?48,一般臨床資料的整理與評(píng)估,對(duì)攝入性會(huì)談等所獲的資料進(jìn)行有條理地整理，進(jìn)行邏輯性分析，做為診斷依據(jù)。,,49,工作程序,分別按提綱整理一般資料、個(gè)人成長(zhǎng)史資料及求助者目前精神、身體和社會(huì)工作、社交狀態(tài)資料。,以“一般資料”為例，包括人口學(xué)資料生活狀況婚姻家庭工作記錄社會(huì)交往娛樂活動(dòng)自我描述個(gè)人內(nèi)在世界的重要特點(diǎn)其他資料,50,,對(duì)資料來源的可靠性予以說明①所謂資料來源的可靠性，是指報(bào)告人不是求助者本人，而是其親友或轉(zhuǎn)診的中介人，常出現(xiàn)對(duì)客觀性質(zhì)不能按專業(yè)要求做出評(píng)估的情況，要對(duì)其去偽存真地審視以附加說明。②中介人若是心理咨詢?nèi)藛T，其提供的某些資料，很可能包括一些初步診斷性結(jié)論，對(duì)這些結(jié)論性資料也應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，核實(shí)后才能被視為可用資料。,51,,按資料性質(zhì)分類整理,52,相關(guān)知識(shí),對(duì)資料的驗(yàn)證不管從哪方面入手去歸納和解釋資料，先決條件是驗(yàn)證資料的可靠性①補(bǔ)充提問（包括求助者信息不實(shí)和中介人供史不可靠。）②使用心理測(cè)驗(yàn)對(duì)照。③比較同一性質(zhì)的資料不同來源的一致性。,53,,對(duì)資料賦予何種意義的解釋資料和數(shù)據(jù)本身并不包含太多意義，它們的意義是咨詢師賦予的，這就要求咨詢師使用合理的思維方法去分析，弄清其因果關(guān)系。當(dāng)我們賦予某種資料以具體意義時(shí)，一般采用三種方法或三個(gè)思路①就事論事②尋找相關(guān)③跡象分析,54,,某天清晨，某旅店服務(wù)員發(fā)現(xiàn)一位房客昏迷在床上，床邊留有安眠藥瓶，急送醫(yī)院確診為藥物中毒，還在搶救中。經(jīng)公安部門勘察，排除他殺。對(duì)這樣一個(gè)資料，一般采用三種方法分析,就事論事（就自殺而論）①不想活下去，實(shí)施自殺。②選擇這一特定環(huán)境自殺，是不讓別人發(fā)現(xiàn)來救他，自殺的信念堅(jiān)定。③如果這次自殺未遂，還有可能再次實(shí)施自殺，等等。,55,,尋找相關(guān)（就形成自殺的外部相關(guān)因素而論）①此人生活中有嚴(yán)重挫折。②他的社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏。③他屈從于外部嚴(yán)重的壓力，無法對(duì)抗，等等。,跡象分析（把自殺作為一種行為，尋找其心理原因）①他的死亡本能得不到外界的發(fā)泄，轉(zhuǎn)而指向自己。②做了壞事后自責(zé)，③求助希望破滅。④無法解決的嚴(yán)重心理沖突的極度痛苦，等等。以上方法都是推論和假設(shè)，必須加以驗(yàn)證。,56,,影響資料可靠性的可能因素①會(huì)談知識(shí)或技能有誤，可能對(duì)求助者形成暗示。②因求助者的個(gè)性特點(diǎn)或會(huì)談方法不當(dāng)，產(chǎn)生阻抗或言不由衷。③咨詢者早期接觸中形成的“刻板印象”的影響。④咨詢者如發(fā)現(xiàn)早期印象與新發(fā)現(xiàn)的資料有左，不可固守己見，必須尊重新資料，不斷驗(yàn)證或修正。,57,,職業(yè)傾向?qū)斫赓Y料的影響①非專業(yè)人員從自然的角度看問題。②持病理學(xué)觀點(diǎn)的心理學(xué)家從求助者混亂的情緒、思維看問題。③持行為主義觀點(diǎn)的心理學(xué)家從學(xué)習(xí)、行為或認(rèn)知方面看問題。④生物學(xué)家從人的發(fā)展生成角度看問題。⑤生態(tài)學(xué)家從人與環(huán)境失衡角度看問題?！?58,了解求助者的既往史，尋找有價(jià)值的資料,學(xué)會(huì)從求助者以往的咨詢（或治療）中獲得有價(jià)值的資料，以利于形成正確的診斷。,,59,工作程序,詢問求助者以往是否去過醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就診情況。詳細(xì)閱讀就診病歷和有關(guān)資料。詢問求助者以往是否去過其他心理咨詢機(jī)構(gòu)，其咨詢、治療過程如何。,60,相關(guān)知識(shí),軀體疾病和心理問題出現(xiàn)的時(shí)間先后，弄清是身心障礙還是心身障礙。對(duì)身心障礙的因果關(guān)系進(jìn)行分析，弄清軀體疾病導(dǎo)致心理障礙是直接因素生物學(xué)病因）還是間接因素（心理、社會(huì)病因）軀體疾病治療過程中出現(xiàn)的心理障礙，弄清是否與治療藥物有關(guān)，（如利血平導(dǎo)致抑郁，異煙肼可導(dǎo)致躁狂）。,61,,某些軀體疾病常伴發(fā)心理障礙（柯興氏病的欣快，甲亢的易激惹，帕金森的抑郁等等）以往接受過心理咨詢和治療，療效不顯或反而加重，要重新收集資料，區(qū)別是誤診，還是心理咨詢治療方式不當(dāng)，即使過去的咨詢機(jī)構(gòu)是有權(quán)威的，也不能盲目輕信。以往確有精神病史，要與本次資料加以區(qū)別。不要對(duì)求助者的癥狀任意解釋，避免傷害求助者。,62,注意事項(xiàng),要向求助者說明了解既往史的重要性，求得配合。對(duì)以往咨詢中有失誤之處，不能當(dāng)著求助者進(jìn)行挑剔和嘲諷，這是職業(yè)道德的體現(xiàn)。,謝謝,,,

簡(jiǎn)介：HEARTFAILURE,DEPARTMENTOFPATHOPHYSIOLOGYXIANGRONGSUN,FUNDAMENTALKNOWLEDGE,HEARTISONEOFTHEMOSTIMPORTANTORGANSINBODYTHEMAINFUNCTIONOFHEARTISTOPROVIDINGIMPETUSFORCIRCULATIONOFBLOOD,VOLUMELIKELEFTFISTWEIGHT≤500GEJECTIONOFBLOOD70ML/SV70/MIN60MIN24H＝7056L/D108萬次/天,HISTOLOGYOFMYOCARDIUM,,INTERCALATEDDISC,,,,2024/4/4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MITOCHONDRION,,CA2,,［CA2］107MOL/L,［CA2］105MOL/L,,,,,,,,,,,,RELEASEOFCA2,,,TROPOMYOSIN,CONTRACTION,（粗）MYOSIN,（細(xì)）ACTIN,,,,,,,TROPONIN,,,CA2,,,［CA2］105MOL/L,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SR,MITOCHONDRION,,,CA2,,,,,,,,,,,,,,,,［CA2］107MOL/L,,,,,,,,,,REUPTAKEOFCA2,RELAXATION,,TROPOMYOSIN,（粗）MYOSIN,（細(xì)）ACTIN,,,,,,TROPONIN,,,,CA2,,,2024/4/4,APANDCONTRACTIONOFCARDIACMYOCYTE,,冠心病CHD高血壓HYPERTENSION心肌病CARDIOMYOPATHY瓣膜疾病VALVULARHEARTDISEASE,WHATCAUSESHEARTFAILURE,INADDITIONTOTHOSECAUSESABOVE,THEFOLLOWINGFACTORSALSOCANPLAYAROLEINDETERMININGIFHEARTFAILUREWILLAFFECTYOUFAMILYHISTORYOFHEARTDISEASE家族史）DIABETES（糖尿?。㎝ARKEDOBESITY（肥胖）HEAVYCONSUMPTIONOFALCOHOL,ORTOBACCO（酗酒、吸煙）5LARGESALTINTAKEINDIET（高鹽飲食）,OTHERFACTORS,,HEARTFAILUREISTHEPATHOLOGICALPROCESSINWHICHTHESYSTOLICOR/ANDDIASTOLICFUNCTIONOFTHEHEARTIMPAIRED,ANDASRESULT,CARDIACOUTPUTDECREASEANDISUNABLETOMEETTHEMETABOLICDEMANDSOFBODY,CONCEPTOFHEARTFAILURE,THESYSTOLICOR/ANDDIASTOLICFUNCTIONOFTHEHEARTIMPAIRED,HEARTFAILURE,2024/4/4,DETERMINANTSOFCARDIACFUNCTION,,ETIOLOGY,DECREASEDMYOCYTECONTRACTILITY,PRESSUREOVERLOADAFTERLOAD,,OVERLOADFORMYOCARDIUM,VOLUMEOVERLOAD（PRELOAD）,ETIOLOGYOFHEARTFAILURE,2024/4/4,RESTRICTIONOFFILLING,,OUTPUT,?LOWOUTPUTHEARTFAILURE?HIGHOUTPUTHEARTFAILURECOMPAREDWITHHEALTHYADULT,CLASSIFICATION,,,,,,LOWOUTPUTHEARTFAILURE,BEFOREHIGHOUTPUTHEARTFAILURE,HIGHOUTPUTHEARTFAILURE,NORMALOUTPUT,,HEALTHADULT,,ONSET,?ACUTEHEARTFAILURE?CHRONICHEARTFAILURE,LOCATION,LEFTSIDEDHEARTFAILURERIGHTSIDEDHEARTFAILURE?WHOLEHEARTFAILURE,2024/4/4,法洛氏四聯(lián)征,COMPENSATORYRESPONSES,INCREASEDHEARTRATE,CARDIACDILATION,MYOCARDIALHYPERTROPHY,CARDIACCOMPENSATION,一INCREASEDHEARTRATE,MECHANISM,PRESSURERECEPTORVOLUMERECEPTOR,ADVANTAGE,THISADAPTATIONMAYINCREASETHECARDIACOUTPUTANDMAINTAINTHEPERFUSIONOFHEARTANDBRAIN,DISADVANTAGE,IFHEARTRATE180TIMES/MIN,ITWILLINCREASETHECONSUMPTIONOFOXYGENOFHEARTREDUCETHEDURATIONFORVENTRICULARFILLINGINADEQUATEFLOWOFTHECORONARYARTERYSQUEEZE,LUMEN,NARROW,二CARDIACDILATATION,,FRANKSTARLINGLAWTHEMOREAMYOCYTEORVENTRICULARCHAMBERISSTRETCHED,THEMOREITWILLCONTRACT,2024/4/4,TONICITYDILATIONTHEVOLUMEOFVENTRICLEINCREASESDUETOTHESARCOMEREDILATION,ACCOMPANYINGTHEINCREASEDCARDIACCONTRACTILITYANDSTOKEVOLUME,MYOCARDIOGENICDILATIONTHESTRETCHOFSARCOMEREDOESNOTACCOMPANYTHEINCREASEDCARDIACCONTRACTILITY,三MYOCARDIALHYPERTROPHY,CONCENTRICHYPERTROPHY,ECCENTRICHYPERTROPHY,2024/4/4,CONCENTRICHYPERTROPHYISTHERESPONSETOPRESSUREOVERLOADITISASSOCIATEDWITHINCREASEDNUMBEROFSARCOMEREARRANGEDINPARALLELTHEINCREASEINWALLTHICKNESSREDUCESWALLTENSIONANDCARDIACCOMPLIANCEWITHOUTINCREASINGTHEINTERNALCHAMBERSIZE,ECCENTRICHYPERTROPHYTHERESPONSETOVOLUMEOVERLOADISCHARACTERIZEDBYDILATIONOFCHAMBERSIZE,ASWELLASRELATIVEDECREASEDWALLTHICKNESSITISTHOUGHTTORESULTFROMINCREASEDNUMBEROFSARCOMEREARRANGEDINSERIES,CONCEPT,,GPCR,胞膜,,,CA2,離子通道,CA2↑,IP3,DAG,GQ,PLC,PKC,,BIOLOGICRESPONSESINHYPERTROPHY,CA,ANGⅡ等,,,GS,R,R,,,,肌鈣蛋白結(jié)合,興奮收縮偶聯(lián),心肌收縮,基因表達(dá)增加，心肌和血管平滑肌增生,CAMP,PKA,細(xì)胞內(nèi)CA2庫(kù),MAPK家族/NHE1,CAMK,2024/4/4,SIGNIFICANCEOFMYOCARDIALHYPERTROPHYENHANCINGTHECONTRACTILITYOFHEARTDECREASINGWALLTENSIONANDOXYGENCONSUMPTION,,2024/4/4,REDUCEDINTHECONCENTRATIONOFNEANDΒ1ADRENERGICRECEPTORTYROSINEHYDROXYLASE,DECREASEDOXYGENANDBLOODSUPPLY,ALTEREDOFENERGYMETABOLISMANDUTILIZATION,DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,EXCESSIVECARDIACHYPERTROPHY,DECREASEDCOMPLIANCECOLLAGEN,四INCREASEDABILITYOFCELLSTOUSEOXYGEN,SYSTEMICCOMPENSATION,INCREASEDBLOODVOLUME,機(jī)制,1腎小球?yàn)V過率?（CA?，AGII?,PGE2?,腎血流?,2腎小管對(duì)水鈉的重吸收?腎內(nèi)血流重分布皮質(zhì)?髓質(zhì)?水鈉的重吸收?腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)?腎小球?yàn)V過率/腎血流量促進(jìn)水鈉重吸收的激素?（醛固酮?ADH?）抑制水鈉重吸收的激素?（PGE2?利鈉素?）,,,交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活A(yù)CTIVATIONOFSYMPATHETICADRENALMEDULLASYSTEM,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活A(yù)CTIVATIONOFRENINANGIOTENSINALDOSTERONESYSTEM,RAAS,NEUROHUMORALCOMPENSATION,血流重新分布,,,,RENINANGIOTENSINSYSTEMANDCONCEPTOFITSINHIBITORYACTION,ANGIOTENSINOGEN,ANGIOTENSINⅠ,ANGIOTENSINⅡ,VASCULARCONTRACTION,,,ANGIOTENSIONIIRECEPTORANTANGONISTS,,ACEINHIBITORS,,ANGIOTENSINCONVERTINGENZYMEACE,,,RENIN,,,RENININHIBITORS,,ETC,ETC,ETC,RECEPTOR,心力衰竭與機(jī)體的代償模式圖,心力衰竭,機(jī)體代償,心臟,HR,,心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,心肌肥大,,,收縮力,,舒縮功能,,心外,血容量,,血液重分配,紅細(xì)胞、肌紅蛋白,心血供,,,有效循環(huán)血量,,,,供血供氧,,利用氧能力,,細(xì)胞線粒體數(shù)、呼吸酶活性,,,,,SV,,,,,CO,,心肌舒縮功能降低,RXSVCO,,,,組織細(xì)胞缺血缺氧,神經(jīng)體液,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),,ARRS,,,血容量,血液重分配,收縮力↑,,2024/4/4,,INFECTIONPULMONARYINFECTION,PRECIPITATINGFACTORS,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,INFECTION,2024/4/4,,CARDIACDYSRHYTHMIA,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,尤其是快速型心律失常心率↑舒張期縮短心肌耗氧量↑冠脈血流↓心肌缺血、缺氧心室充盈↓心泵功能↓心輸出量↓,,,,,,,,,,房室活動(dòng)協(xié)調(diào)性紊亂,2024/4/4,,WATERELECTROLYTESANDACIDBASEDISTURBANCE,PRECIPITATINGFACTORS,CA2INFLOW↓,SRRELEASED↓CA2BINDINGTOTROPONIN↓ACTIVITYOFATPENZYME↓SENSITIVITYOFCAPTOCA↓,,,MYOCARDIALCONDUCTIBILITY,AUTORHYTHMICITY,CARDIACCONTRACTILITY,MYOCARDIALEXCITABILITY↑→↓,2024/4/4,,PREGNANCYANDDELIVERY,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,妊娠期血容量↑（臨產(chǎn)期↑）→分娩時(shí)疼痛、精神緊張、↓↓稀釋性貧血交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)↓靜脈回流↑小血管收縮心臟前負(fù)荷↑（左室）后負(fù)荷↑心肌耗氧量↑和冠脈流量↓↓心輸出量↓,,,,2024/4/4,EXCESSIVELYLABORANDSPIRITUALBURDENINFUSION,PRECIPITATINGFACTORS,2024/4/4,一LOSSOFCARDIOMYOCYTE,二METABOLICDYSFUNCTIONOFMYOCARDIUM,三DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,PATHOGENESIS,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,一LOSSOFCARDIOMYOCYTE,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,CONTRACTILITYDECREASED,,MYOCARDIALCELLAPOPTOSISAPOPTOTICINDEX355,二METABOLICDYSFUNCTIONOFMYOCARDIUM,IMPAIREDENERGYPRODUCTIONREDUCEDENERGYRESERVEIMPAIREDENERGYUTILIZATION,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,1IMPAIREDENERGYPRODUCTION,MYOCARDIALISCHEMIAHYPOXIA,DISORDEROFMYOCARDIALENERGYMETABOLISM,2REDUCEDENERGYRESERVE,CP,DISORDEROFMYOCARDIALENERGYMETABOLISM,3IMPAIREDENERGYUTILIZATION,DISORDEROFMYOCARDIALENERGYMETABOLISM,,,,,,能量生成,能量利用,脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸,,三羧酸循環(huán),,氧化磷酸化,ATP,ADPPI,CA2,,與肌鈣蛋白結(jié)合,心肌收縮,心衰時(shí)的能量代謝障礙,,,,CP,能量?jī)?chǔ)存,ATPASE,,乙酰COA,,,三DYSFUNCIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,DECREASEDMYOCARDIALCONTRACTILITY,1ALTEREDOFSARCOPLASMICRETICULUMSRHANDLINGCA2,2REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,3DYSFUNCTIONOFCA2BINDINGTOTROPONIN,,,,1SARCOPLASMICRETICULUMSRMISHANDLINGCA2,IMPAIREDEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,SRMISHANDLINGCA2,REDUCEDCA2RELEASEDBYSRRYANODINRECEPTORRYRORRYRMRNADECREASEDACIDOSISREDUCEDRELEASEOFCA2BYSR,SRMISHANDLINGCA2,,,2REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,CA2INFLOW,VOLTAGEDEPENDENCE,,,,ΒRECEPTORDEPENDENCE,,,NA/CA2EXCHANGE,IMPAIREDEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,,,L型通道亞單位,胞外CA2內(nèi)流障礙,NA/CA2EXCHANGEDEPOLARIZATIONNAOUTWARDCA2INWARDREPOLARIZATIONNAINWARDCA2OUTWARD,REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,KIMPAIREDINFLUXOFCA2HYPERKALEMIA,REDUCTIONOFΒ1RECEPTORDENSITY,NOREPINEPHRINEDEPLETION,HDEPRESSTHESENSITIVITYOFΒRECEPTOR,CAUSESOFCA2INFLUXDECREASEDINHEARTFAILURE,REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA2,ACIDOSISDECREASETHE△ΨM，LCA2CANNEL↓,3DYSFUNCTIONOFCA2BINDINGTOTROPONIN,TROPONIN,,,,,IMPAIREDEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,REDUCEDINTHECONCENTRATIONOFNEANDΒ1ADRENERGICRECEPTOR,DECREASEDOXYGENANDBLOODSUPPLY,ALTEREDOFENERGYMETABOLISMANDUTILIZATION,DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,EXCESSIVECARDIACHYPERTROPHY,DECREASEDCOMPLIANCE,,,DELAYEDREPOSITIONOFCA2CA2105MOL/L→107MOL/L,,DIASTOLICDYSFUNCTION,AFFINITYOFCA2ANDCA2NA↓→CA2EXCRETION↓,DELAYEDREPOSITIONOFCA2,IMPAIREDDISSOCIATIONOFTHEACTINMYOSINCOMPLEX,,IMPAIREDMYOCARDIALDIASTOLICPROPERTIES,ATP↓,DECREASEDVENTRICULARDIASTOLICPOTENTIAL,IMPAIREDMYOCARDIALDIASTOLICPROPERTIES,REDUCEDVENTRICULARCOMPLIANCEMYOCARDIALHYPERTROPHYFIBROSISEDEMADV/DP,IMPAIREDMYOCARDIALDIASTOLICPROPERTIES,心室順應(yīng)性VENTRICULARCOMPLIANCE心室在單位壓力變化下所引起的容積改變DV/DP,PV曲線左移,,V稍有增加P增加很多,2024/4/4,,三、INCONSISTENTBEHAVIORINSYSTOLICANDDIASTOLICFUNCTIONOFTHEHEART,,,,,,SUMMARYOFTHEETIOLOGYOFHEARTFAILURE,HEARTFAILURE,CONTRACTILITY?,LOSSOFCARDIOMYOCYTE,METABOLICDYSFUNCTION,DYSFUNCTIONOFEXCITATIONCONTRACTIONCOUPLING,ALTEREDOFSRHANDLINGCA2,REDUCEDINFLUXOFEXTRACELLULARCA↓,DYSFUNCTIONOFCABINDINGTOTROPONIN,DIASTOLICDYSFUNCTION?,DELAYOFCAREPOSITION,IMPAIREDDISSOCIATIONOFACTINMYOCINCOMPLEX,CARDIACDIASTOLICPOTENTIALENERGY?,IMPAIREDVENTRICULARCOMPLIANCE,INCONSISTENTBEHAVIORINSYSTOLICANDDIASTOLICFUNCTION,,,,,QUESTIONS,一肺循環(huán)淤血PULMONARYCONGESTION,當(dāng)PCWP18MMHG時(shí)，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。,CLINICALMANIFESTATIONS,左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難,肺水腫,心力衰竭細(xì)胞,1、呼吸困難DYSPNEA,勞力性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制,回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒張期縮短機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加,睡眠時(shí),1毛細(xì)血管壓↑左心衰→左室舒張末期壓力↑→肺毛細(xì)血管壓↑超過其代償能力→肺水腫2毛細(xì)血管通透性↑,肺循環(huán)淤血→肺泡通氣／血流失調(diào)→缺氧→毛細(xì)血管通透性↑→肺水腫肺泡表面活性物質(zhì)破壞↑→肺泡表面張力↑→毛細(xì)血管通透性↑→肺水腫,2、肺水腫,二體循環(huán)淤血SYSTEMICCONGESTION,當(dāng)CVP16CMH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。,主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫,體循環(huán)淤血,體征,肝大水腫頸靜脈怒張,食欲不振、惡心、腹脹,,,肝頸靜脈返流征,,皮下水腫、腹水、胸水,全心左心衰＋右心衰,檳榔肝,三心輸出量不足,LOWCARDIACOUTPUT,心輸出量CARDIACOUTPUT,CO減少心臟指數(shù)CARDIACINDEX,CI降低射血分?jǐn)?shù)EJECTIONFRACTION降低心室充盈VENTRICULARFILLING受損心率HEARTRATE增快,亦稱低排出量綜合征SYNDROMEOFLOWOUTPUT或前向衰竭FORWARDFAILURE特點(diǎn)為,臨床表現(xiàn),,疲乏無力、失眠、嗜睡,皮膚蒼白或發(fā)紺,,尿量減少,心源性休克,,表現(xiàn)形式,,,,,,,,防治基本病因、消除誘因,改善心臟舒縮功能,減輕心臟前、后負(fù)荷,控制水腫,增強(qiáng)心肌收縮功能,改善心臟舒張功能,降低心臟后負(fù)荷,調(diào)整心臟前負(fù)荷,,防治的病理生理基礎(chǔ),,PATHOPHYSIOLOGICBASISOFPREVENTIONANDTREATMENT,著眼點(diǎn)從傳統(tǒng)的改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”到改善預(yù)后，降低總死亡率針對(duì)過度激活的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)），進(jìn)行“修復(fù)”藥物強(qiáng)心甙地位?利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、Β阻滯劑地位?,2003年在法國(guó)召開的以心衰為主題的國(guó)際會(huì)議上，歐洲心臟學(xué)會(huì)心衰指南委員會(huì)的主席之一KSWEDBERG建議應(yīng)向醫(yī)生們廣泛宣傳Β阻滯劑在心衰治療中的效用2006在西班牙召開的國(guó)際會(huì)議上再次被強(qiáng)調(diào),病史患風(fēng)濕性心臟病10余年。近3月來出現(xiàn)心慌、悶氣,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查重病容,半坐臥位,頸靜脈怒張,呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/分,血壓110/80MMHG。,CLINICALEXAMPLE,心尖部可聞IV級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6CM可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。試分析患者發(fā)生了哪些病理生理變化其發(fā)生機(jī)制是什么,111,掌握心力衰竭概念心力衰竭發(fā)生機(jī)制心力衰竭時(shí)心臟的代償方式（包括幾個(gè)重要概念）熟悉心力衰竭原因及分類心力衰竭時(shí)心外代償反應(yīng)；心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)了解心力衰竭時(shí)神經(jīng)體液的代償反應(yīng)，防治原則,本章要求,

簡(jiǎn)介：第十四章心力衰竭HEARTFAILURE,復(fù)習(xí),復(fù)習(xí),心臟的泵功能包括舒張期充盈和收縮期射血。評(píng)價(jià)指標(biāo)心排出量（CO心排出量（CO的影響因素心室前負(fù)荷，心室后負(fù)荷，心肌收縮性，心率,復(fù)習(xí),心力儲(chǔ)備生理?xiàng)l件下，心臟的泵血量能夠適應(yīng)機(jī)體不同水平的代謝需求，表現(xiàn)為心輸出量可隨機(jī)體代謝率的升高而增加，稱為。,一、概述心力衰竭定義在各種致病因素的作用下心臟的收縮和/或舒張功能障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降,即心泵功能減弱，而不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征HEARTFAILURE,心功能不全（CARDIACINSUFFICIENCY包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^程。而心力衰竭則是指心功能不全的失代償階段。,二、心力衰竭的病因、誘因和分類（一）病因引起疾病并賦予疾病以特征性的因素⒈原發(fā)性心肌舒縮功能障礙壓力負(fù)荷/后負(fù)荷過度⒉心臟負(fù)荷過度容量負(fù)荷/前負(fù)荷過度,,,（二）誘因加強(qiáng)條件致病作用的因素⒈全身感染最常見的誘因，尤其呼吸道感染機(jī)制①感染發(fā)熱，代謝率↑加重心臟負(fù)擔(dān)②細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮③HR↑心肌耗氧↑舒張期縮短，心肌供血供氧不足④呼吸道感染加重右心負(fù)荷，影響心肌供血供氧．⒉酸堿失衡及水，電解質(zhì)紊亂（1）水過快，過量輸液。（2）高鉀血癥，低鉀血癥使心肌興奮性，傳導(dǎo)性，自律性改變，導(dǎo)致心律失常。（3）酸中毒H＋競(jìng)爭(zhēng)性抑制CA2＋，干擾心肌鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)而抑制心肌的收縮性。,⒊心律失?？焖傩訦R?，心肌耗氧量?舒張期縮短，冠脈供血?，心室充盈不足緩慢性HR?，CO?⒋妊娠與分娩①妊娠期，血容量?②分娩時(shí)，疼痛?交感腎上腺髓質(zhì)興奮?HR?，心肌耗氧量?，冠脈供血?③外周血管收縮，壓力負(fù)荷?5其它勞累，情緒波動(dòng)，手術(shù)等,（三）分類左心衰竭⒈按心力衰竭發(fā)病的部位右心衰竭全心衰竭,,左心衰竭由于左心室充盈和射血功能障礙，導(dǎo)致左室泵血功能下降。常見于冠心病，高血壓病，主動(dòng)脈（瓣）狹窄及關(guān)閉不全等。右心衰竭由于右心室負(fù)荷過重，不能將體循環(huán)回流的血液充分輸送至肺循環(huán)。常見于COPD，肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓等。全心衰竭左右心同時(shí)累及，如，心肌炎，心肌病一側(cè)波及另一側(cè)，如，左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，最終導(dǎo)致右心衰。,⒉按心肌收縮與舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭,,收縮性心力衰竭指因心肌收縮功能障礙而致泵血量減少。常見于冠心病和心肌病。舒張性心力衰竭指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低，使心室舒張和充盈能力減弱。常見于高血壓伴左室肥厚，肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄，縮窄性心包炎等。,,⒊按心輸出量的高低低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭,低排出量性CO低于正常群體的平均水平。常見于冠心病，高血壓病，心臟瓣膜性病，心肌炎等。高排出量性CO明顯高于正常，處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。常見于嚴(yán)重貧血，妊娠，甲亢，等。特點(diǎn)心力衰竭時(shí)，CO仍高于或不低于正常群體的平均水平。,⒋按起病及病程發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭5按病情嚴(yán)重程度輕度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭,,,充血性心力衰竭的概念CONGESTIVEHEARTFAILURE,CHF當(dāng)心功能不全特別是慢性心功能不全時(shí)，由于鈉，水潴留和血容量增加，患者出現(xiàn)心腔擴(kuò)大，靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)。,三、機(jī)體的代償反應(yīng),,心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過重,心輸出量減少,,神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,心率加快,血容量分布,細(xì)胞利用氧增加,收縮性增強(qiáng),心肌肥大,血容量增加,紅細(xì)胞增多,心內(nèi)代償,心外代償,,,,,,,,,,,,心功能不全時(shí)，在神經(jīng)體液機(jī)制的調(diào)節(jié)下，機(jī)體可以動(dòng)員心臟本身和心臟以外的多種代償機(jī)制進(jìn)行代償。,（一）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活特點(diǎn)1是機(jī)體代償?shù)幕緳C(jī)制2包括，迅速啟動(dòng)的功能性代償緩慢持久的結(jié)構(gòu)性代償3初期代償，后期損害,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活CO?交感激活（CA??心臟心肌收縮性?,HR?,CO?,外周血管阻力增加，保證重要器官的血流灌注。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活A(yù)NGII強(qiáng)大的縮血管作用，心肌肥大醛固酮水鈉潴留，膠原合成，心室重塑其他神經(jīng)體液因子ANP（心房鈉尿肽）,TNF（腫瘤壞死因子）,內(nèi)皮素，NO等。,（二）心臟代償反應(yīng)⒈心率加快機(jī)制①CO↓BP↓（主動(dòng)脈弓，頸動(dòng)脈竇）壓力感受器傳入沖動(dòng)減少，心臟迷走神經(jīng)緊張性減弱，交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)，HR↑②心泵功能↓心室殘余血量↑心房淤血，刺激（右心房和腔靜脈）容量感受器，引起交感神經(jīng)興奮，HR↑③如果合并缺氧，刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，HR↑,意義積極作用提高CO，舒張壓↑，利于冠脈灌流維持動(dòng)脈血壓，保證重要器官灌流。不利影響心肌耗氧↑，影響冠脈灌流，心室充盈不足，CO反而下降,機(jī)制FRANKSTARLING定律,⒉心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張不伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張,,,17UM,22UM,肌節(jié)長(zhǎng)度在1722UM的范圍內(nèi)，心肌收縮力隨心臟前負(fù)荷（心肌纖維初長(zhǎng)度）的增加而增加。,3心肌收縮性增強(qiáng),是指不依賴于心臟前負(fù)荷與后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性。,主要受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)，如交感神經(jīng)，兒茶酚胺，電解質(zhì)及某些藥物。,如心功能??交感??CA??激活?腎上腺素能受體?CAMP??PKA??興奮鈣通道蛋白?胞漿CA離子濃度??發(fā)揮正性變力作用。,4心室重塑VENTRICULARREMODELLING是心室在長(zhǎng)期容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，通過改變心室的結(jié)構(gòu)，代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應(yīng)性反應(yīng)。⑴心肌細(xì)胞重塑包括心肌肥大，心肌細(xì)胞表型改變胎兒型蛋白質(zhì)增加ANP,?MHC肌球蛋白重鏈）細(xì)胞表型變化⑵非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化膠原合成↑分解↓間質(zhì)膠原沉積，心肌僵硬度↑順應(yīng)性↓影響舒張功能,心肌肥大心肌細(xì)胞體積增大，重量增加（臨床上又稱心室肥厚）,,向心性肥大長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，收縮期室壁張力持續(xù)增加，使肌纖維并聯(lián)增生，肌纖維增粗，室壁厚度↑，心腔正常甚或減小。常見于高血壓性心臟病及主動(dòng)脈瓣狹窄。離心性肥大長(zhǎng)期容量負(fù)荷作用下，舒張期室壁張力持續(xù)增加，使心肌纖維串聯(lián)增生，肌纖維長(zhǎng)度↑心腔擴(kuò)大。常見于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,機(jī)制①CO↓交感N興奮CA↑↑Α、ΒR激活G蛋白CAMP↑PKA↑靶蛋白磷酸化，相應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄加強(qiáng)②AGⅡ、ETPLCPIP2DGPKCIP3CA2＋↑激活鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶③機(jī)械刺激通過TPK途徑引起細(xì)胞增殖肥大,,,,,,,,,,,,,,,心肌肥大,心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式,向心性肥大,離心性肥大,意義積極作用心肌收縮力↑降低室壁張力，氧耗↓不利影響心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭機(jī)制①單位重量心肌交感N分布密度↓②線粒體數(shù)目相對(duì)↓，以及線粒體氧化磷酸化水平↓，能量生成不足③肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良④肌球蛋白ATP酶活性↓，能量利用障礙⑤肥大心肌肌漿網(wǎng)CA2＋處理功能障礙，胞外CA2＋內(nèi)流↓，肌漿網(wǎng)釋放CA2＋↓,（三）心外代償反應(yīng)⒈血容量增加心功能不全CO↓機(jī)制交感興奮腎血流量↓腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活抗利尿激素ADH↑PGE2↓ANP↓鈉水重吸收↑意義積極作用心室充盈↑CO↑維持動(dòng)脈血壓不利影響心性水腫，心臟負(fù)荷↑耗氧↑,,,,,（前列腺素PGE2，ANP可促進(jìn)鈉水的排出）,⒉血流重分布心功能不全交感腎上腺髓質(zhì)↑外周血管選擇性收縮皮膚，腎，內(nèi)臟血流↓心腦血流不變或略↑⒊紅細(xì)胞增多體循環(huán)淤血，血流速度↓循環(huán)性缺氧肺淤血，肺水腫乏氧性缺氧腎間質(zhì)血紅細(xì)胞生成素↑骨髓造血↑⒋組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)線粒體↑，細(xì)胞色素氧化酶↑，肌紅蛋白↑，等。,,,,,,,,,,肌球蛋白,肌動(dòng)蛋白,四、發(fā)病機(jī)制一正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ),收縮蛋白肌球蛋白（粗肌絲）肌動(dòng)蛋白（細(xì)肌絲）調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白心肌的興奮收縮偶聯(lián)略心肌的舒張,向肌球蛋白,肌鈣蛋白,肌絲滑行過程,（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞1心肌細(xì)胞數(shù)量減少心肌細(xì)胞壞死缺血，缺氧，細(xì)菌和病毒感染，中毒等。臨床上最常見原因急性心梗。心肌細(xì)胞凋亡近年來發(fā)現(xiàn)代償期，促進(jìn)心肌肥厚，心室重塑。衰竭期，導(dǎo)致室壁變薄，心室擴(kuò)大。干預(yù)心肌凋亡已成為心肌衰竭治療的重要目標(biāo)。,二心肌收縮功能降低（主要原因）,凋亡是指由各種因素觸發(fā)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡，是一種生理性，主動(dòng)的死亡過程。心肌細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)性因素是氧化應(yīng)激心功不全，CA，腎上腺素大量釋放，被氧化時(shí)產(chǎn)生氧自由基中性粒細(xì)胞激活，產(chǎn)生氧自由基。氧自由基引起的細(xì)胞膜損傷和DNA損傷均可引起細(xì)胞凋亡。鈣超載線粒體損傷,心肌細(xì)胞凋亡,2心肌結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞水平心肌肥大，初期代償；過度肥大，心肌收縮性降低。組織水平病理性心肌肥大部分心肌細(xì)胞凋亡心臟的不均一性細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化3心室擴(kuò)張心腔擴(kuò)大，室壁變薄，左心室呈球狀。,,（二）心肌能量代謝紊亂代謝底物脂肪酸，葡萄糖等產(chǎn)生部位線粒體特點(diǎn)有氧氧化產(chǎn)物ATP,直接利用；磷酸肌酸，貯存1能量生成障礙嚴(yán)重缺血缺氧葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性↓肥大心肌線粒體相對(duì)↓利用氧能力↓肥大時(shí)毛細(xì)血管的數(shù)量增加不足,,ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑⑴肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少⑵CA2轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常（肌漿網(wǎng)和胞膜）⑶心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境（NAKATP酶）⑷心肌蛋白合成減少2能量?jī)?chǔ)備減少,3能量利用障礙心肌對(duì)能量的利用是指把ATP儲(chǔ)存的化學(xué)能轉(zhuǎn)化成為心肌收縮的機(jī)械做功的過程。肌球蛋白頭部ATP酶活性下降原因肌球蛋白輕鏈1（MLC1的胎兒型↑肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型（TNT4↑,心肌興奮收縮偶聯(lián)過程,關(guān)鍵在于心肌興奮時(shí)，胞漿CA2濃度迅速升高,心肌興奮時(shí)，胞外CA2內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放CA2是胞漿CA2濃度迅速升高的原因。,興奮收縮偶聯(lián)中，在把興奮的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為收縮的機(jī)械活動(dòng)中，CA2發(fā)揮了極其重要的作用。,CA2內(nèi)流?,肌漿網(wǎng)攝取、釋放CA2?,競(jìng)爭(zhēng)性抑制CA2與肌鈣蛋白結(jié)合,三）心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙1胞外CA2內(nèi)流↓途徑①鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）②鈉鈣交換體作用升高胞漿內(nèi)CA2濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放CA2原因①NE↓②肥大心肌ΒR密度相對(duì)↓③ΒR對(duì)NE的敏感性↓另外，高鉀血癥（K與鈣有競(jìng)爭(zhēng)作用）,,使ΒR興奮引起的L型鈣通道開放↓,2肌漿網(wǎng)CA2處理功能障礙①肌漿網(wǎng)鈣釋放蛋白的含量或活性↓CA2釋放↓②肌漿網(wǎng)CA2ATP酶含量或活性↓攝取和儲(chǔ)存CA2↓3肌鈣蛋白與CA2結(jié)合障礙各種原因引起的心肌細(xì)胞酸中毒，可導(dǎo)致CA2與肌鈣蛋白結(jié)合障礙，影響到心肌興奮收縮偶聯(lián)過程①H競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白的結(jié)合位置（TNC）②酸中毒時(shí)CA2與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時(shí)釋放CA2緩慢,⒈CA2復(fù)位延緩ATP↓、CA2ATP酶活性↓肌漿網(wǎng)攝鈣，以及鈉鈣交換體外排CA2減少⒉肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙ATP缺乏，及CA2與肌鈣蛋白親和力增加⒊心室舒張勢(shì)能降低①心室的收縮作用減弱②冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高,三心肌舒張功能降低,,⒋心室順應(yīng)性（單位壓力變化所引起的容積改變）降低原因室壁增厚及間質(zhì)增生、心肌炎及心肌水腫意義①順應(yīng)性↓心室充盈受限，CO↓②左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血、水腫，加重心力衰竭的臨床癥狀,心室壓力一容積（PV）曲線,如，心肌炎，甲亢，嚴(yán)重貧血，高血壓性心臟病，肺心病時(shí)，由于病變呈區(qū)域性分布，病變輕的區(qū)域，心肌舒縮活動(dòng)↓病變重的區(qū)域，心肌完全喪失收縮功能非病變區(qū)域，心肌功能相對(duì)正常,四心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào),,心肌舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心排出量↓,,,一心輸出量減少,五、心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),1動(dòng)脈血壓的變化急性心衰，血壓↓慢性心衰，可維持正常。2腎血流量↓3皮膚，肌肉血流量↓4腦供血↓,二靜脈淤血機(jī)制CO↓腎血管收縮，GFR↓,醛固酮和ADH↑鈉水儲(chǔ)留慢性缺氧，促紅細(xì)胞生成素↑血容量↑容量血管收縮心臟前負(fù)荷增加，充盈壓↑靜脈淤血體循環(huán)淤血見于右心衰及全心衰患者。⒈心性水腫2肝腫大3胃腸功能改變,,,,,肺循環(huán)淤血主要見于左心衰患者，左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。左心衰引起的呼吸困難又叫心源性呼吸困難。（一）呼吸困難1勞力性呼吸困難原因機(jī)制①心力儲(chǔ)備↓，活動(dòng)時(shí)缺氧加劇、CO2儲(chǔ)留刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀②HR↑舒張期縮短，左室充盈↓肺淤血↑③活動(dòng)時(shí)，回心血量↑加重肺淤血，肺順應(yīng)性下降，通氣做功增強(qiáng),2端坐呼吸原因機(jī)制①端坐時(shí)下肢血液回流↓肺淤血↓②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時(shí)下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓3夜間陣發(fā)性呼吸困難原因機(jī)制①由端坐位改為平臥位，下半身靜脈回流↑，水腫液吸收↑，肺淤血↑②入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大③入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降,（二）肺水腫重癥急性左心衰時(shí)，血漿滲出到肺間質(zhì)與肺泡而引起的。機(jī)制①毛細(xì)血管壓升高②毛細(xì)血管通透性增大（缺氧引起）表現(xiàn)發(fā)紺，氣促，端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。,左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難。,肺水腫,心力衰竭細(xì)胞,檳榔肝,心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ),心力衰竭的防治原則,一、防治基本病因，消除誘因二、改善心臟的舒縮功能,1改善心臟的收縮性選用正性肌力藥物；2改善心肌舒張順應(yīng)性選用鈣拮抗劑。,三、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量,1降低心臟后負(fù)荷肼苯噠嗪；2調(diào)整心臟前負(fù)荷調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平；硝普鈉能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈。,四、控制水腫，降低血容量限制食鹽、利尿藥,五、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,典型病例,患者有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。體查重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，BP146/107KPA（110/80MMHG）心尖部可聞Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6CM可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白22G/L，球蛋白15G/L。,

簡(jiǎn)介：動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀,北京大學(xué)人民醫(yī)院張素,一、背景介紹二、動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳鞒倘?、樣本的運(yùn)送與接收四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制五、動(dòng)脈穿刺常見并發(fā)癥及處理方法六、采血人員安全防護(hù)七、人員培訓(xùn)八、參考文獻(xiàn),2,目,錄,CONTENTS,一、背景介紹,3,一、背景介紹,1現(xiàn)狀概述動(dòng)脈血?dú)夥治鍪峭ㄟ^對(duì)人體動(dòng)脈血液中的PH值、氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，從而對(duì)人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評(píng)估的一種方法。指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡檢測(cè)指標(biāo)擴(kuò)展電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血紅蛋白、乳酸檢測(cè)實(shí)時(shí)、快速臨床中應(yīng)用越來越廣泛,4,一、背景介紹,2動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)適用人群需對(duì)氧療、機(jī)械通氣等治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估的患者需對(duì)循環(huán)功能不全進(jìn)行評(píng)估的患者，如嚴(yán)重的出血性休克、心輸出量過低、心肺復(fù)蘇術(shù)等,5,一、背景介紹,3動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作人員資質(zhì)具有執(zhí)業(yè)資格、并接受過規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、技師等,6,11環(huán)境準(zhǔn)備,,12物品準(zhǔn)備,給氧方式改變，應(yīng)在采血前等待至少20～30分鐘，以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),血壓過低或血管條件較差，動(dòng)脈血無法自動(dòng)充盈動(dòng)脈采血器，應(yīng)將針?biāo)ㄍ浦?刻度，緩慢抽拉采血。,,床號(hào)姓名住院號(hào)檢驗(yàn)申請(qǐng)單,體溫氧療方式、呼吸機(jī)參數(shù)、吸氧濃度血壓、血管條件穿刺部位創(chuàng)傷、手術(shù)、穿刺史,解釋操作程序囑患者平臥或靜坐5MIN,血小板計(jì)數(shù)凝血分析結(jié)果是否使用抗凝藥物,13患者準(zhǔn)備,凝血功能障礙者，盡量避免穿刺股動(dòng)脈,14采血準(zhǔn)備信息記錄,2采血操作,二、動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳鞒?頭皮動(dòng)脈,21采血部位選擇,二、動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳鞒?導(dǎo)管采血,211橈動(dòng)脈,211橈動(dòng)脈,212肱動(dòng)脈,212肱動(dòng)脈,213足背動(dòng)脈,214股動(dòng)脈,,214股動(dòng)脈,,215頭皮動(dòng)脈,216導(dǎo)管采血,開放式導(dǎo)管采血,封閉式導(dǎo)管采血,2采血操作,二、動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳鞒?1采血器準(zhǔn)備,,2側(cè)支循環(huán)檢查,,3采血準(zhǔn)備,,4確定穿刺點(diǎn)位置,,5戴手套，消毒,,6穿刺采血,,7按壓止血,8排氣,,9標(biāo)本處理,,221橈動(dòng)脈穿刺采血操作流程,采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本之前，應(yīng)先按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置。,2211采血器準(zhǔn)備,穿刺采集動(dòng)脈血標(biāo)本前，應(yīng)進(jìn)行艾倫試驗(yàn)檢查若手掌顏色在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示尺動(dòng)脈供血良好，該側(cè)橈動(dòng)脈可用于動(dòng)脈穿刺。若手掌顏色不能在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示該側(cè)手掌側(cè)支循環(huán)不良，該側(cè)橈動(dòng)脈不適宜穿刺。,2212側(cè)支循環(huán)檢查,艾倫試驗(yàn),根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位上肢外展，手掌朝上，手指自然放松腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過伸和定位,2213采血準(zhǔn)備,距腕橫紋一橫指（約1～2CM）距手臂外側(cè)05～1CM處以橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn),2214確定穿刺點(diǎn)位置,消毒患者穿刺區(qū)域皮膚，操作者的食指及中指患者穿刺區(qū)域皮膚消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，皮膚消毒范圍直徑≥5厘米，自然待干后方可穿刺操作者食指及中指消毒時(shí)，擦拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面,2215～2216戴手套、消毒,2217穿刺采血,2218按壓止血,如患者有高血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)或應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)按壓穿刺部位更長(zhǎng)時(shí)間,拔針后立即用干燥無菌紗布或棉簽按壓穿刺部位35分鐘，并檢查出血是否停止,按壓松開后立即檢查穿刺部位，如未能止血或開始形成血腫，重新按壓直至完全止血,不得使用加壓包扎替代按壓止血,若血標(biāo)本中有氣泡翻轉(zhuǎn)采血器將紗布置于動(dòng)脈采血器上端輕推針?biāo)?，緩慢排出氣?2219排氣,拔針后立即封閉動(dòng)脈采血器根據(jù)產(chǎn)品說明書要求，使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻標(biāo)記樣本,22110標(biāo)本處理,①封閉樣本,②抗凝動(dòng)作,采血器準(zhǔn)備,,同橈動(dòng)脈穿刺采血,采血準(zhǔn)備,,穿刺點(diǎn)位置,,戴手套消毒,患者手臂完全伸展，轉(zhuǎn)動(dòng)手腕使手心向上必要時(shí)可使用小枕幫助肘部保持過伸和定位,以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)為縱軸，交叉點(diǎn)周圍05厘米范圍搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn),同橈動(dòng)脈穿刺采血,222肱動(dòng)脈穿刺采血操作流程,穿刺采血,,進(jìn)針角度為45°，余同橈動(dòng)脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標(biāo)本處理,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,222肱動(dòng)脈穿刺采血操作流程,采血器準(zhǔn)備,,同橈動(dòng)脈穿刺采血,采血準(zhǔn)備,,穿刺點(diǎn)位置,,戴手套消毒,患者足背過伸繃緊,以足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)。,同橈動(dòng)脈穿刺采血,223足背動(dòng)脈穿刺采血操作流程,穿刺采血,,進(jìn)針角度建議15°，余同橈動(dòng)脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標(biāo)本處理,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,223足背動(dòng)脈穿刺采血操作流程,采血器準(zhǔn)備,,同橈動(dòng)脈穿刺采血若患者血管直徑較細(xì)，必要時(shí)準(zhǔn)備55號(hào)頭皮針，與采血器相連接,采血準(zhǔn)備,,穿刺點(diǎn)位置,,戴手套消毒,患兒取平臥位，剃除患兒頭部預(yù)穿刺部位毛發(fā)。,以顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn),同橈動(dòng)脈穿刺采血,224頭皮動(dòng)脈穿刺采血操作流程,穿刺采血,,進(jìn)針角度為20°～30°，余同橈動(dòng)脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標(biāo)本處理,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,224頭皮動(dòng)脈穿刺采血操作流程,采血器準(zhǔn)備,,同橈動(dòng)脈穿刺采血,采血準(zhǔn)備,,穿刺點(diǎn)位置,,戴手套消毒,采取適當(dāng)措施（如屏風(fēng)）遮擋，協(xié)助患者脫去內(nèi)褲?；颊呷∑脚P位，下肢略外展,腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2厘米，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，以股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn),同橈動(dòng)脈穿刺采血必要時(shí)剃除穿刺部位的陰毛,225股動(dòng)脈穿刺采血操作流程,,穿刺采血,,在食指與中指之間，與皮膚垂直進(jìn)針；余同橈動(dòng)脈穿刺采血,按壓止血,,排氣,,標(biāo)本處理,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,同橈動(dòng)脈穿刺采血,225股動(dòng)脈穿刺采血操作流程,,2采血操作,二、動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳鞒?23動(dòng)脈留置導(dǎo)管取血,封閉式導(dǎo)管采血,開放式導(dǎo)管采血,,,①采血器準(zhǔn)備將動(dòng)脈采血器從無菌包裝中取出，按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置準(zhǔn)備廢棄液體用注射器5～10毫升，將針?biāo)ㄍ浦?刻度,231開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,②稀釋血液移除戴手套，消毒采血處的三通聯(lián)通注射器與患者動(dòng)脈端，抽出導(dǎo)管死腔體積3倍的混合血液將三通轉(zhuǎn)動(dòng)至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài),④樣本采集移除注射器，將動(dòng)脈采血器與三通連接打開三通，待血液自動(dòng)充盈至預(yù)設(shè)位置關(guān)閉三通，將動(dòng)脈采血器與導(dǎo)管分離,231開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,④排氣若血標(biāo)本中有氣泡，翻轉(zhuǎn)采血器，將紗布置于動(dòng)脈采血器上端，輕推針?biāo)?，緩慢排出氣泡⑤?biāo)本處理立即封閉動(dòng)脈采血器并根據(jù)產(chǎn)品說明書要求使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻標(biāo)記樣本,231開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,⑥稀釋血液處理一般建議廢棄混合血液對(duì)于特別關(guān)注失血問題的患者，在保證混合血液未出現(xiàn)血凝塊及無污染風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可考慮回輸入患者體內(nèi),⑦沖洗導(dǎo)管按壓沖洗閥門，沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)采血處的三通，將三通內(nèi)的血液沖洗干凈關(guān)閉三通,231開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,①采血器準(zhǔn)備將動(dòng)脈采血器從無菌包裝中取出，按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置,232封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,②稀釋血液移除戴手套，調(diào)節(jié)三通，聯(lián)通注射器與患者動(dòng)脈端抽出導(dǎo)管死腔體積3倍混合血液將三通轉(zhuǎn)動(dòng)至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài),③樣本采集消毒采血窗，將動(dòng)脈采血器與采血窗連接待血液自動(dòng)充盈采血器后，立即將動(dòng)脈采血器與導(dǎo)管分離,注意和開放式不同,注意和開放式不同,232封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,,④排氣同開放式導(dǎo)管的樣本采集⑤標(biāo)本處理同開放式導(dǎo)管的樣本采集,232封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,⑥稀釋血液處理打開連接注射器的三通在保證混合血液無污染風(fēng)險(xiǎn)情況下，將注射器內(nèi)的混合血液回輸給患者關(guān)閉連接注射器的三通。,⑦沖洗導(dǎo)管同開放式導(dǎo)管的樣本采集。,232封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集,注意和開放式不同,,沖洗液沖洗液可選用09的生理鹽水（加或不加肝素）若使用肝素生理鹽水封管，可采用500ML生理鹽水加入1000～2500單位肝素保持管路通暢肝素濃度2～5單位/毫升需密切觀察因肝素引起的血小板減少癥及其后續(xù)的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn),23動(dòng)脈留置導(dǎo)管取血,三、樣本的運(yùn)送與接收,31樣本運(yùn)送,采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)如進(jìn)行乳酸檢測(cè)，需在15分鐘內(nèi)完成檢測(cè)如果無法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)（需遠(yuǎn)程運(yùn)輸或外院檢測(cè)），應(yīng)在0℃～4℃低溫保存。存儲(chǔ)時(shí)應(yīng)避免溫度降至0℃以下，以免由于細(xì)胞中水分子凝固導(dǎo)致細(xì)胞破裂，造成樣本溶血，導(dǎo)致檢測(cè)值異常由于溫度可影響鉀離子在紅細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)，低溫保存的血標(biāo)本僅能進(jìn)行氣體壓力檢測(cè)，不能用于電解質(zhì)檢測(cè)，以免導(dǎo)致錯(cuò)誤樣本在運(yùn)送過程中，應(yīng)避免使用氣動(dòng)傳送裝置，避免造成血標(biāo)本劇烈震蕩，影響PO2檢測(cè)值的準(zhǔn)確性,32樣本接收,檢測(cè)申請(qǐng)單應(yīng)隨樣本運(yùn)送，包括唯一的樣本識(shí)別號(hào)、樣本采集日期和時(shí)間以及要求的其它信息（體溫、給氧方式、機(jī)械通氣參數(shù)、吸氧濃度等）記錄實(shí)驗(yàn)室接收樣本的日期和時(shí)間有明顯缺陷的樣本（如血液凝固、標(biāo)本量少、氣泡過多、標(biāo)識(shí)不清、靜脈血/停跳液/動(dòng)脈測(cè)壓管稀釋血滲入污染）可能被拒絕接收檢測(cè)上機(jī)分析前（尤其是在檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積時(shí)），應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書推薦的方法，有效混勻血液，防止檢測(cè)錯(cuò)誤,四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制,,,,,,,,注意送檢時(shí)間,1,避免誤采靜脈血,7,避免溶血,6,保證離子值準(zhǔn)確性,4,標(biāo)本合理抗凝,2,避免樣本稀釋,3,標(biāo)本質(zhì)量控制,減少氣體指標(biāo)影響,5,41影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的質(zhì)量控制,411注意送檢時(shí)間,30MIN,采血后30分鐘內(nèi)應(yīng)上機(jī)檢測(cè)動(dòng)脈血標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)，可由于血細(xì)胞持續(xù)代謝，血標(biāo)本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢測(cè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性會(huì)受到干擾,412樣本合理抗凝,抗凝不當(dāng)或混勻不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致的血標(biāo)本凝固或產(chǎn)生微小凝塊，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，同時(shí)造成血?dú)鈨x障礙建議使用專用動(dòng)脈采血器進(jìn)行采血采血后根據(jù)產(chǎn)品說明書要求使血液與動(dòng)脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻,413避免樣本稀釋,樣本稀釋會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告離子值及代謝產(chǎn)物假性降低，影響檢測(cè)準(zhǔn)確性建議使用固態(tài)抗凝劑通過動(dòng)脈導(dǎo)管取血時(shí)，應(yīng)在去除3倍導(dǎo)管死腔體積的液體后，再進(jìn)行動(dòng)脈血標(biāo)本采集,樣本稀釋原因,①使用液態(tài)抗凝劑進(jìn)行抗凝處理②使用動(dòng)脈導(dǎo)管采集血液時(shí)，未有效去除沖管液影響,推薦使用穩(wěn)定肝素衍生物作為抗凝劑，如鈣平衡肝素鋰、全陽離子平衡肝素、肝素鋰等。,離子值不準(zhǔn)確原因,414保證離子值準(zhǔn)確性,①樣本稀釋②抗凝劑選擇不當(dāng)肝素鈉與血液進(jìn)行離子交換，影響結(jié)果準(zhǔn)確性,415減少氣體指標(biāo)影響,建議盡量避免抽拉注射器及專用動(dòng)脈采血器針?biāo)ú裳獞?yīng)借助動(dòng)脈壓使血液自動(dòng)充盈，若采血過程引入氣泡，應(yīng)第一時(shí)間充分排氣推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器，減少對(duì)氣體指標(biāo)的影響,影響氣體指標(biāo)主要因素,①氣泡②采血器管壁通透性,LUJY,KAOJT,CHIENTI,ETALEFFECTSOFAIRBUBBLESANDTUBETRANSPORTATIONONBLOODOXYGENTENSIONINARTERIALBLOODGASANALYSISJJOURNALOFTHEFORMOSANMEDICALASSOCIATION,20031022469,一項(xiàng)研究比較氣泡和運(yùn)輸方式對(duì)血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果的影響，共納入15例ICU患者。結(jié)果顯示運(yùn)輸方式和氣泡占比對(duì)血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果均有較大影響氣泡越多，PO2偏倚越大氣動(dòng)管道運(yùn)輸方式造成的偏倚大于人工運(yùn)輸,氣泡占比和運(yùn)輸方式對(duì)PO2檢驗(yàn)結(jié)果的影響,高基線PO2160MMHG,中基線PO2100MMHG,低基線PO230MMHG,氣動(dòng)管道人工運(yùn)輸,氣動(dòng)管道人工運(yùn)輸,氣動(dòng)管道人工運(yùn)輸,氣泡對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響,注射器管壁材質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響,KNOWLESTP,MULLINRA,HUNTERJA,ETALEFFECTSOFSYRINGEMATERIAL,SAMPLESTORAGETIME,ANDTEMPERATUREONBLOODGASESANDOXYGENSATURATIONINARTERIALIZEDHUMANBLOODSAMPLESJRESPIRATORYCARE,2006,517732736,一項(xiàng)研究比較了注射器管壁材質(zhì)，樣本儲(chǔ)存時(shí)間和溫度對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響，研究采用動(dòng)脈化的靜脈血，隨后分別用塑料和玻璃注射器抽取樣本，在不同條件下儲(chǔ)存后進(jìn)行分析結(jié)果顯示，無論是室溫還是冷藏保存，塑料注射器中PO2均在儲(chǔ)存30MIN后顯著上升，而玻璃注射器只有輕微上升，提示塑料透氣性使PO2的值趨近于周圍環(huán)境,采用高密度聚酯管壁可有效減少氣體交換，降低PO2改變，提高延遲檢驗(yàn)時(shí)血?dú)饨Y(jié)果準(zhǔn)確性,P005,,,,,416避免溶血,正確操作,,避免使用過細(xì)采血針避免使用注射器轉(zhuǎn)移血液樣本抗凝混勻動(dòng)作輕柔避免使用氣動(dòng)傳送裝置運(yùn)輸血?dú)夥治鰳颖颈旌衔飪?chǔ)存標(biāo)本時(shí)，避免標(biāo)本與冰直接接觸,KARAH,BAYIRA,AKA,ETALHEMOLYSISASSOCIATEDWITHPNEUMATICTUBESYSTEMTRANSPORTFORBLOODSAMPLESJPAKISTANJOURNALOFMEDICALSCIENCES,2014,30150,研究顯示氣動(dòng)運(yùn)輸樣本溶血發(fā)生率高,P＜001,樣本溶血發(fā)生率（）,一項(xiàng)急診關(guān)于樣本運(yùn)輸方式對(duì)于樣本溶血的研究，49例采用手動(dòng)運(yùn)輸，53例采用氣動(dòng)運(yùn)輸結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)運(yùn)輸樣本溶血率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手動(dòng)運(yùn)輸,,①正確選取采血部位②使用一次性專用動(dòng)脈采血器穿刺動(dòng)脈后，動(dòng)脈血血壓自動(dòng)充盈采血器穿刺靜脈后不會(huì)自動(dòng)充盈采血器③避免抽拉取血，增加靜脈血、動(dòng)靜脈混合血誤采幾率,417避免誤采靜脈血,四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制,42其它影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素,①未能按照血?dú)鈨x廠家要求正確使用或定期維護(hù)血?dú)鈨x,②樣本中血脂過多、標(biāo)本中含有亞甲藍(lán)和/或羥鈷胺素等，可能導(dǎo)致分析儀濾膜故障，影響血氧分析模塊,③存在異常血紅蛋白，導(dǎo)致某些計(jì)算值的錯(cuò)誤,42其它影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素,④體溫相關(guān)的檢測(cè)錯(cuò)誤患者體溫測(cè)量錯(cuò)誤，可能會(huì)導(dǎo)致體溫校正結(jié)果錯(cuò)誤,⑤氣動(dòng)傳送裝置使用氣動(dòng)傳送裝置，可能會(huì)導(dǎo)致PO2結(jié)果錯(cuò)誤,⑥采集裝置推薦使用符合專用動(dòng)脈采血器不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，避免影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,,,,五、動(dòng)脈穿刺常見并發(fā)癥及處理方法,51動(dòng)脈痙攣,52血腫,53血栓或栓塞,減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度應(yīng)適中，壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜若血栓形成可行尿激酶溶栓治療,處理方法,54感染,55血管迷走神經(jīng)反應(yīng),暈厥,立即通知醫(yī)生協(xié)助患者取平臥位，松開扣緊的衣物為預(yù)防出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，采血前可協(xié)助患者取平臥位并抬高下肢兒童可坐在成人的膝上，由家長(zhǎng)溫柔地抱住，緩解患兒的緊張、抗拒情緒,臨床表現(xiàn),處理方法,56留置動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動(dòng)脈瘤形成,主要并發(fā)癥,六、采血人員安全防護(hù),61個(gè)人防護(hù)裝備,①穿著工作服，戴口罩,②戴手套，被污染立即更換乳膠手套可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸,③有可能發(fā)生血液飛濺到采血人員面部時(shí)，需戴具有防滲透性的口罩和防護(hù)眼鏡,④推薦采血人員使用安全的采血裝置采血后將整個(gè)裝置一起棄于銳器盒中。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套,,,62標(biāo)本采集區(qū)管理,①消毒污染區(qū)②任何有關(guān)傳染性標(biāo)本的意外情況需要向直接主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)③標(biāo)本采集區(qū)僅能用于標(biāo)本采集，只有患者和采血員可在標(biāo)本采集區(qū)內(nèi)。必要時(shí)，患者同伴可進(jìn)入標(biāo)本采集區(qū)協(xié)助采血,63職業(yè)暴露防護(hù),①建立與職業(yè)暴露有關(guān)的感染管理制度,②提高對(duì)職業(yè)防護(hù)的認(rèn)識(shí)，開展宣傳教育,③開展銳器傷害及血液意外職業(yè)暴露的監(jiān)督機(jī)制,④建立員工的健康檔案，提供主動(dòng)和被動(dòng)免疫,⑤對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的采血員啟動(dòng)暴露后預(yù)防措施,⑥采血員被針頭刺傷后，及時(shí)醫(yī)療處理,采血時(shí)一般使用的中空針頭較大，采集血標(biāo)本后的針頭可能攜帶大量血液一旦發(fā)生意外針刺傷事件，比其他銳器可能更容易傳播HIV、HBV、HCV及其他血源性傳播疾病,⑦評(píng)估潛在暴露源⑧發(fā)生HBV暴露后的免疫狀態(tài)評(píng)估與處理⑨發(fā)生HIV暴露后的預(yù)防與處理⑩發(fā)生HCV職業(yè)暴露后的預(yù)防與處理⑾意外的暴露事件的記錄與報(bào)告,,,,63職業(yè)暴露防護(hù),采集人員應(yīng)經(jīng)過（包括但不限于）下列培訓(xùn)，并通過考試（1）動(dòng)脈采血部位的選擇原則（2）動(dòng)脈血標(biāo)本的采集方法（3）動(dòng)脈血標(biāo)本的運(yùn)送及管理（4）動(dòng)脈采血常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理（5）動(dòng)脈血?dú)夥治龌A(chǔ)理論（6）動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的質(zhì)量控制,七、人員培訓(xùn),八、參考文獻(xiàn),1張建霞動(dòng)脈血標(biāo)本分析前階段護(hù)理質(zhì)量控制J中國(guó)護(hù)理管理,2011,11819222王會(huì)中血?dú)鈽?biāo)本的采集對(duì)離子檢測(cè)結(jié)果的影響J中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,360065755763張敏，李瑞蘭，郭晶，等2594份動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本缺陷分析及其對(duì)護(hù)理工作的啟示J中國(guó)護(hù)理管理,2011,11822244WEILMH,TANGW,NOCMACIDBASEBALANCEDURINGCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONJCRITCAREMED,1993,219SUPPLS323S3245IDRISAH,STAPLESED,OBRIENDJ,ETALEFFECTOFVENTILATIONONACIDBASEBALANCEANDOXYGENATIONINLOWBLOODFLOWSTATESJCRITCAREMED,1994,2211182718346UTOHJ,MORIYAMAS,GOTOH,ETALARTERIALVENOUSCARBONDIOXIDETENSIONDIFFERENCEAFTERHYPOTHERMICCARDIOPULMONARYBYPASSJNIHONKYOBUGEKAGAKKAIZASSHI,1997,4556796817FUTIERE,ROBINE,JABAUDONM,ETALCENTRALVENOUSO?SATURATIONANDVENOUSTOARTERIALCO?DIFFERENCEASCOMPLEMENTARYTOOLSFORGOALDIRECTEDTHERAPYDURINGHIGHRISKSURGERYJCRITCARE,2010,145R1938BAIRDGPREANALYTICALCONSIDERATIONSINBLOODGASANALYSISJBIOCHEMMEDZAGREB,2013,23119279ORGANIZATIONGWH,COMMITTEEWGABANTIRETROVIRALTHERAPYFORHIVINFECTIONINADULTSANDADOLESCENTSRECOMMENDATIONSFORAPUBLICHEALTHAPPROACH2010REVISIONJGENEVAWORLDHEALTHORGANIZATION,201010GORSKILATHE2016INFUSIONTHERAPYSTANDARDSOFPRACTICEJHOMEHEALTHCNOW,2017,351101811CLSIBLOODGASANDPHANALYSISANDRELATEDMEASUREMENTSAPPROVEDGUIDELINESECONDEDITIONCLSIDOCUMENTC46A2WAYNE,PACLINICALANDLABORATORYSTANDARDSINSTITUTE2009,八、參考文獻(xiàn),12夏紅梅動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉夹g(shù)的護(hù)理J全科護(hù)理,2012,10429829913劉金玲動(dòng)脈血?dú)獠杉w會(huì)J心理醫(yī)生,2012628428514劉海燕國(guó)內(nèi)血?dú)夥治鰳?biāo)本采集研究進(jìn)展J護(hù)理學(xué)雜志,2008,233747615柯緒芬，湯憲鳳動(dòng)脈采血部位及穿刺方法的研究進(jìn)展J中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,063324724816梁偉霞，黃惠橋，黃紅燕橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺的比較研究J廣西醫(yī)學(xué),2007,29121861186217ERNSTDJPROCEDURESANDDEVICESFORTHECOLLECTIONOFDIAGNOSTICCAPILLARYBLOODSPECIMENSAPPROVEDSTANDARDJ200418董田田新生兒動(dòng)脈采血部位研究進(jìn)展J護(hù)理研究,2008,22141228122919WS/T4332013，靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范［S］北京中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，201320王建榮輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則M人民軍醫(yī)出版社,200921焦丹丹，李春波，劉麗麗50例血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的心得J中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,071423223322劉紅梅，張吉紅動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集方法J中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2011,133120523譚亞飛橈動(dòng)脈穿刺采血在兒科的臨床應(yīng)用J黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào),2006,19210524朱汝妃，王靜ICU患者不同部位動(dòng)脈采血的效果觀察J護(hù)理學(xué)報(bào),201220555625PARTYSW,WOODCOCKTE,COOKTM,ETALARTERIALLINEBLOODSAMPLINGPREVENTINGHYPOGLYCAEMICBRAININJURY2014THEASSOCIATIONOFANAESTHETISTSOFGREATBRITAINANDIRELANDJANAESTHESIA,2014,694380,八、參考文獻(xiàn),26BURNETT,RW,COVINGTONAK,FOGHANDERSENN,ETALAPPROVEDIFCCRECOMMENDATIONSONWHOLEBLOODSAMPLING,TRANSPORTANDSTORAGEFORSIMULTANEOUSDETERMINATIONOFPH,BLOODGASESANDELECTROLYTESJEUROPEANJOURNALOFCLINICALCHEMISTRYCLINICALBIOCHEMISTRY,1995,33424725327KüMET,SI?MANAR,SOLAKA,ETALTHEEFFECTSOFDIFFERENTSYRINGEVOLUME,NEEDLESIZEANDSAMPLEVOLUMEONBLOODGASANALYSISINSYRINGESWASHEDWITHHEPARINJBIOCHEMIAMEDICA,2012,22218920128ASHAVAIDTF,DANDEKARSP,KENYB,ETALINFLUENCEOFBLOODSPECIMENCOLLECTIONMETHODONVARIOUSPREANALYTICALSAMPLEQUALITYINDICATORSJINDIANJOURNALOFCLINICALBIOCHEMISTRY,2008,23214414929卞俊，陳玲血?dú)夥治鰳颖镜牟杉罢`差分析J中華護(hù)理雜志,1997422522630金靜芬，陳水紅，申屠英琴固體抗凝劑對(duì)動(dòng)脈血電解質(zhì)的影響J中華護(hù)理雜志,2006,41764664731段軍，叢魯紅，許峰，等動(dòng)脈血?dú)庵须娊赓|(zhì)測(cè)定與常規(guī)靜脈血電解質(zhì)測(cè)定的比較分析J中國(guó)醫(yī)師雜志,2009,1181135113732付莉兩種注射器采集新生兒橈動(dòng)脈血標(biāo)本的效果比較J護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,410717233丁敏蘭影響動(dòng)脈血?dú)夥治龅囊蛩丶白o(hù)理干預(yù)J北方藥學(xué),20141118834彭慧，陳愛清，陳小瓊動(dòng)脈血?dú)夥治霾裳课坏谋容^J現(xiàn)代醫(yī)院,2008,811899035SOODP,PAULG,PURISINTERPRETATIONOFARTERIALBLOODGASJINDIANJOURNALOFCRITICALCAREMEDICINE,2010,1425736BLONSHINES,ALBERTIR,OLESINSKIRLPROCEDURESFORTHECOLLECTIONOFARTERIALBLOODSPECIMENSAPPROVEDSTANDARDMNCCLS,199937BOLYARDEA,TABLANOC,WILLIAMSWW,ETALGUIDELINEFORINFECTIONCONTROLINHEALTHCAREPERSONNEL,1998JINFECTIONCONTROL,199

簡(jiǎn)介：臺(tái)灣問題,520后看臺(tái)灣問題,馬英九蔡英文,1950年生，畢業(yè)于臺(tái)灣大學(xué)、紐約大學(xué)、哈佛大學(xué)法律專業(yè)，原蔣經(jīng)國(guó)秘書，喜歡看武俠小說，忠孝節(jié)義。任期內(nèi)推動(dòng)了三通（海運(yùn)、空運(yùn)、通郵）、春節(jié)包機(jī)、大陸赴臺(tái)旅游等務(wù)實(shí)的合作。卸任后，搬回臺(tái)北一棟30年的老公寓。有網(wǎng)友稱贊馬英九“斯是陋室，惟爾德馨”,1956年生，畢業(yè)于臺(tái)灣大學(xué)、康乃爾大學(xué)、倫敦大學(xué)法律專業(yè)，原為無黨籍人士，后于2004年加入民主進(jìn)步黨。至今未婚，喜歡貓，養(yǎng)了一只叫“蔡想想”。家庭條件優(yōu)越，深受哥哥經(jīng)商留學(xué)日本的影響，起的是日本小名。親日派，被大陸定性為“臺(tái)獨(dú)分子”，從未實(shí)質(zhì)承認(rèn)過“九二共識(shí)”。,馬英九面相與蔡英文面相對(duì)比,,面相特征A馬英九的額頭飽滿，有做總統(tǒng)的最基本優(yōu)勢(shì)，天庭生的好是做官的第一要?jiǎng)?wù)。B蔡英文的額頭稍嫌窄一些相對(duì)于馬英九，這里略遜一籌。A馬英九的鼻子，相書有云面廣鼻長(zhǎng)，伎倆非常。馬英九的鼻子長(zhǎng)臉長(zhǎng)，這樣的長(zhǎng)臉與長(zhǎng)鼻子，馬英九屬于有競(jìng)爭(zhēng)力的人，有一定的執(zhí)行能力的人。B蔡英文的鼻子短小，并且鼻孔向外翻出，這樣的鼻型，表示做事不沉穩(wěn)，考慮問題不深思熟慮，容易沖動(dòng)，心機(jī)方面遜于馬英九。A馬英九的顴骨低癟，所以他只是一個(gè)有高職位的人，但是卻缺少駕馭的藝術(shù)，對(duì)于規(guī)范統(tǒng)馭下屬略遜。B蔡英文的顴骨稍高，她具有威脅他人，管理他人的能力，在處理棘手問題時(shí)，蔡英文的果決方面要超過馬英九。A馬英九的眼睛凹陷，做事內(nèi)斂，眼光比較獨(dú)到，心思縝密而深藏不露。B蔡英文的眼睛凸出，做事激進(jìn)，考慮問題比較主動(dòng)，心思淺顯容易被人看透。A馬英九的牙床內(nèi)凹，主他涵養(yǎng)深，不會(huì)輕易表態(tài)，后發(fā)制人，但卻是堅(jiān)忍不拔。B蔡英文的牙床外凸，主她攻擊性強(qiáng)，富于斗爭(zhēng)精神，善于克敵制勝，城府不及馬英九。,斯是陋室，惟爾德馨,臺(tái)灣簡(jiǎn)介,,臺(tái)灣位于中國(guó)大陸東南沿海的大陸架上，東臨太平洋，東北鄰琉球群島，南界巴士海峽與菲律賓群島相對(duì)，西隔臺(tái)灣海峽與福建省相望，總面積約36萬平方公里，包括臺(tái)灣島及蘭嶼、綠島、釣魚島等21個(gè)附屬島嶼和澎湖列島64個(gè)島嶼。臺(tái)灣島面積3588萬平方公里，是中國(guó)第一大島，7成為山地與丘陵，平原主要集中于西部沿海，地形海拔變化大。由于地處熱帶及亞熱帶氣候之交界，自然景觀與生態(tài)資源豐富多元。人口約2350萬，逾7成集中于西部5大都會(huì)區(qū)，其中以首要都市臺(tái)北為中心的臺(tái)北都會(huì)區(qū)最大。,臺(tái)灣簡(jiǎn)介,,臺(tái)灣是中國(guó)不可分割的一部分。原住民族（高山族）在17世紀(jì)漢族移入前即已在此定居；自明末清初始有較顯著之福建南部和廣東東部人民移墾，最終形成以漢族為主體的社會(huì)。南宋澎湖屬福建路；元、明在澎湖設(shè)巡檢司；明末被荷蘭和西班牙侵占；1662年鄭成功收復(fù)；清代1684年置臺(tái)灣府，屬福建省，1885年建??；1895年清政府以馬關(guān)條約割讓與日本；1945年抗戰(zhàn)勝利后光復(fù)；1949年國(guó)民黨政府在內(nèi)戰(zhàn)失利中退守臺(tái)灣，海峽兩岸分治至今。臺(tái)灣自1960年代起推行出口導(dǎo)向型工業(yè)化戰(zhàn)略，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展突飛猛進(jìn)，締造了舉世矚目的臺(tái)灣經(jīng)濟(jì)奇跡，名列亞洲四小龍之一，于1990年代躋身發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體之列。臺(tái)灣制造業(yè)與高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，半導(dǎo)體、IT、通訊、電子精密制造等領(lǐng)域全球領(lǐng)先。臺(tái)灣文化以中華文化為主體，是中華文化的重要組成部分，原住民族的南島文化亦有影響，近現(xiàn)代又融合日本和歐美文化，呈現(xiàn)多元風(fēng)貌。,中國(guó)大陸、臺(tái)灣和美國(guó)、日本的關(guān)系圖（非官方）,,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?臺(tái)灣問題,,臺(tái)灣問題或者叫臺(tái)海問題或者兩岸問題，是指從1949年中華人民共和國(guó)成立與以蔣介石為首的國(guó)民黨集團(tuán)退守臺(tái)灣，至今所衍生維護(hù)國(guó)家主權(quán)和領(lǐng)土完整問題。,“九二共識(shí)”,,在1992年11月解決兩岸事務(wù)性商談中，中國(guó)大陸的海峽兩岸關(guān)系協(xié)會(huì)與中國(guó)臺(tái)灣的海峽交流基金會(huì)，就如何表明堅(jiān)持“一個(gè)中國(guó)”原則的態(tài)度問題，所達(dá)成的、以口頭方式表達(dá)的、“海峽兩岸均堅(jiān)持一個(gè)中國(guó)原則”的共識(shí)。,九二共識(shí)后的大事件,,1992年，海協(xié)會(huì)與臺(tái)灣?；鶗?huì)達(dá)成“九二共識(shí)”。翌年，雙方在此基礎(chǔ)上舉行首次“汪辜會(huì)談”，成為1949年以來兩岸授權(quán)高層人士首次會(huì)談。1998年10月，“汪辜會(huì)晤”在上海舉行，拉開了兩岸政治對(duì)話的序幕。1999年7月，時(shí)任臺(tái)灣當(dāng)局領(lǐng)導(dǎo)人李登輝拋出“兩國(guó)論”的分裂主張，致使兩會(huì)商談被迫中斷。2000年5月，奉行“臺(tái)獨(dú)黨綱”的民進(jìn)黨上臺(tái)“執(zhí)政”，陳水扁當(dāng)局的“臺(tái)獨(dú)”活動(dòng)不斷升級(jí)，使臺(tái)灣局勢(shì)日趨嚴(yán)峻。2005年3月14日，十屆全國(guó)人大三次會(huì)議高票通過反分裂國(guó)家法，表明了全國(guó)各族人民維護(hù)祖國(guó)統(tǒng)一、反對(duì)“臺(tái)獨(dú)”分裂勢(shì)力的堅(jiān)定意志。2005年4月29日，時(shí)任中共中央總書記胡錦濤與時(shí)任中國(guó)國(guó)民黨主席連戰(zhàn)在北京舉行歷史性會(huì)談，并發(fā)布了“兩岸和平發(fā)展共同愿景”，鄭重宣示堅(jiān)持“九二共識(shí)”，反對(duì)“臺(tái)獨(dú)”。2008年3月22日，陳水扁和“臺(tái)獨(dú)”分裂勢(shì)力企圖通過“入聯(lián)公投”謀求“臺(tái)灣法理獨(dú)立”的圖謀遭到嚴(yán)重挫敗。認(rèn)同“九二共識(shí)”、主張發(fā)展兩岸關(guān)系的國(guó)民黨候選人馬英九當(dāng)選臺(tái)灣地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人。2008年5月28日，胡錦濤同時(shí)任國(guó)民黨主席吳伯雄舉行新形勢(shì)下兩黨領(lǐng)導(dǎo)人首次會(huì)談。2008年12月15日，海、空運(yùn)直航和直接通郵同步實(shí)施，兩岸同胞翹首以待30年的“三通”基本得以實(shí)現(xiàn)。2012年習(xí)近平當(dāng)選為中共中央總書記、2013年3月當(dāng)選為國(guó)家主席；2008年和2012年馬英九當(dāng)選臺(tái)灣地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人。2015年3月27日，馬英九談“習(xí)馬會(huì)”。2015年5月4日，中共中央總書記習(xí)近平在北京會(huì)見了朱立倫主席率領(lǐng)的中國(guó)國(guó)民黨大陸訪問團(tuán)。2015年11月7日，兩岸領(lǐng)導(dǎo)人習(xí)近平、馬英九將在新加坡會(huì)面，就推進(jìn)兩岸關(guān)系和平發(fā)展交換意見。這是兩岸關(guān)系發(fā)展史上具有里程碑意義的大事。會(huì)面使用兩岸領(lǐng)導(dǎo)人的身份和名義，互稱“先生”。共進(jìn)晚餐采取“AA制”。2016年3月26日，習(xí)近平賀洪秀柱當(dāng)選中國(guó)國(guó)民黨首位女主席雙方均提“九二共識(shí)”。,臺(tái)灣地區(qū)的選舉及領(lǐng)導(dǎo)人,,1996年起首次實(shí)施4年一任每隔4年一選，3月份投票5月20日就職蔣介石任期19491975國(guó)民黨嚴(yán)家淦任期19751978國(guó)民黨蔣經(jīng)國(guó)任期19781988國(guó)民黨李登輝任期19882000國(guó)民黨陳水扁任期20002008民進(jìn)黨馬英九任期20082016國(guó)民黨蔡英文任期2016至今民進(jìn)黨,民進(jìn)黨,,民主進(jìn)步黨，簡(jiǎn)稱民進(jìn)黨，1986年9月28日在臺(tái)北宣布成立。系由原“編聯(lián)會(huì)”、“公政會(huì)”等黨外組織為基礎(chǔ)而建立的以國(guó)民黨為對(duì)手的在野“反對(duì)黨”。號(hào)稱擁有23萬名黨員。黨內(nèi)主要派別有美麗島系、新潮流系、前進(jìn)系等。在2000年3月臺(tái)灣大選中，由于國(guó)民黨內(nèi)部分裂，民進(jìn)黨候選人陳水扁以393的選票當(dāng)選中華民國(guó)““總統(tǒng)””，從而使民進(jìn)黨由在野黨變成了“執(zhí)政黨”。至2008年中國(guó)國(guó)民黨候選人馬英九上臺(tái)后，2008年5月20日再度成為在野黨。2016年5月20日蔡英文上臺(tái)后又成為執(zhí)政黨。,臺(tái)灣的藍(lán)營(yíng)綠營(yíng),,泛藍(lán)聯(lián)盟也稱“泛藍(lán)陣營(yíng)”、“泛藍(lán)軍”，簡(jiǎn)稱“藍(lán)營(yíng)”，主要包括中國(guó)國(guó)民黨、親民黨和新黨及其支持者，目前代表在野的絕大多數(shù)。1994年趙少康、郁慕明等為首的新國(guó)民黨連線次團(tuán)脫離國(guó)民黨成立新黨；2000年國(guó)民黨總統(tǒng)選舉失敗以后，宋楚瑜脫離國(guó)民黨成立親民黨。由于親民黨、新黨皆源自中國(guó)國(guó)民黨，而所源出的國(guó)民黨黨旗顏色為藍(lán)色，故此三黨共同組成執(zhí)政黨聯(lián)盟稱之泛藍(lán)。他們堅(jiān)持一個(gè)中國(guó)、九二共識(shí)。,臺(tái)灣的藍(lán)營(yíng)綠營(yíng),,泛綠聯(lián)盟也稱“泛綠陣營(yíng)”、“泛綠軍”，簡(jiǎn)稱“綠營(yíng)”，主要包括民主進(jìn)步黨、臺(tái)灣團(tuán)結(jié)聯(lián)盟及其支持者，可以說是現(xiàn)在的執(zhí)政聯(lián)盟。而因?yàn)槊襁M(jìn)黨的黨旗是綠色的，同行民進(jìn)黨又是這一聯(lián)盟的領(lǐng)導(dǎo)者，故這個(gè)聯(lián)盟被稱為泛藍(lán)聯(lián)盟。他們是主張分裂、獨(dú)立的政黨。需要注意，臺(tái)灣綠黨并不是泛綠聯(lián)盟的成員。另外還有政治中生代所合組跨黨派的泛紫聯(lián)盟。,臺(tái)灣的年輕人是趨向綠營(yíng)還是藍(lán)營(yíng),,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?藍(lán)營(yíng)和綠營(yíng)分布情況,,臺(tái)灣各個(gè)地區(qū)藍(lán)營(yíng)和綠營(yíng)分布比例，百分比數(shù)字藍(lán)色代表藍(lán)營(yíng)，很明顯可見，藍(lán)營(yíng)勢(shì)力更得人心。以百分比來說藍(lán)營(yíng)有40綠營(yíng)有30中間選民不藍(lán)綠分30。臺(tái)灣的選舉，綠營(yíng)和藍(lán)營(yíng)有各自的基本票，選舉成敗的關(guān)鍵在於中間選民。,“新南向政策”,,主要目標(biāo)就是降低對(duì)中國(guó)大陸的經(jīng)濟(jì)依賴，引導(dǎo)臺(tái)商開拓東南亞市場(chǎng)。很難想象，沒有參與亞投行及“一帶一路”建設(shè)，沒有善用大陸與東盟之間經(jīng)濟(jì)一體化的利基，臺(tái)灣有何資源進(jìn)一步推進(jìn)與東南亞國(guó)家的經(jīng)貿(mào)關(guān)系蔡英文和新當(dāng)局真的能憑自己一己之力，在大陸與東南亞國(guó)家關(guān)系如此密切的背景下?lián)潋v出另一條路來需要提醒的是，兩岸產(chǎn)業(yè)尤其是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)在東南亞市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，很可能大于合作。大陸已今非昔比，過去東南亞國(guó)家因經(jīng)濟(jì)原因不得不在大陸與臺(tái)灣之間進(jìn)行選擇的政治難題已經(jīng)弱化甚或消失。疊加上這兩個(gè)政經(jīng)因素，可以說，“新南向政策”的成敗還沒起步就已成定局。,越南平陽省臺(tái)商工廠遭當(dāng)?shù)乇┟窨v火，臺(tái)商廠區(qū)內(nèi)只剩一片灰燼,不叫“駐美代表”，竟改口“駐美大使”,,“總統(tǒng)府”23日晚間發(fā)布“總統(tǒng)令”“駐美國(guó)大使沈呂巡已準(zhǔn)退職，應(yīng)予免職。特任高碩泰為駐美國(guó)大使?！贝蠹抑?，通常情況下，大使是一國(guó)派往他國(guó)和國(guó)際組織辦理外交事務(wù)的最高級(jí)別的正式代表，是一國(guó)元首向另一國(guó)元首派遣的享有比其他等級(jí)外交更高的禮遇，甚至可以請(qǐng)求駐在國(guó)元首的接見。美國(guó)務(wù)院24日被問到此事時(shí)，僅稱之為“高先生”并未承認(rèn)這個(gè)自封的大使頭銜。,高碩泰（左）,蔡英文與美代表團(tuán)談“國(guó)家安全”,,據(jù)臺(tái)灣自由時(shí)報(bào)報(bào)道，蔡英文與在與美國(guó)商務(wù)部代表團(tuán)會(huì)面期間，特別提到雙方在涉及所謂“國(guó)家安全”方面的合作。她見美國(guó)官員時(shí)突然結(jié)巴用英文自嘲IHAVEPROBLEMOFSAYINGCHINESELANGUAGE。I’MSORRY。（我說中文有困難。）隨后，便低頭老老實(shí)實(shí)地念中文稿。,是礁還是島蔡英文向日本獻(xiàn)上大禮,,西太平洋遠(yuǎn)離日本的海面上有塊孤立巖礁，名叫沖之鳥。上面沒有淡水，沒有植物，漲潮時(shí)完全看不到，退潮時(shí)露頭面積比一部貨車還小。近兩天來，蔡英文政府宣布對(duì)沖之鳥“是礁還是島不持立場(chǎng)”，這番表態(tài)立即激起島內(nèi)異常憤怒的聲討。因?yàn)椋毡緹o視聯(lián)合國(guó)海洋法公約規(guī)定，一意孤行將之認(rèn)定為“島嶼”，并據(jù)此主張200海里專屬經(jīng)濟(jì)區(qū)和大陸架，還主張依法享有各種跟“島”有關(guān)的權(quán)益。而馬英九執(zhí)政時(shí)期一直不干，認(rèn)為這就是塊“礁”。事情僵持了很久，蔡英文政府宣布對(duì)沖之鳥“是礁還是島不持立場(chǎng)”，這番表態(tài)立即激起島內(nèi)異常憤怒的聲討。,臺(tái)灣民眾游行反對(duì)政府不表態(tài),蔡政府大動(dòng)作正式公告廢止微調(diào)課綱,,2014年，臺(tái)灣對(duì)國(guó)文（語文）、社會(huì)課綱作出17項(xiàng)微調(diào)，如“日本統(tǒng)治”改為“日本殖民統(tǒng)治”，“慰安婦”改為“日本強(qiáng)迫做慰安婦”。曾擔(dān)任“教育部課綱微調(diào)檢核小組”召集人的王曉波表示，2014年微調(diào)課綱目的是糾正部份錯(cuò)誤的歷史觀和日本“皇民思想”。臺(tái)灣“教育部長(zhǎng)”潘文忠上任后預(yù)告廢止微調(diào)課綱，“行政院”公報(bào)5月31日晚間正式宣告“教育部”廢止令。,潘文忠,洪素珠事件,,6月9日洪素珠在社交網(wǎng)站“臉譜”上上傳一段視頻，視頻中洪素珠不斷辱罵拄著助行器的老榮民是“中國(guó)難民”“不要臉、滾回去”“我不要你們中國(guó)人在我們臺(tái)灣”。已淪為島內(nèi)“全民公敵”的洪素珠10日傍晚離家，躲避風(fēng)頭，一夜未歸。11日清晨，她位于高雄三民區(qū)的住宅被人投擲雞蛋“臺(tái)灣民政府””（一個(gè)主張臺(tái)灣系由美利堅(jiān)合眾國(guó)軍事占領(lǐng)、宣稱自己擁有合法地位統(tǒng)治臺(tái)灣的民間組織，前身為臺(tái)灣平民政府籌備會(huì)。未受到任何國(guó)家、政府承認(rèn)，無實(shí)質(zhì)政治影響力，接近私人國(guó)家行為。）洪素珠是一個(gè)“急獨(dú)”分子，她的父親在廣東出生，但她卻不認(rèn)為自己是“外省人”，經(jīng)?；孟胱约菏侨毡救?。洪素珠參與“臺(tái)灣民政府”的五六年間，多次侮辱老榮民。,蔡英文上臺(tái)兩岸關(guān)系臨諸多的挑戰(zhàn),,蔡英文上臺(tái)，民進(jìn)黨全面執(zhí)政，對(duì)兩岸關(guān)系的影響卻是顯而易見的，兩岸關(guān)系和平發(fā)展面臨諸多的挑戰(zhàn)。一、蔡英文“維持兩岸現(xiàn)狀”的目標(biāo)與不放棄“臺(tái)獨(dú)”立場(chǎng)之間的矛盾二、蔡英文上臺(tái)對(duì)兩岸關(guān)系的影響三、蔡英文上臺(tái)后兩岸關(guān)系走向,“維持兩岸現(xiàn)狀”的目標(biāo)與不放棄“臺(tái)獨(dú)”立場(chǎng)之間的矛盾,,蔡英文為求當(dāng)選提出了“維持兩岸現(xiàn)狀”的承諾，提出在兩岸之間要“積極溝通”、“不挑釁”與“無意外”，但在其否認(rèn)“兩岸同屬一中”的“九二共識(shí)”情況下，即在堅(jiān)持既有“臺(tái)獨(dú)”立場(chǎng)情況下，如何實(shí)現(xiàn)“維持兩岸現(xiàn)狀”的承諾與目標(biāo)，是大有疑問的。特別是蔡英文能否擺平民進(jìn)黨內(nèi)“臺(tái)獨(dú)”基本教義派的反彈和時(shí)代力量等新綠派的牽制，實(shí)在是一個(gè)不小的難題。,蔡英文上臺(tái)對(duì)兩岸關(guān)系的影響,,一、臺(tái)灣政權(quán)的“臺(tái)獨(dú)化”給兩岸關(guān)系造成巨大沖擊二、馬英九所推動(dòng)的和平和解政策可能被揚(yáng)棄三、臺(tái)灣民意可能產(chǎn)生新的變化四、民進(jìn)黨當(dāng)政后將加速推動(dòng)“去中國(guó)化”教育五、臺(tái)灣媒體的綠化傾向進(jìn)一步加劇,蔡英文上臺(tái)后兩岸關(guān)系走向,,兩岸關(guān)系總體局勢(shì)應(yīng)在可控范圍，和平發(fā)展方向應(yīng)能保持，但其中出現(xiàn)反復(fù)與轉(zhuǎn)折的可能性都是存在的，不排除兩岸關(guān)系“由熱轉(zhuǎn)溫”、“由溫變涼”甚至“由涼轉(zhuǎn)冷”乃至于出現(xiàn)對(duì)立與緊張的局面，對(duì)此我們大陸方面要做好各方面的準(zhǔn)備。,臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象（不客觀）,太把娛樂當(dāng)回事“國(guó)安局長(zhǎng)”林志炫沒有拿到中國(guó)好歌手的冠軍是政府搞的鬼“林志穎被稱作中國(guó)好爸爸，我不開心“,,,,,,,,臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象（不客觀）,,對(duì)自己認(rèn)識(shí)的不客觀1、臺(tái)灣領(lǐng)先大陸發(fā)展50年2、臺(tái)灣科技世界第一3、大陸要靠臺(tái)灣扶植4、中國(guó)2012年的GDP是五月天演唱會(huì)拉動(dòng)的,臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象（不客觀）,,到底沒文化的是誰韓國(guó)長(zhǎng)白山四川有多少人,臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象（不客觀）,,吃不起茶葉蛋說的是朝鮮嗎喜歡裸睡有錯(cuò)嗎,臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象（客觀）,,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象不客觀的原因,,臺(tái)灣旺報(bào)2015年2月26日發(fā)表社評(píng)指出，重視大陸、更多地了解大陸，早已是全球共識(shí)。但臺(tái)灣的執(zhí)政黨、在野黨以至媒體，雖然也知道應(yīng)該重視大陸，卻未付諸實(shí)際行動(dòng)，根本無助于臺(tái)灣民眾真正了解大陸。臺(tái)灣朝野政黨的不作為，加上媒體的推波助瀾，使得民間社會(huì)對(duì)于大陸的現(xiàn)狀不甚了解，觀念停留在一二十年前，臺(tái)灣各界常掛在嘴上的是“大陸根本不了解臺(tái)灣”。其實(shí)臺(tái)灣也不了解大陸。當(dāng)今全球化的時(shí)代不可能存在與世隔絕的桃花源，何況是以外貿(mào)經(jīng)濟(jì)為主的臺(tái)灣，絕對(duì)無法關(guān)起門來玩自己的，跟上世界的脈動(dòng)，才是年輕人所想要追求的。放眼全球，未來10年、20年內(nèi)最有發(fā)展前景的，仍然是大陸，臺(tái)灣的年輕人要主動(dòng)尋找渠道去了解大陸。,臺(tái)灣人對(duì)大陸的印象不客觀的對(duì)策,,臺(tái)灣除了用網(wǎng)絡(luò)工具去了解大陸的社會(huì)心態(tài)、社會(huì)思潮、草根文化。面對(duì)面的交流更為直接，須依靠?jī)砂豆俜絼?chuàng)造機(jī)會(huì)。兩岸官方應(yīng)當(dāng)即刻著手，創(chuàng)造臺(tái)灣年輕人接觸大陸、深度了解大陸的機(jī)會(huì)。大陸舉辦了一些夏令營(yíng)、冬令營(yíng)，吸引臺(tái)灣年輕人到大陸各大知名景點(diǎn)旅游參觀。在此基礎(chǔ)上，更要?jiǎng)?chuàng)造平臺(tái)，讓臺(tái)灣年輕人能夠深入大陸的社會(huì)肌理，既看到大陸發(fā)展好的一面，也能了解大陸更多的社會(huì)面相，例如兩岸學(xué)生多種形式的交流、讓臺(tái)灣年輕人體驗(yàn)大陸在地生活、有機(jī)會(huì)去大陸實(shí)習(xí)等等。,臺(tái)灣傳統(tǒng)風(fēng)俗習(xí)慣及注意事項(xiàng),,一、語言（普遍使用普通話，國(guó)語，方言是閩南語與客家語）二、信仰（民間信仰普及與盛行，是個(gè)“多神之島”。教堂寺廟扁布，信徒眾多）三、飲食（類似粵、閩，但加以變化而有臺(tái)灣特色佐料常用沙茶咖喱、花生醬等，甜味更重，多用清湯燉煮）四、禮贈(zèng)（毛巾、扇子、刀剪、年糕、棕子、鴨子禁贈(zèng)月內(nèi)產(chǎn)婦、雨傘。）五、禮儀（不談?wù)搩砂墩螁栴}、忌諱打聽私事、不喜歡沖其眨眼、忌諱“4”數(shù)、不過問人宗教信仰）六、臺(tái)灣特產(chǎn)（印章、茶葉、鳳梨酥、紹興酒、高梁酒、蜜餞、化妝品）七、其他注意事項(xiàng)（個(gè)言論自由、1元人民幣換新臺(tái)幣為44元、電壓為110伏特）,

簡(jiǎn)介：預(yù)備黨員培養(yǎng)考察登記表預(yù)備黨員培養(yǎng)考察登記表單位單位發(fā)展對(duì)象所在黨支部名稱發(fā)展對(duì)象所在黨支部名稱姓名＿＿＿＿姓名＿＿＿＿中共自貢市委組織部中共自貢市委組織部印制印制姓名與封面相同與封面相同性別出生年月與居民身份證與居民身份證一致一致民族填寫全稱填寫全稱籍貫本人的祖居地，填本人的祖居地，填寫到縣（市、區(qū)）寫到縣（市、區(qū)）出生地填寫本人出生填寫本人出生所在地所在地學(xué)歷本人最高學(xué)歷，在本人最高學(xué)歷，在校生寫如“本一在校生寫如“本一在讀”讀”學(xué)位或職稱本人的最高學(xué)位，本人的最高學(xué)位，沒有的寫“無”沒有的寫“無”居民身份證號(hào)碼入黨時(shí)間填黨支部大會(huì)接收為預(yù)備黨員時(shí)間填黨支部大會(huì)接收為預(yù)備黨員時(shí)間轉(zhuǎn)正時(shí)間支部大會(huì)討論轉(zhuǎn)正的時(shí)間支部大會(huì)討論轉(zhuǎn)正的時(shí)間姓名黨內(nèi)外職務(wù)寫清黨內(nèi)職務(wù)，也要寫明黨外寫清黨內(nèi)職務(wù)，也要寫明黨外職務(wù)，如果沒有黨內(nèi)或黨外職職務(wù)，如果沒有黨內(nèi)或黨外職務(wù)，則填“無務(wù)，則填“無”入黨介紹人姓名黨內(nèi)外職務(wù)入黨時(shí)主要的優(yōu)缺點(diǎn)

簡(jiǎn)介：預(yù)備黨員考察表（學(xué)生用表）姓名張三院系班級(jí)___市營(yíng)091_____黨支部管理學(xué)院市營(yíng)學(xué)生黨支部中共仲愷農(nóng)業(yè)工程學(xué)院委員會(huì)組織部印制中共仲愷農(nóng)業(yè)工程學(xué)院委員會(huì)組織部印制入黨表六

簡(jiǎn)介：主題團(tuán)日活動(dòng),弘揚(yáng)愛國(guó)精神奏響青春贊歌,目錄CONTENTS,,,,,愛國(guó)主義精神的含義,PART01,愛國(guó)主義是指?jìng)€(gè)人或集體對(duì)“祖國(guó)“的一種積極和支持的態(tài)度。,愛國(guó)主義精神的含義,,愛國(guó)主義是指?jìng)€(gè)人或集體對(duì)祖國(guó)的一種積極和支持的態(tài)度，集中表現(xiàn)為民族自尊心和民族自信心，為保衛(wèi)祖國(guó)和爭(zhēng)取祖國(guó)的獨(dú)立富強(qiáng)而獻(xiàn)身的奮斗精神。,,不僅體現(xiàn)在政治、法律、道德、藝術(shù)、宗教等各種意識(shí)形態(tài)和整個(gè)上層建筑之中，而且滲透到社會(huì)生活各個(gè)方面，成為影響民族和國(guó)家命運(yùn)的重要因素。,,個(gè)人愛國(guó)主義是一種感性、自愿的愛國(guó)主義。這種類型的愛國(guó)者有著某種確定的愛國(guó)觀，如對(duì)國(guó)旗保持尊敬。,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強(qiáng)愛國(guó)精神,PART02,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強(qiáng)愛國(guó)精神,關(guān)于兩個(gè)戰(zhàn)場(chǎng),關(guān)于抗戰(zhàn)宣傳,關(guān)于歷史問題的認(rèn)識(shí),關(guān)于抗戰(zhàn)精神,關(guān)于兩個(gè)戰(zhàn)場(chǎng),西安事變以后，國(guó)共開始合作，結(jié)成了廣泛的統(tǒng)一戰(zhàn)線，不分階級(jí)、不分階層、不分民族、不分地域，只要抗戰(zhàn)，那就是我們團(tuán)結(jié)合作的對(duì)象。,紅軍改編,紅軍接受改編，要改編成國(guó)民革命軍,周恩來與新四軍軍部指戰(zhàn)員合影,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強(qiáng)愛國(guó)精神,在統(tǒng)一陣線的號(hào)召下，中華民族達(dá)到空前的團(tuán)結(jié)。,彭德懷,葉挺,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強(qiáng)愛國(guó)精神,游擊戰(zhàn),共產(chǎn)黨的軍隊(duì)主要在敵后開展廣泛的游擊戰(zhàn)爭(zhēng)。,麻雀戰(zhàn),地雷戰(zhàn),地道戰(zhàn),銘記抗戰(zhàn)歷史，增強(qiáng)愛國(guó)精神,關(guān)于抗戰(zhàn)宣傳,抗日神劇,打砸日本車,是教育我們自己的人民愛自己的文化、愛自己的歷史、愛自己的國(guó)家。,我們今天講抗戰(zhàn)精神，要發(fā)揚(yáng)抗戰(zhàn)當(dāng)中體現(xiàn)出來的偉大的民族精神，要建設(shè)我們的國(guó)家，而不是去報(bào)復(fù)日本。,愛國(guó)主義教育,銘記抗戰(zhàn)歷史，增強(qiáng)愛國(guó)精神,關(guān)于歷史問題的認(rèn)識(shí),影響中日關(guān)系發(fā)展，有現(xiàn)實(shí)的國(guó)家利益問題，也有很多是歷史問題。特別是對(duì)歷史問題的認(rèn)識(shí)，是當(dāng)前影響中日關(guān)系健康發(fā)展的一個(gè)重要因素。,日本首相安倍晉三參拜靖國(guó)神社,南京大屠殺30萬人遇難,關(guān)于抗戰(zhàn)精神,大力弘揚(yáng)偉大抗戰(zhàn)精神,2014年7月7日，習(xí)近平總書記在中國(guó)人民抗日戰(zhàn)爭(zhēng)紀(jì)念館參加“七七”事變紀(jì)念活動(dòng)。,中學(xué)生如何弘揚(yáng)愛國(guó)精神,PART03,對(duì)破壞祖國(guó)團(tuán)結(jié)、企圖分裂祖國(guó)的行為加以嚴(yán)厲的斥責(zé)，同這種行為積極做斗爭(zhēng)。,對(duì)有損祖國(guó)榮譽(yù)的的行為，要加以制止積極維護(hù)祖國(guó)榮譽(yù)和尊嚴(yán),對(duì)有損國(guó)家主權(quán)，領(lǐng)土完整的行為，要積極抗?fàn)幱赂叶窢?zhēng)。,要積極進(jìn)取，自強(qiáng)不息，努力學(xué)好文化知識(shí)，為祖國(guó)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)，盡自己最大努力報(bào)效祖國(guó)。,中學(xué)生如何弘揚(yáng)愛國(guó)精神,偉大的民族精神是一個(gè)民族賴以生存和發(fā)展的精神支柱，始終是鼓舞我們民族迎難而上、團(tuán)結(jié)互助、戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)敵與困難的不竭力量之源；只有弘揚(yáng)民族精神，才能煥發(fā)我們的進(jìn)取精神，增強(qiáng)民族自尊心、自信心，始終保持昂揚(yáng)向上的精神狀態(tài)，以百倍的勇氣和熱情迎接未來的挑戰(zhàn)。,中學(xué)生如何弘揚(yáng)愛國(guó)精神,,,青少年在日常生活中應(yīng)該如何弘揚(yáng)民族精神,1、在國(guó)家安危、民族存亡的緊要關(guān)頭，挺身而出、舍生忘死、前赴后繼；2、在他人生命、財(cái)產(chǎn)遇到危難的關(guān)鍵時(shí)刻，見義勇為、扶危濟(jì)困、無私奉獻(xiàn)；3、在日常的學(xué)習(xí)工作中，勤勤懇懇、任勞任怨。總之，青少年要以實(shí)際行動(dòng)做民族精神的傳播者、弘揚(yáng)者和實(shí)踐者。,中學(xué)生如何弘揚(yáng)愛國(guó)精神,弘揚(yáng)愛國(guó)精神，奏響青春贊歌,PART04,愛國(guó)家、愛班級(jí)、愛自己；從小事做起，從一點(diǎn)一滴做起，從內(nèi)心做起，以行動(dòng)落實(shí)。,弘揚(yáng)愛國(guó)精神，奏響青春贊歌,祖國(guó)，我愛你我愛你叮咚的駝鈴是它讓絲綢之路源遠(yuǎn)流長(zhǎng)我愛你嫩綠的草芽是它覆蓋了戈壁沙漠的荒涼我愛你鄉(xiāng)間的牧笛是它把五彩的音符撒向八方我愛你都市的高樓是它把人們的理想托向太陽我愛你長(zhǎng)江的碧波是它把56個(gè)民族的心曲彈唱我愛你黃河的波濤是它把13億人民哺育撫養(yǎng),弘揚(yáng)愛國(guó)精神，奏響青春贊歌,我愛你長(zhǎng)城的雄偉是它挺起了中華兒女的脊梁我愛你巍巍的黃山是它展現(xiàn)了祖國(guó)的秀美端莊我愛你高原的曠達(dá)是它袒露出炎黃子孫的豪放我愛你蔗林的茂密是它甜透了億萬人民的心房我愛你開放的窗口是它讓文明的花朵爭(zhēng)艷芬芳我愛你改革的浪潮是它把貧窮落后的帽子甩掉,弘揚(yáng)愛國(guó)精神，奏響青春贊歌,我愛你智慧的頭腦是它領(lǐng)回了四大發(fā)明的金獎(jiǎng)我愛你勤勞的雙手是它為現(xiàn)代化祖國(guó)打扮梳妝我愛你偉大的旗幟是它代表了人民前進(jìn)的方向我愛你五色的風(fēng)帆是它讓世紀(jì)之船鳴笛遠(yuǎn)航,弘揚(yáng)愛國(guó)精神，奏響青春贊歌,祖國(guó)，我愛你我愛你的草青木秀我愛你的鳥鳴蛙唱我愛你的山山水水我愛你的城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)我愛你的風(fēng)花雪月你愛你的麗日艷陽祖國(guó)，我愛你是你給了我生命是你給了我力量是你給我的渴望插上了一雙飛翔的翅膀,弘揚(yáng)愛國(guó)精神，奏響青春贊歌,假如我們不去打仗假如我們不去打仗那么敵人殺死了我們還要用刺刀指著我們的骨頭說“看哪，這是奴隸”,宣講人,謝謝您的觀賞,

簡(jiǎn)介：幼兒園營(yíng)養(yǎng)膳食,,幼兒園營(yíng)養(yǎng)膳食,三、托幼機(jī)構(gòu)膳食調(diào)查,幼兒所需營(yíng)養(yǎng)素,營(yíng)養(yǎng)素是集體為了維持生命和健康，保證生長(zhǎng)發(fā)育、活動(dòng)和勞動(dòng)需要，必須從食物中獲取必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以提供能量、構(gòu)成機(jī)體成分和組織修復(fù)以及生理功能調(diào)節(jié)所需的化學(xué)成分。,幼兒園所需營(yíng)養(yǎng)素,六大營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物3035維生素1215礦物質(zhì)5060水,蛋白質(zhì)的生理功能,構(gòu)成和修補(bǔ)組織，合成人體的細(xì)胞和組織合成各種酶、激素、抗體等物質(zhì)，參與并調(diào)節(jié)身體的各項(xiàng)重要的生理機(jī)能；提高集體抵抗力供給能量提供必需氨基酸,蛋白質(zhì)的來源,動(dòng)物性蛋白質(zhì)以瘦肉類、乳類、蛋類、魚蝦貝類、內(nèi)臟等為主要來源植物性蛋白質(zhì)以豆類及其制品（豆腐、豆腐干、豆?jié){等）、谷類（大米、小麥、玉米等）、硬果類（花生、核桃仁、瓜子等）為主要來源,脂肪的生理功能,供給機(jī)體能量，儲(chǔ)存能量每克脂肪可提供能量378千焦（9千卡）隔熱、保溫和支持、保護(hù)體內(nèi)各臟器及關(guān)節(jié)的作用可以溶解脂溶性維生素A、D、E、K，有利機(jī)體對(duì)它們的吸收，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育構(gòu)成機(jī)體組織；提供必需脂肪酸增進(jìn)食欲，增加飽腹感,脂肪的來源,植物油含必須脂肪酸較動(dòng)物脂肪豐富，如花生油、芝麻油、豆油、橄欖油等動(dòng)物脂肪指禽類、豬、牛、羊等的脂肪。魚油堅(jiān)果類,碳水化合物的生理功能,供給能量，是最主要和最經(jīng)濟(jì)的來源構(gòu)成細(xì)胞和組織幫助脂肪的氧化，節(jié)省蛋白質(zhì)的消耗,碳水化合物的來源,主要來自谷類，如米、面、各種粗糧根莖類如馬鈴薯、地瓜、芋頭等水果中含有一定量果糖、果膠和纖維素，蔬菜含有少量果糖、一定的膳食纖維。,維生素,不供給能量，不構(gòu)成身體組織，對(duì)維持生長(zhǎng)發(fā)育和正常的生理功能起重要作用，是人體必要的營(yíng)養(yǎng)素。它存在于天然食物中，在體內(nèi)不能合成或合成數(shù)量不足根據(jù)其溶解性，分為兩大類脂溶性維生素包括ADEK水溶性維生素包括B1B2B6B12C尼克酸、葉酸等,礦物質(zhì)（無機(jī)鹽）,存在于人體的各種元素，除碳、氫、氧和氮主要以有機(jī)化合物的形式存在外，其余的各種元素，統(tǒng)稱無機(jī)鹽，其中含量較多的有鈣、鎂、鈉、鉀、磷、硫、氯7種元素。其他元素如FECUIFMNZNCOSE,由于含量極少，稱為微量元素。在配餐中容易出現(xiàn)鈣、鐵、鋅的缺乏,鈣,學(xué)齡前兒童鈣的適宜攝入量為800MG/D每日飲用300ML600ML牛奶，可保證學(xué)齡前兒童鈣攝入量達(dá)到適宜水平豆類及其制品尤其是大豆、黑豆含鈣也較豐富芝麻、小蝦皮、小魚、海帶等也含有一定的鈣,鐵,鐵是合成血紅蛋白重要原料之一，長(zhǎng)期缺鐵，會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血。鐵缺乏引起缺鐵性貧血時(shí)兒童期最常見的疾病。學(xué)齡前兒童鐵缺乏有如下幾方面的原因（1）兒童生長(zhǎng)發(fā)育快，需要的鐵較多，每千克體重約需要1MG的鐵；（2）兒童與成人不同，內(nèi)源性可利用的鐵較少，其需要的鐵更多依賴食物鐵補(bǔ)充；（3）學(xué)齡前兒童的膳食中奶類食物仍占較大比重，其他富含鐵的食物較少，也是易發(fā)生鐵缺乏和缺鐵性貧血的原因。學(xué)齡前兒童鐵的適宜攝入量為12MG/D，動(dòng)物性食品中的血紅素鐵吸收率一般在10或以上。動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、瘦肉是鐵的良好來源。膳食中豐富的維生素C可促進(jìn)鐵吸收。,鋅的來源,功能影響骨骼、生殖發(fā)育功能，味覺，嗅覺，食欲，皮膚健康。豐富來源海蠣肉、面筋、米花糖、芝麻糖、牛肉、肝。良好來源蛋黃粉、西瓜籽、干貝、蝦、花生醬、花生、豬肉、禽肉。一般來源魷魚、豌豆、海米、香菇、銀耳、黑米、豬肝、魷魚、金針菜。,水的生理功能,水是人體各種組織細(xì)胞的重要成分所有的營(yíng)養(yǎng)素，如氨基酸、葡萄糖等，都是通過水到達(dá)細(xì)胞及全身，水是人體細(xì)胞中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物運(yùn)輸?shù)妮d體水能調(diào)節(jié)體溫水能維持消化道、關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔內(nèi)的滑潤(rùn)作用。建議學(xué)齡前兒童每日飲水量1000ML1500ML,維生素,來源于各種蔬菜、水果等，促進(jìn)腸蠕動(dòng)以利于排便，具有清潔腸道的作用,幼兒生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn),兒童在3周歲至67歲入小學(xué)前這個(gè)階段稱為學(xué)齡前期，此期體重年增長(zhǎng)約2KG，身高年增長(zhǎng)約5CM。生長(zhǎng)發(fā)育有所遲緩，但仍然出于迅速生長(zhǎng)發(fā)育之中。3歲兒童20顆乳牙已出齊；6歲時(shí)第一顆恒牙可能萌出。但咀嚼能力僅達(dá)到成人的40，消化能力也仍有限。個(gè)性上更加活潑好動(dòng)。心理上具有好奇、注意力分散、喜歡模仿等特點(diǎn)，具有極大的可塑性，是培養(yǎng)良好生活習(xí)慣重要時(shí)期。,幼兒良好的飲食習(xí)慣,（1）按時(shí)定位進(jìn)食，食前有準(zhǔn)備（2）飲食要定量，做到收支平衡（3）不偏食，不挑食，控制零食，營(yíng)養(yǎng)均衡（4）飲食衛(wèi)生，就餐禮貌（5）不剩飯，不灑飯（6）創(chuàng)造愉快的進(jìn)食氣氛,幼兒良好飲食習(xí)慣養(yǎng)成,做到良好的飲食習(xí)慣,需要特別注意以下方面（1）合理安排飲食，一日三餐加1次2次點(diǎn)心，定時(shí)、定點(diǎn)、定量用餐（2）飯前不吃糖果、不飲汽水等零食（3）飯前洗手，飯后漱口，吃飯前不做劇烈運(yùn)動(dòng)（4）養(yǎng)成自己吃飯的習(xí)慣，讓孩子自己使用筷、匙，既可增加進(jìn)食的興趣，又可培養(yǎng)孩子的自信心和獨(dú)立能力（5）吃飯時(shí)專心，不邊看電視或邊玩邊吃（6）吃飯應(yīng)細(xì)嚼慢咽，但也不能拖延時(shí)間，最好能在30分鐘內(nèi)吃完,幼兒園營(yíng)養(yǎng)膳食,配置幼兒膳食的原則,1、膳食必須符合兒童營(yíng)養(yǎng)需要2、食物中有足夠的營(yíng)養(yǎng)素3、營(yíng)養(yǎng)素之間有正確比例蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物之比1145生熱營(yíng)養(yǎng)素占熱量百分比蛋白質(zhì)1215，脂肪占3035、碳水化合物5060，優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白504、食物的質(zhì)、量、烹調(diào)方法適合兒童的笑話能力，并促進(jìn)幼兒食欲5、保證食品安全衛(wèi)生，防止食物中毒,托幼機(jī)構(gòu)食譜制定原則,總原則兒童的膳食應(yīng)清淡、少鹽、少油脂，并避免添加辛辣等刺激性物質(zhì)和調(diào)味品。根據(jù)時(shí)令、季節(jié)特點(diǎn)編排根據(jù)幼兒的年齡特點(diǎn)編排科學(xué)調(diào)配，提高食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值注重食譜的帶量,托幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童膳食制（三餐兩點(diǎn)）,早餐能量約占30（包括上午10點(diǎn)的加餐）午餐能量約占40（含下午的午點(diǎn)）晚餐能量約占30（含晚上8點(diǎn)的少量水果、牛奶等）。早餐800830；午餐11301200；午點(diǎn)300；晚餐600。正餐進(jìn)餐時(shí)間不超過30分鐘。,帶量食譜,1、帶量食譜是指根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要制定每餐兒童所需的食物攝入量2、按照國(guó)家建議不同年齡兒童每日食物攝入量制定帶量3、每周或每二周制定一次4、注意食物多樣化搭配，是重復(fù)，營(yíng)養(yǎng)搭配合理5、按照膳食費(fèi)用的核算制定6、按照當(dāng)日實(shí)際就餐人數(shù)采購(gòu)和制備7、掌握好食物的損耗量,兒童食物每日建議攝入量,中國(guó)孕期、哺乳期婦女和06歲兒童膳食指南,學(xué)齡前兒童平衡膳食,中國(guó)孕期、哺乳期婦女和06歲兒童膳食指南,分配每餐帶量,例如一餐二點(diǎn)約谷類7585克葷菜5060克蔬菜80100克油810克水果50100克奶類100150克豆制品1015克（包含豆?jié){）水每天100150毫升,早餐帶量食譜,1、早餐食物的搭配要谷類＋蛋白質(zhì)主食干、稀搭配，早餐谷類4050克副食配備蛋白質(zhì)及碳水化合物因上午活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量大，消耗熱能比重大2、早餐熱量應(yīng)占全天總熱量303、注意早餐色、香、味、行多樣化,早點(diǎn)帶量食譜,1、多數(shù)幼兒的早餐量不足，需要幼兒園上午的早點(diǎn)補(bǔ)充2、早點(diǎn)牛奶、豆?jié){、果汁、搭配碳水化合物食物，如餅干、蛋糕、蛋卷、小饅頭3、一般早點(diǎn)中谷物1020克,帶量食譜舉例（早點(diǎn)）,午點(diǎn)帶量食譜,1、午餐與晚餐時(shí)間間隔較長(zhǎng)，需要午點(diǎn)補(bǔ)充2、午點(diǎn)建議幼兒園自制，每周不少于三次3、原則上午點(diǎn)要有谷類，要有湯水電信4、外購(gòu)點(diǎn)心需加熱，易變質(zhì)；同時(shí)外購(gòu)食品的安全問題，如地溝油、反式脂肪、添加劑、色素等5、午點(diǎn)谷類約占30克左右，占全天總熱量10,帶量食譜舉例（午點(diǎn)）,晚餐帶量食譜,1、幼兒晚餐應(yīng)清淡，宜消化為主2、晚餐熱量約占全天總熱量303、晚餐谷類食物約比午餐低一些，約50克左右4、動(dòng)物蛋白和大豆蛋白互補(bǔ),帶量食譜舉例,帶量食譜舉例,營(yíng)養(yǎng)素分析舉例,36歲幼兒午餐帶量食譜（克）,食譜簡(jiǎn)單營(yíng)養(yǎng)素分析舉例,分析產(chǎn)熱（2264）＋（1659）＋（6274）＝4897千卡蛋白質(zhì)226克4＝904千卡（熱量）904÷4897＝185正常比值是1215，偏高熱量占全天百分比；4897÷DRI熱量1300千卡＝377說明該午餐熱量符合要求,幼兒園營(yíng)養(yǎng)膳食,膳食調(diào)查概念,兒童膳食調(diào)查是了解不同生活條件下兒童的飲食習(xí)慣和所吃食物的種類和數(shù)量，計(jì)算每人每日各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，并與供給量標(biāo)準(zhǔn)（RDA）相比較進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，從中發(fā)現(xiàn)問題采取相應(yīng)措施，改進(jìn)膳食質(zhì)量。,膳食調(diào)查的方法,稱重法（又叫稱量法）記賬法（又叫查帳法）詢問法目前托幼機(jī)構(gòu)多采用記賬法做膳食調(diào)查，不少單位已利用電腦軟件進(jìn)行計(jì)算，避免人工操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力且容易出差錯(cuò)的缺點(diǎn)。,膳食調(diào)查對(duì)象、時(shí)間,每次調(diào)查天數(shù)不少于5天避免將調(diào)查時(shí)間安排在節(jié)假日或因某些紀(jì)念日改善生活的時(shí)候每季度應(yīng)進(jìn)行一次調(diào)查,膳食調(diào)查的步驟,兒童營(yíng)養(yǎng)表1食物量記錄表兒童營(yíng)養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計(jì)表兒童營(yíng)養(yǎng)表3全所（園）每天食物總消耗量登記表兒童營(yíng)養(yǎng)表4平均每人每天攝入食物中營(yíng)養(yǎng)素含量?jī)和癄I(yíng)養(yǎng)表5各種營(yíng)養(yǎng)素RNI或AI計(jì)算表兒童營(yíng)養(yǎng)表6膳食調(diào)查總結(jié)表,兒童營(yíng)養(yǎng)表1食物量記錄表,1前盤庫(kù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)時(shí)段的前一日晚飯后。登記在表1的結(jié)存數(shù)據(jù)欄內(nèi)2累計(jì)購(gòu)入食品帳每天購(gòu)買的各種食物按品種分別登記在表1的購(gòu)入累計(jì)攔內(nèi)，也可以將食物品種累加后登記入賬。3后盤庫(kù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)時(shí)段最后一天的晚飯后方法將庫(kù)存各種食物準(zhǔn)確稱重，分別登記在表1的剩余數(shù)量欄內(nèi)4計(jì)算實(shí)際消耗量結(jié)存數(shù)量＋購(gòu)入累計(jì)－剩余數(shù)量＝全園（所）實(shí)際消耗量，計(jì)算結(jié)果分別登記在表1的實(shí)際消耗欄內(nèi)。,兒童營(yíng)養(yǎng)表1食物量記錄表,實(shí)際消耗量＝結(jié)存數(shù)量＋購(gòu)物累計(jì)－剩余數(shù)量,兒童營(yíng)養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計(jì)表,人日數(shù)指一個(gè)兒童每天吃規(guī)定膳食制餐次為一個(gè)人日數(shù)。重點(diǎn)人日數(shù)/折合人日數(shù)的計(jì)算在統(tǒng)計(jì)每日就餐人數(shù)適宜按年齡段分別統(tǒng)計(jì)，最終應(yīng)得到每個(gè)年齡段的人日數(shù)。,計(jì)算舉例,如果調(diào)查期間各餐的就餐人數(shù)不同，但每天的早午晚三餐人數(shù)均一致，則調(diào)查期間內(nèi)早午晚三餐中任何一餐的就餐人數(shù)相加之和即為“人日數(shù)”人日數(shù)＝早（午或晚）餐就餐人數(shù)之和例如某班級(jí)三天各餐就餐人數(shù)之和,人日數(shù)＝35＋34＋36＝105,計(jì)算舉例,如果調(diào)查期間每天或一天三餐各餐的用餐人數(shù)不等時(shí)，就不能按照以上方法計(jì)算“人日數(shù)”，而應(yīng)按以下方法計(jì)算確定“進(jìn)餐系數(shù)”，再根據(jù)“進(jìn)餐系數(shù)”計(jì)算“折合人日數(shù)”。折合人日數(shù)＝調(diào)查期間各餐用餐人數(shù)之和該餐就餐系數(shù)例如調(diào)查3天，某班5歲男童就餐人數(shù)分別合計(jì)為早餐62人次，午餐63人次，午點(diǎn)63人次，晚餐60人次，折合人日數(shù)為623063356356030＝618,兒童營(yíng)養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計(jì)表,例如三歲兒童,兒童營(yíng)養(yǎng)表2每日就餐人數(shù)統(tǒng)計(jì)表,3歲年齡段，折合人日數(shù)為9330103409630＝979各年齡段依次類推,兒童營(yíng)養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表1、登記全園各種食物總攝入量（斤）（市品）統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間應(yīng)與人日數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間匹配；將調(diào)查期間進(jìn)食的各種食品分門別類進(jìn)行登記。,兒童營(yíng)養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表2、計(jì)算平均每人每日攝入食物量（克市品）計(jì)算方法將食物攝入量（斤）換算成克，然后除以全園總?cè)巳諗?shù)。即平均每人每日攝入食物量＝食物總攝入量（克）/全園總?cè)巳諗?shù)（克市品）,兒童營(yíng)養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表例5天就餐人日數(shù)439人,面粉總攝入量127斤，菠菜31斤，雞蛋45斤，問平均每人每日攝入了多少克市品計(jì)算方法面粉127500÷439＝1446克菠菜31500÷439＝353克雞蛋45500÷439＝513克常數(shù)＝114面粉127114＝1446克菠菜31114＝353克雞蛋45114＝513克,兒童營(yíng)養(yǎng)表3,全所（園）每天食物總消耗量登記表3、計(jì)算平均每人每日攝入量（克）（食部）市品指市場(chǎng)上購(gòu)買的未經(jīng)處理的各種菜、魚、肉等可食部只經(jīng)過割、宰、摘后可去掉不能吃的，所留下的能吃的食品，即為可食部。如菠菜的可食部為89，雞蛋為87，一句為食物成分表所示。計(jì)算方法菠菜市品35589＝314克（可食部）雞蛋市品51387＝446克（可食部）,兒童營(yíng)養(yǎng)表4,平均每人每日攝入食物中營(yíng)養(yǎng)素含量1、將攝入所有的食物以食部、克為單位填入表4的“名稱”一欄，并分別依據(jù)食物成分表查找所含能量、蛋白質(zhì)、脂肪等各種營(yíng)養(yǎng)素含量，并記錄相應(yīng)格中。2、食物成分表中各種營(yíng)養(yǎng)素含量均指100克食物的含量。3、計(jì)算方法（營(yíng)養(yǎng)素含量÷100）實(shí)際攝入食物可食部的量，得出1克食物營(yíng)養(yǎng)素含量,兒童營(yíng)養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營(yíng)養(yǎng)素含量舉例已知面粉每100克含蛋白質(zhì)104克，熱量349千卡；綠豆芽每100含蛋白質(zhì)21克，熱量18千卡。每人每日攝入面粉1447克，綠豆芽627克，問面粉及綠豆芽各含蛋白質(zhì)及能量多少計(jì)算面粉蛋白質(zhì)為104÷1001447＝1504克熱量為349÷1001447＝505克綠豆芽蛋白質(zhì)為21÷100627＝13克熱量為18÷100627＝112克,兒童營(yíng)養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營(yíng)養(yǎng)素含量4、維生素A（視黃醇）1UG維生素A＝1UG視黃醇當(dāng)量＝6UG胡蘿卜素植物食品中含胡蘿卜素；動(dòng)物食品中含維生素A動(dòng)植物食品應(yīng)分別查找計(jì)算，最后應(yīng)將植物食品獲得的總胡蘿卜素含量÷6/視黃醇當(dāng)量數(shù)，再與動(dòng)物食品中含的視黃醇當(dāng)量數(shù)相加。,兒童營(yíng)養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營(yíng)養(yǎng)素含量例如該園每人每日平均攝入瘦豬肉741克，蘑菇212克，問共攝入視黃醇當(dāng)量多少UG計(jì)算方法瘦豬肉視黃醇當(dāng)量44÷100741＝326UG蘑菇視黃醇當(dāng)量10（胡蘿卜素含量）÷100212÷6＝035UG總視黃醇當(dāng)量為326035＝329UG,兒童營(yíng)養(yǎng)表4,平均每人每天攝入食物中營(yíng)養(yǎng)素含量5、攝入食物的所有營(yíng)養(yǎng)素查找記錄完畢，分門別類計(jì)算合計(jì)數(shù)量用紅筆記錄6、所有合計(jì)數(shù)最后再相加即為總計(jì)數(shù)，用紅筆填寫,兒童營(yíng)養(yǎng)表5,各種營(yíng)養(yǎng)素RNI或AI計(jì)算表計(jì)算此表的目的是為了解全園現(xiàn)有的人日數(shù)應(yīng)得到多少各種不同營(yíng)養(yǎng)素符合RNI或AI量RNI推薦攝入量（RECOMMENDEDNUTRIENTINTAKE）是個(gè)體適宜營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入水平的參考值，是健康個(gè)體膳食攝入營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)。AI適宜攝入量（ADEQUATEINTAKE）是根據(jù)某個(gè)人群或亞人群能夠維持一定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的平衡營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。,兒童營(yíng)養(yǎng)表5,各種營(yíng)養(yǎng)素RNI或AI計(jì)算表如果膳食調(diào)查不是按性別、年齡分組，或擬以某個(gè)班級(jí)或以全園兒童為單位進(jìn)行膳食評(píng)價(jià)，由于性別、年齡交叉重復(fù)，無法直接同“DRIS”對(duì)比分析，此時(shí)必須計(jì)算“平均營(yíng)養(yǎng)素供給標(biāo)準(zhǔn)”或稱為“應(yīng)供給標(biāo)準(zhǔn)平均量”，其計(jì)算方法如下各年齡組平均DRIS標(biāo)準(zhǔn)＝某年齡組男、女供給量之和/2營(yíng)養(yǎng)素平均供給量標(biāo)準(zhǔn)∑各年齡組人日數(shù)該年齡組的平均DRIS標(biāo)準(zhǔn)）總?cè)巳諗?shù)重點(diǎn)各種營(yíng)養(yǎng)素平均供給量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,,舉例各年齡組兒童這和人日數(shù)計(jì)及全院總折合人日數(shù)計(jì)算結(jié)果如下表所示計(jì)算公式能量的平均供給量標(biāo)準(zhǔn)∑各年齡組人日數(shù)該年齡組的平均DRIS標(biāo)準(zhǔn)）總?cè)巳諗?shù)（97132514914251131550801650）蛋白質(zhì)的平均供給量標(biāo)準(zhǔn)∑各年齡組人日數(shù)該年齡組的平均DRIS標(biāo)準(zhǔn)）總?cè)巳諗?shù)（974514950113558055）/439511克,兒童營(yíng)養(yǎng)表6,膳食調(diào)查總結(jié)表1、食物攝入將所攝入食物分類后填入表內(nèi)糧谷類指各種米、面及各種粗糧，如黑米、玉米、蕎麥、高粱、小米等豆類指黃豆、紅小豆、黑豆、豌豆及各種豆制品如豆腐、豆腐干、豆腐皮等干果指花生米、紅棗、腰果、大杏仁、核桃、松子、瓜子等,兒童營(yíng)養(yǎng)表6,膳食調(diào)查總結(jié)表2、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與RNI或AI比例攝入量指已經(jīng)吃進(jìn)去的，可以從表4獲得RNI或AI指推薦量或適宜攝入量，可以從表5中獲得以上兩項(xiàng)做百分比計(jì)算，即會(huì)得到營(yíng)養(yǎng)素過?；虿蛔?、能量食物來源，能量營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成比來源計(jì)算不同種類食物的熱量分布能量營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成比蛋白質(zhì)來源,,計(jì)算不同種類食物的熱量分布,從表4中獲得,本例16328KCAL,,能量營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成比,,三大營(yíng)養(yǎng)素?zé)崃糠植脊┙o熱能的三大營(yíng)養(yǎng)素在膳食中所占比例蛋白質(zhì)供熱占1115，脂肪供熱占3035，糖供熱占5060。熱能攝入量（KCAL）三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的實(shí)際攝入量所產(chǎn)生的熱量（KCAL）三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素之一占總攝入量三大營(yíng)養(yǎng)之一攝入量（KCAL）三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量（KCAL）的和100,,蛋白質(zhì)來源,,蛋白質(zhì)來源動(dòng)物性食物蛋白質(zhì)攝入量（克）攝入各類動(dòng)物性食物的蛋白質(zhì)之和豆類食物蛋白質(zhì)攝入量（克）攝入各類豆類食物的蛋白質(zhì)之和其他植物性食物蛋白質(zhì)攝入量總食物攝入量（動(dòng)物性食物蛋白質(zhì)攝入量豆類食物蛋白質(zhì)攝入量）占總攝入量動(dòng)物性食物蛋白質(zhì)攝入量/豆類食物蛋白質(zhì)攝入量/其他植物性食物蛋白質(zhì)攝入動(dòng)物性食物豆類食物其他植物性食物的總蛋白質(zhì)攝入量,兒童營(yíng)養(yǎng)表6,膳食調(diào)查總結(jié)表4、膳食最后評(píng)價(jià)合理膳食要求（1）兒童每人每日營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量全托占標(biāo)準(zhǔn)供給量的90以上；日托占標(biāo)準(zhǔn)供給量的80以上每餐熱量分派日托早餐30（含早點(diǎn)）、午餐40（含午點(diǎn)）、晚餐30全托早餐30、午餐40、晚餐30。增加晚點(diǎn)，不計(jì)熱量分配。,,（2）熱量來源蛋白質(zhì)供熱1115脂肪供熱3035碳水化合物供熱5060（3）蛋白質(zhì)來源動(dòng)物蛋白加豆類蛋白達(dá)到50（4）蔬菜量與糧食量基本相等或略多（5）多食綠、橙色蔬菜（6）伙食費(fèi)年盈虧不超過2，食品選購(gòu)注意物美價(jià)廉，蔬菜旺季可略有結(jié)余，以補(bǔ)充淡季使用，全年要達(dá)到平衡,說明,1、食前營(yíng)養(yǎng)量的計(jì)算需記錄食物生重。2、食后營(yíng)養(yǎng)量的計(jì)算需除開每日剩余飯菜的量再進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、每周都需進(jìn)行帶量食譜的制定；每個(gè)季度進(jìn)行一次膳食營(yíng)養(yǎng)量的分析評(píng)價(jià)，根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)膳食逐漸向均衡化、多樣化發(fā)展，確實(shí)滿足幼兒生長(zhǎng)發(fā)育需要。,,謝謝聆聽THANKS兒童保健科8799652,

簡(jiǎn)介：1根據(jù)畫面和節(jié)奏的提示，記憶并創(chuàng)編歌詞。2根據(jù)節(jié)奏選合適的兒歌來創(chuàng)編說唱歌曲。3嘗試根據(jù)不同速度的節(jié)奏說唱兒歌。,活動(dòng)目標(biāo),,,超級(jí)歌會(huì),︱︱︱︱︱︱,,,,,,孤孤單單,在發(fā)愁,呦呦,在發(fā)愁,一條魚,水里游,,︱︱兩條魚水里游︱︱搖搖尾巴點(diǎn)點(diǎn)頭︱︱呦呦點(diǎn)點(diǎn)頭,,︱︱許多魚水里游︱︱︱︱,,,,,,,,