肺和胸膜心臟檢查

1、1,胸部 檢查,2,肺和胸膜,3,一 、視診（一）呼吸運動（二）呼吸頻率（三）呼吸節(jié)律,4,㈠呼吸運動：由膈肌和肋間肌的收縮和松弛來完成，受中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)而實現(xiàn)。 觀察呼吸的方式和有無呼吸困難。,5,呼吸方式：腹式呼吸和胸式呼吸：男性和兒童以前者為主，女性以后者為主。胸式呼吸受限—肺、胸膜和胸廓病變，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。腹式呼吸受限—腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。,6,

2、呼吸困難：吸氣性呼吸困難—上呼吸道阻塞（如氣管異物），氣流進肺困難，吸氣時間延長，胸腔內(nèi)負壓增高，形成“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙）；呼氣性呼吸困難—下呼吸道阻塞，氣流呼出不暢，呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。,7,㈡呼吸頻率：正常成人靜息時16~20次/分，呼吸與脈搏之比為1:4。新生兒44次/分，隨年齡增長而漸變慢。 。1．呼吸過速：超過24次/分。發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰。體溫升高1℃，

3、呼吸增加4次/分。2．呼吸過緩：低于12次/分。使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，顱內(nèi)壓增高。,8,3．呼吸深度變化： 淺快—肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸、腹水等； 深快—運動、緊張、情緒激動(過度通氣可造成呼吸性堿中毒）； 深而慢（Kussmaul呼吸）—代謝性酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）。,9,㈢呼吸節(jié)律：正常靜息狀態(tài)時基本勻齊。1. 潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，淺慢—深快—淺慢—呼吸暫停，周而復始。周期長30秒

4、~2分，暫停5~30秒。2．間停呼吸：Biots呼吸。幾次有規(guī)律的呼吸后，突然停止，再開始呼吸，周而復始。,10,上兩種呼吸均為呼吸中樞嚴重抑制的表現(xiàn)（二氧化碳積聚刺激—呼出，刺激解除—呼吸暫停—二氧化碳再積聚），多發(fā)生與腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。尤其是間停呼吸更為嚴重，常在臨終前發(fā)生。,11,3．抑制性呼吸：因疼痛而吸氣突然中斷，見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、嚴重胸外傷等。

5、4．嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入一次深大呼吸，并伴嘆息聲。見于神經(jīng)官能癥、精神緊張、抑郁癥等。,12,二、觸診㈠ 胸廓擴張度觸診㈡ 觸覺語音震顫㈢ 胸膜摩擦感,13,㈠ 胸廓擴張度觸診：檢查胸廓隨呼吸的運動幅度，兩側(cè)對比。檢查方法：面對病人，前胸—拇指中線相遇(劍突水平)，手指撒開，手掌置于前側(cè)胸壁。后胸—兩手平置。一側(cè)擴張受限：大量胸水、氣胸、胸膜增厚、肺不張。,14,㈡ 觸覺語音震顫：語音通過呼吸道傳到胸壁引起的震動

6、，由手觸及，稱觸覺語音震顫。檢查方法：兩手掌或手掌尺側(cè)放對稱部位，發(fā)“yi”音，自上至下，從內(nèi)到外比較。影響因素：發(fā)音強弱，氣管通暢，肺泡含氣多少，胸壁厚薄。正常差別：上胸（距氣管近）較下胸（肺底）強；男性較女性強；瘦者較胖者強；右胸上部（氣管粗端）較左胸上部強。,15,1．語顫減弱：①肺氣腫—含氣過多；②阻塞性肺不張—支氣管阻塞；③大量胸水或氣胸；④胸膜肥厚；⑤胸壁皮下氣腫。2．語顫增強：①肺實變（語顫傳導良好）—大葉性肺炎實

7、變期、肺梗塞；②肺空洞（共鳴）—空洞性肺結(jié)核。,16,㈢ 胸膜摩擦感：手掌緊貼前胸壁或胸側(cè)壁下部，囑病人作深呼吸運動，有皮革摩擦的感覺，前側(cè)胸下部易觸及，吸氣末或呼、吸兩相，見于纖維素性胸膜炎（纖維蛋白沉著，胸膜表面粗糙摩擦而成）。,17,三、叩診㈠ 叩診的方法㈡ 影響叩診音的因素㈢ 叩診音的分類㈣ 正常叩診音㈤ 胸部異常叩診音,18,㈠ 叩診的方法1．間接叩診法：常用，一手中指1、2指節(jié)置于目標位（叩診板），另一手中指彎

8、曲垂直叩擊（叩診錘）前一手中指第二節(jié)指骨前端。2．直接叩診法：用中指掌側(cè)或手指并攏以齊指腹對胸壁進行直接叩診。叩診注意點：自上而下、平行肋骨、力量均勻、腕關(guān)節(jié)運動。,19,㈡ 影響叩診音的因素：組織厚薄、含氣多少、有無積液。變濁：肥胖、肌肉發(fā)達、乳房周圍、水腫、胸腔積液等；變清（音調(diào)變高）：深吸氣、肺氣腫、肺大泡等。,20,㈢ 叩診音的分類：1.清音：音調(diào)較低（頻率100~128次/分），振動持續(xù)時間較長，是正常肺部叩診音，表

9、明彈性、含氣量、密度正常；2.鼓音：音響較清音強，振動時間長，叩診含氣較多的空腔器官時出現(xiàn)，如正常胃泡區(qū)。病理上見于肺空洞、氣胸、氣腹等；,21,3.過清音：介于清音和鼓音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強，臨床上見于肺組織含氣增多－肺氣腫；4.濁音：音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的叩診音，正常見于心、肝等實質(zhì)臟器被肺組織遮蓋區(qū)，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。病理情況下見于肺組織含氣量減少，如肺炎等；,22,5．實音：音調(diào)較濁音更高

10、，音響更弱，振動持續(xù)時間更短，正常見于實質(zhì)器官無肺組織遮蓋，如心和肝臟的絕對濁音區(qū)。病理上見于大量胸水、肺實變。比較：（音調(diào)）實音＞濁音＞清音＞過清音＞鼓音（音響和持續(xù)時間）濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少，叩診兼有濁音和鼓音特點。見于肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。,23,㈣ 正常叩診音1．正常胸部叩診音：為清音，其強弱和高低與肺含氣量多少、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。前胸上部較下部濁；右肺上部較左肺上部濁；背部

11、較前胸濁；右側(cè)腋下較左側(cè)腋下（Traube’s鼓音區(qū)）濁。,24,2．肺界的叩診⑴肺上界：在鎖骨上窩區(qū)，由斜方肌前緣中央分別向外和向內(nèi)叩至濁音區(qū)。正常約5cm，稱Kronig峽，右側(cè)稍窄（右肺尖低及肌肉發(fā)達）。肺上界變窄或叩濁：肺尖結(jié)核、纖維化、萎縮；肺上界變寬或過清音：肺氣腫。,25,,,26,,,27,⑵肺前界：左肺前界即心臟的絕對濁音界，相當于胸骨旁線4~6肋間隙的位置；右肺前界在右胸骨線的位置。濁音區(qū)擴大：心臟擴大、心包

12、積液、主動脈瘤；濁音區(qū)縮?。悍螝饽[。,28,⑶肺下界：平靜呼吸時，鎖骨中線－6肋間隙；腋中線－8肋間隙；肩胛線－10肋間隙；矮胖上升1肋間隙，瘦長下降1肋間隙。肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓上升－腹水、腫瘤、肝脾腫大。,29,,,30,,,31,3．肺下界的移動范圍：相當于呼吸時膈肌的移動范圍。叩診方法：鎖骨中線、腋中線和肩胛線，每線上先平靜呼吸叩出肺下界，在分別作深吸氣和深呼氣，屏氣時叩診。從上到

13、下，由清到濁，叩出最高點和最低點，兩者距離即是。正常范圍：6~8cm；,32,移動度減弱：肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺炎、肺水腫等；移動度消失：膈神經(jīng)麻痹；不能叩出：大量胸水、氣胸、廣泛胸膜增厚粘連。,33,㈤ 胸部異常叩診音：正常清音區(qū)范圍出現(xiàn)了濁音、實音、過清音或鼓音。其具體類型取決于病變的性質(zhì)范圍的大小及部位的深淺。距胸部皮膚5cm以上、直徑小于3cm的病變，不易發(fā)現(xiàn)叩診音的變化。,34,變濁或變實：病變含氣少（炎癥、不張、

14、結(jié)核、梗塞、水腫、硬化）或不含氣（腫瘤、肺包蟲或囊蟲?。┘靶厮⑿啬し屎竦?；過清音：肺氣腫；鼓音：氣胸、空洞；如空洞巨大，位置表淺且壁光滑或張力性氣胸，叩診則呈金屬性鼓音（空甕音）。,35,中等量胸腔積液的叩診特征：①積液區(qū)濁或?qū)嵰?；②Damoiseau曲線：后胸部積液上方清濁音交界的弓形線，高點在腋后線，低點在對側(cè)的脊柱旁；③Garland三角區(qū)：在Damoiseau曲線上方，患側(cè)脊柱旁，呈倒三角形的濁鼓音區(qū)，積液將肺推向肺

15、門所至；,36,④Skoda叩響：前胸部濁音界上方近肺門處的濁鼓音區(qū)，形成機制同Garland三角區(qū)；⑤Grocco三角區(qū)：Damoiseau曲線延長至健側(cè)，與脊柱、肺下界形成的三角形濁音區(qū)。與積液推移縱膈有關(guān)。,37,四、聽診,㈠正常呼吸音㈡ 異常呼吸音㈢ 啰音㈣ 語音共振㈤ 胸膜摩擦音,38,要點：坐或臥位；全面（肺尖開始，從上到下，前、側(cè)、后）；上下、左右對比；平靜呼吸、深呼吸或咳嗽后。,39,（一） 正常呼吸音,1

16、．支氣管呼吸音：產(chǎn)生：空氣通過聲門、氣管、主支氣管特征：高調(diào)、響亮，類似抬舌發(fā)“ha” 音；吸氣時間短呼氣時間長（1：3）；正常聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及1、2胸椎附近。,40,2．支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音；特征：吸氣與肺泡呼吸音相似，但調(diào)高響亮；呼氣與支氣管呼吸音相似，但音調(diào)低、強度弱。呼氣時間與吸氣時間相當（1：1）。正常聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸

17、椎水平及肺尖前后。,41,3．肺泡呼吸音：產(chǎn)生：空氣進出細支氣管和肺泡，肺泡松弛—緊張—松弛改變，由這種肺泡彈性的變化和氣流的震動而產(chǎn)生；特征：低調(diào)、柔和吹風樣的“fu-fu” 聲，吸氣較呼氣時的音響強、音調(diào)高、時相長（3：1）；,42,正常聽診部位：大部分肺野。強弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性、胸壁厚薄有關(guān)。男性較女性強—呼吸運動強，皮下脂肪少；兒童較老年強—胸壁薄，肺泡彈性好；瘦者較胖者強；乳下腋下肩胛下強—胸壁薄。,4

18、3,3種正常呼吸音的比較 特征 支氣管 支氣管肺泡 肺泡 呼吸音 呼吸音 呼吸音 強度 響亮 中等 柔和 音調(diào) 高 中等

19、 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性質(zhì) 管樣 管樣沙沙聲 輕柔沙沙聲 正常 聽診區(qū) 胸骨柄 主支氣管 大部肺野,,,,44,㈡ 異常呼吸音正常呼吸音性質(zhì)或部位發(fā)生改變。1．異常肺泡呼吸音：⑴ 肺泡呼吸音減弱或消失：機制：氣流

20、量減少、流速減慢、呼吸音傳導障礙；可發(fā)生于局部、單側(cè)或兩肺。原因：①胸廓活動受限：胸痛、骨折等；②呼吸肌疾患：重癥肌無力、膈肌麻痹、膈肌痙攣；③支氣管阻塞：炎癥、異物等；④肺膨脹受限：胸水、氣胸；⑤腹部疾病：大量腹水、腹部巨大腫瘤。,45,⑵ 肺泡呼吸音增強：機制：氣流量增多、流速加快；原因：雙側(cè)見于呼吸運動及通氣功能增強，如運動、發(fā)熱、貧血、酸中毒等；一側(cè)肺呼吸音增強為對側(cè)肺病變，健側(cè)代償。⑶ 呼氣音延長：見于呼氣的阻力增加（

21、如下呼吸道的阻塞、痙攣或狹窄）或呼氣的動力減弱（如肺氣腫彈性降低）；,46,⑷ 斷續(xù)性呼吸音：局部肺炎或支氣管狹窄，空氣進入肺泡不均勻，呼吸音斷斷續(xù)續(xù)，見于肺結(jié)核和肺炎等。因有短暫的不規(guī)則間隙，有稱“齒輪呼吸音”。要與寒冷、疼痛、緊張時斷續(xù)性肌肉收縮的附加音鑒別。⑸ 粗糙呼吸音：炎癥或水腫使支氣管粘膜不光滑，呼吸音粗糙，見于支氣管或肺炎早期。,47,2．異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音。⑴ 肺

22、組織實變：組織致密，傳音好，其部位、范圍、強度取決于病變的部位、大小、深淺。大葉性肺炎實變期其支氣管呼吸音強而高調(diào)，而且近耳。，,48,⑵ 肺內(nèi)大空腔：前提是與支氣管相通，產(chǎn)生共鳴，傳至體表，常見于肺膿腫和空洞型肺結(jié)核；⑶ 壓迫性肺不張：造成肺組織致密，有利于支氣管音的傳導，在胸水的上方有時可聽到，通常強度弱而遙遠。,49,3．異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生機制：肺實變的范圍小且與正常肺組織混合

23、存在，或者肺實變部位深并被正常組織所覆蓋。見于支肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全等。,50,㈢ 啰音：正常呼吸音外的附加音，正常不存在。按性質(zhì)分類：1．濕啰音：由于氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成水泡破裂的聲音（水泡音），或由于陷閉的肺泡或小支氣管在充氣時重新張開產(chǎn)生（爆裂音）。⑴濕啰音的特點：吸氣時明顯，部位及性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。,51,⑵濕啰音的分類 強度分類：響亮性濕

24、啰音：聲音響亮，病變周圍傳導良好，如肺炎實變、肺膿腫或肺結(jié)核空洞。非響亮性濕啰音：聲音低，表明病變周圍有正常肺組織包圍，影響聲音傳導。,52,性質(zhì)分類：粗濕啰音：大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，吸氣早期。見于支氣管擴張、肺水腫、空洞?；杳曰驗l死患者因無力排痰，大量分泌物積聚于氣管形成的粗濕啰音，稱痰鳴音，不用聽診器也可聞及；中濕啰音：中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，吸氣中期。見于支氣管炎、支肺炎；,53,細濕啰音：小水

25、泡音，發(fā)生于小支氣管，吸氣晚期。見于細支氣管炎、支肺炎、肺瘀血、肺梗塞等。捻發(fā)音：高調(diào)、高頻率、極細而均勻一致的濕啰音（爆裂音），如捻發(fā)，多在吸氣終末聽及，為由于分泌物而互相粘著陷閉的細支氣管和肺泡在吸氣時被氣流沖開而發(fā)生。見于細支氣管和肺泡炎癥或充血。老年人或長期臥床肺底時可聞及，深呼吸或咳嗽后可消失。,54,2．干啰音：哮鳴音。氣流通過狹窄的氣管、支氣管形成湍流產(chǎn)生。支氣管狹窄的原因有：炎癥—粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌

26、痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物；管壁外腫大的淋巴結(jié)或縱膈腫瘤壓迫。⑴ 干啰音的特點：音調(diào)高，持續(xù)時間長，吸氣呼氣均可聞及，呼氣時明顯，部位、強度、性質(zhì)易變。喘鳴音－發(fā)生在大氣道，不用聽診器可聞及。,55,⑵ 干啰音的分類：高調(diào)干啰音：又稱哨笛音，音調(diào)高， 呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性，發(fā)生在細小支氣管；低調(diào)干啰音：又稱鼾音，音調(diào)低，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，發(fā)生在氣管或大支氣管。廣泛的干啰音常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、支氣管炎；

27、局限性干啰音見支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤造成的局部支氣管狹窄。,56,㈣ 語音共振： 產(chǎn)生方式與觸覺語顫基本相同，患者發(fā)“yi”長音，用聽診器在胸壁聽。正常情況下不很清晰，音節(jié)也含糊。語音共振通常在氣管和支氣管處最響，肺底較弱。 1．語音共振減弱：見于支氣管阻塞、胸水、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫；,57,2. 語音共振增強⑴ 支氣管語音：語音共振增強而清晰，見于肺實變，常同時伴語顫增強、叩濁及病理性支氣管呼吸音； ⑵

28、胸語音：更響定、近耳的支氣管語音，言語清晰，容易聽及，見于大范圍肺實變；⑶ 羊鳴音：響亮且性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，如羊叫聲。說“yi-yi-yi” 時 ，聽到“a-a-a” 聲。出現(xiàn)在胸水上方肺受壓的區(qū)域；⑷ 耳語音：耳語聲發(fā)“yi-yi-yi” ，正常聽診微弱，肺實變時可清楚聽到。,58,㈤ 胸膜摩擦音：胸膜面粗糙摩擦產(chǎn)生的聲音。1．特征：如一手掩耳，另一手指摩擦手背的聲音，呼吸兩相，尤其吸氣末和呼氣初明顯，十分近耳，屏氣消

29、失，聽診器加壓增強；2．部位：在前下側(cè)胸壁易聽及（呼吸動度大）；3．原因：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥。胸水多時消失。在縱膈胸膜炎時，于呼吸和心臟搏動時均可聽到。,59,,(二)心臟,60,檢查所需基本條件﹡環(huán)境安靜 — 利于聽診﹡光線適當 — 來自患者左側(cè) 便于視診﹡病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時左側(cè)臥位、坐位前傾等）,61,心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分 視、觸、叩

30、、聽 必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）,62,檢查所需基本條件聽診器選擇★適耳★鐘型/鼓型 胸件 鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DRM） 鼓型：濾過部分低音調(diào)聲音 適于聽高音調(diào)聲音 （主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）,63,一、心臟視診（一）心前區(qū)隆起（二）心尖搏動（三）心前區(qū)異常搏動,64,心臟視診——心前區(qū)隆起☆ 心前區(qū)隆起— 胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨

31、下段 兒童生長發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓☆ 常見原因— 先心病、風心病伴右室增大、 心包積液,65,心臟視診——心尖搏動（一） 主要為左室搏動心臟收縮 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動,,,66,心臟視診——心尖搏動（二）正常心尖搏動位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0

32、cm范圍：Ф2.0-Ф2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房,67,心臟視診——心尖搏動（三）觀察內(nèi)容－位置、強弱、范圍、節(jié)律、 頻率有無異常 部分正常人見不到心尖搏動,68,心臟視診——心尖搏動（四）2.1心尖搏動移位——橫膈位置（心外因素） 向上外移位 第四肋間左鎖骨中線外 生理：肥胖 / 妊娠

33、 心臟橫位 病理：腹水 / 腹腔腫瘤 向內(nèi)下移位 第六肋間 生理：體瘦 病理：肺氣腫,,,,,,,,69,心臟視診——心尖搏動（五）2.2 心尖搏動移位——縱隔位置（心外因素）﹡縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟 / 心尖搏動移向患側(cè)﹡縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸） 心臟 / 心尖搏動移

34、向健側(cè),70,心臟視診——心尖搏動（六）2.3 心尖搏動移位---移至鎖骨中線外 心臟增大 （排除心外因素） 右室大：向左移位（略向上） 順鐘向 左 左室大：向左下移位 雙室大：左下 心濁音界向兩側(cè)擴大 右位心：右側(cè)，與正常搏動位對稱,,71,心臟視診——心尖搏動（七）3.強度 / 范圍改變 3.1 增強 范圍大 生理 胸壁薄或肋

35、間寬 劇烈運動 / 情緒激動 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大,72,心臟視診——心尖搏動（八）3.2 減弱﹡ 范圍變小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺） 肋間窄 病理 擴張型心肌病 MI（心肌收縮力下降） 心包積液 / 縮窄性心包炎（心臟與 前胸壁距離增大）

36、 肺氣腫 左氣胸 / 胸水 ﹡不一定代表心臟收縮功能下降,73,心臟視診——異常搏動（一）1.胸骨左緣3-4肋間搏動 2.劍突下搏動,74,心臟視診——異常搏動（二）1.胸骨左緣3(2)－4肋間搏動 右心室持久壓力負荷 右室肥大,,,75,心臟視診——異常搏動（三）2.劍突下搏動 右室收縮期搏動 —— 肺氣腫或右室肥大 腹主動脈搏動 —— 腹主動脈瘤 消瘦者 ——

37、正常腹主動脈搏動 心臟垂位時右心室搏動,76,心臟視診——異常搏動（四） 2.1劍下搏動的鑒別 右心室搏動 腹主動脈搏動深吸氣 搏動 搏動手指平放從劍下向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方,,,77,二、心臟觸診與望診同時進行，效果互補內(nèi)容：心尖搏動和心前區(qū)異常搏動 震顫

38、 心包摩擦感,78,心臟觸診——方法觸心尖搏動：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際） 或食指、中指與無名指指腹并攏同時觸 診,以確定心尖搏動的準確位置、強度與 有無抬舉性。可用單一食指指腹確認位置。觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際 觸

39、診確定震顫部位和時相。 心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末,79,心臟觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 比視診更準確 幫助確定S1：心尖搏動沖擊胸壁 = 心室 收縮開始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動: 心尖抬舉性搏動：心尖區(qū)

40、徐緩、有 力，較局限搏動，使手指尖端抬起 且持續(xù)至S2開始。 心尖搏動范圍 左室肥厚體征,,80,心臟觸診（二）震顫 （thrill） 觸診時手掌感到的細小震動感——貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無功能性

41、 （常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān) 閉不全時少見震顫） 機制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動形 成湍流造成瓣膜 / 血管壁 / 心腔壁振動 傳至胸壁,81,心臟觸診——震顫 觸診：對低頻振動敏感 聽診：對高頻振動敏感 觸診有振顫時，多可聽到雜音,82,心臟觸診——震顫檢

42、查程序 首先確定部位與來源（瓣膜、大血管 或間隔缺損） 其次確定時相（收縮期 / 舒張期 / 連續(xù) 性） 最后分析臨床意義,83,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時相 常見病變

43、胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄（風濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動脈導管未閉（先天性）心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（

44、風濕性）心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風濕性與非風濕性）,,,,84,心臟觸診（三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 收縮期：前傾體位，呼氣末更明顯 急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙, 心臟收縮時，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動，傳至胸壁 摩擦感 滲液增多 臟 /

45、壁層分開 摩擦感消失,,,,85,心臟觸診,（四）震蕩：用手于心前區(qū)觸知的一種短促的拍擊感（提示的內(nèi)容均要聽診證實，無實際臨床意義）略,86,三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū) 相對濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：心臟相對濁音區(qū)，反映心臟實際大小,87,心臟叩診——方法 左手中指——叩診板指 平置于心前區(qū)擬叩診部位，其他四指

46、 不應接觸胸壁，以免影響胸壁振動 受檢者坐位：板指與肋間垂直 平臥：板指與肋間平行 右手中指——叩擊板指 籍右腕關(guān)節(jié)活動 聲音：清 濁 確定心界,,88,心臟叩診——順序先左后右 左側(cè)自心尖搏動外2-3cm開始，

47、 逐個肋間向上，直至2肋間由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi) 上叩至2肋間 標記各肋間濁音界，測其與胸 骨中線間垂直距離,,89,心臟叩診 正常心濁

48、音界 左界自2肋間起向外漸成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對濁音界 (標示方法) 胸骨中線 —— 心濁音界緣（cm） 標示胸骨中線 —— 左鎖骨中線間距,90,正常成人心相對濁音界 右界（cm） 肋間 左界（cm） 2

49、～3 Ⅱ 2 ～3 2～3 Ⅲ 3.5 ～4.5 3～4 Ⅳ 5 ～6 Ⅴ

50、 7 ～9,,,,,,91,心臟叩診心濁音界各部組成左界——自第2肋間起 右界 2肋間=肺動脈段 = 升主A / 上腔V 3肋間=左心耳 = 右心房（3肋以下） 4、5肋間=左心室上界 = 第3肋骨前端下緣以上下界

51、 = 右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第2肋間以上 相當于主動脈結(jié)和肺動脈段心腰：主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷,,,92,心各部在胸壁的投影,93,心臟叩診 心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴大 ★ 心臟本身病變 ★ 心外因素 心臟移位,,94,心臟叩診心

52、濁音界擴大——心外因素大量胸水 / 氣胸 —— 心界移向健側(cè)胸膜增厚 / 肺不張 —— 心界移向患側(cè)大量腹水 / 腹腔腫瘤 —— 心臟橫位，心界 向左增大,95,心臟叩診心濁音界擴大 —— 心臟病變 （一） 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主動脈瓣關(guān)閉不全，高心）

53、 —— “主動脈型心臟” 右心室大：輕度時絕對濁音界 ，相對濁音界無明顯 顯著 心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位 ※向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心）,,,,,96,主動脈關(guān)閉不全的心濁音界（

54、靴形心）,97,心臟叩診心濁音界擴大——心臟病變 （二）左、右心室大：向兩側(cè)增大 （普大型） 左界向左下大 擴張型心肌病 / 克山病,98,心臟叩診心濁音界擴大——心臟病變（三）左房 + 肺動脈段擴張 左房顯著 ：胸骨左緣3肋間心濁音界 （心腰消失） 左房大 + 肺動脈段凸出：梨形心

55、 胸骨左緣2、3肋間心濁音界 心腰更豐滿或膨出 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”,,,,,99,二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）,100,心臟叩診心濁音界擴大——心臟病變（四） 心包積液：向兩側(cè)大 隨體位變 坐位 三角形燒瓶狀 臥位 心底部濁音界增寬 升主動脈瘤 / 主動脈擴張 胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬

56、常伴收縮期搏動,101,四、心臟聽診心臟物理診斷 重點 / 難點 心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音提供解剖診斷（瓣膜病 / 先天性心臟病）病理生理分析心血管疾病的診斷 / 鑒別診斷,102,心臟聽診——瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的 聲音傳導至體表最易聽清的部位 與瓣膜解剖部位不完全一致,103,心臟聽診——瓣膜聽診區(qū)（5個）①二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強點（心尖區(qū)）②肺動

57、脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間③主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)： 胸骨左緣第三肋間（Erb區(qū)）⑤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣 （胸骨左緣4、5肋間）,104,,,105,心臟聽診——順序 心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū)

58、 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,,106,心臟聽診——內(nèi)容（一）心率2. 心律,107,,心動周期圖,108,心臟聽診——內(nèi)容（二）3. 心音（ Cardiac Sound） 共4個 S1 S2 S3 S4 正常情況 S1 S2 S3 可在青少年

59、聞及 S4 一般聽不到 S4多屬病理情況,109,心臟聽診——內(nèi)容（三）3-1 S1音調(diào)低鈍、強度較響、歷時較長 心尖部最響，與心尖搏動同時出現(xiàn) 出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開始）， 約在QRS起始后0.02-0.04秒 產(chǎn)生機制——瓣膜起源學說

60、 二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉緊張產(chǎn)生振動,110,心臟聽診——內(nèi)容（四）3-2 S2 音調(diào)高而脆，較S1弱，歷時較短， 心底部最響 出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開始）， 在T波終末或稍后 產(chǎn)生機制——血流在主 / 肺動脈內(nèi)突然減速 和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動 主動脈瓣關(guān)閉在前——主動脈瓣成分

61、 肺動脈瓣關(guān)閉在后——肺動脈瓣成分,111,心臟聽診——內(nèi)容（五）3-3 S3 音調(diào)低鈍，重濁，強度弱，持續(xù)短， 在心尖部及其內(nèi)上方，臥位 時清楚 出現(xiàn)于心室快速充盈期之末，距S2后 0.12-0.18秒產(chǎn)生機制：心室快速充盈末，血流沖擊室壁， 心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、

62、 腱索和乳頭肌突然緊張振動所致。,112,心臟聽診——內(nèi)容（六）3-4 S4 低調(diào)、沉濁、弱 出現(xiàn)于心室舒張末期，S1之前0.1秒 （收縮期前） 產(chǎn)生機制 — 心房收縮使房室瓣及其 相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、 腱 索和乳頭肌——房室瓣裝置） 突然緊張振動,11

63、3,心臟聽診——內(nèi)容（七）判定S1與S2——心臟聽診的基礎(chǔ) 確定雜音或額外心音所處心動周期時相 S1 — S2 = 收縮期 S2 — S1 = 舒張期,114,心臟聽診——內(nèi)容（八） S1 與 S2的鑒別 S1 S2

64、音調(diào) 低 高時限 長 短最響部位 心尖 心底 S1 — S2 距離 ＜ S2 —S1 S1

65、 與心尖 / 頸動脈搏動一致 心尖部難以區(qū)分時，先聽心底部，再向心尖移行,,,,115,心臟聽診——內(nèi)容（九）4.心音改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂,116,心臟聽診——內(nèi)容（十）4-1心音強度改變 S1強度改變 S1增強：常見于二尖瓣狹窄 機制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時 二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心

66、 室收縮時間短，左室內(nèi)壓上升加快， 瓣膜關(guān)閉振動幅度大，S1亢進,117,心臟聽診——內(nèi)容（十一）心音強度改變 S1增強 其他情況 心動過速 / 心肌收縮加強 高熱、貧血、甲亢 完全性AVB AV分離，當房室同時收縮時 “大炮音” （cannon sound）,118,心臟聽診——內(nèi)容

67、（十二）S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全 機制：左室舒張期過度充盈，二尖瓣漂浮其他情況：PR延長 心室過度充盈 主動脈瓣關(guān)閉不全 心肌炎 MI 心肌

68、收縮力 HF,,,,119,心臟聽診——內(nèi)容（十三）S1強弱不等 心房顫動：RR短 — S1 RR長 — S1 完全性AVB：房室同時收縮 S1,,,,120,心臟聽診——內(nèi)容（十四）S2強度改變 — 影響因素 循環(huán)阻力 血壓 半月瓣解剖改變,121,心臟聽診——內(nèi)容（十五）