肺和胸膜檢查新

1、胸、肺部檢查,胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎組成。胸部檢查的內(nèi)容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。,胸、肺部檢查的要求,環(huán)境：溫暖 、光線充足體位：坐、臥位順序：視、觸、叩、聽(tīng) 前胸部、側(cè)胸部、后胸部,胸部的體表標(biāo)志:胸骨角:平第二肋骨，用于計(jì)數(shù)肋骨。肋間隙：是兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線

2、第4肋間隙，有助于計(jì)數(shù)肋間。脊柱棘突：為后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最突出，低頭時(shí)明顯，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。,,胸骨角:位置：胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。臨床意義： 計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志 標(biāo)志支氣管分叉,標(biāo)志心房上緣 標(biāo)志上下縱隔交界,相當(dāng)于第4、5胸椎水平,體表標(biāo)志,胸壁檢查：,主要

3、視診、觸診1、胸壁靜脈曲張：上下腔靜脈阻塞時(shí)，有靜脈充盈、曲張。2、皮下氣腫：氣胸、縱膈氣腫、產(chǎn)氣桿菌感染：捻發(fā)感、握雪感。3、胸壁壓痛、叩痛：胸骨下端明顯壓痛叩擊痛見(jiàn)于白血病人、肋骨損傷4、肋間隙：膨隆、回縮。,胸廓檢查：正常:兩側(cè)大致對(duì)稱前后:左右≈1:1.5。成人呈橢圓形。老人小孩可呈圓柱形。,胸廓檢查,異常胸廓,1、扁平胸：前后:左右≈1:2。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型，慢性消耗性疾病病人。2、桶狀胸：前后徑增加，肋間隙增寬飽

4、滿，腹上角增大等三大特點(diǎn)，前后:左右≈1:1。 常見(jiàn)于老年人，嚴(yán)重肺氣腫病人。3、佝僂病胸：多見(jiàn)于兒童＜3歲。 肋膈溝：雞胸：漏斗胸：佝僂病串珠：4、胸廓局部異常隆起（心包積液、腫瘤）或凹陷（肺不張、胸膜粘連）。5、脊柱畸形引起的胸廓改變：前凸、后凸、側(cè)凸。,正常胸廓：對(duì)稱，前后徑與橫徑之比為 1﹕1.5。異常胸廓：扁平胸：前后徑?1/2橫徑。見(jiàn)于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見(jiàn)于肺氣腫。雞胸：前后徑?橫徑。見(jiàn)

5、于佝僂病。胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。,,漏斗胸,扁平胸,桶狀胸,雞胸,胸廓外形改變,,各 類 體 格 畸 形,乳房：重點(diǎn)檢查乳房有無(wú)壓痛、腫物、下陷等。1.視診 (1)對(duì)稱性:不對(duì)稱性：一側(cè)增大：先天畸形、炎癥、腫瘤、囊腫。 (2)皮膚外觀:皮膚呈“橘皮”樣改變是乳腺癌征象。皮膚發(fā)紅：局部炎癥。皮膚回縮：外

6、傷、炎癥、乳腺癌。乳房水腫：乳腺癌、炎癥 。皮膚局限性凹陷：乳腺癌早期。 (3)乳頭:位置、大小、對(duì)稱性、內(nèi)陷。近期發(fā)生回縮或有血性分泌物常為乳腺腫瘤征象。（4）腋窩、鎖骨上窩：包塊、紅腫、潰瘍、瘺管、瘢痕。,2.觸診(1)觸診方法:(2)注意事項(xiàng)：①質(zhì)地與彈性:②壓痛：③包塊：部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度。④注意雙側(cè)腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大。乳房常見(jiàn)疾病：急性乳腺炎、乳腺腫瘤（良性：增生、纖維瘤。惡性腫瘤：

7、乳腺癌）。先健后患，雙臂高舉或雙手叉腰。手指并攏，平放，輕向胸壁按壓，滑動(dòng)。四個(gè)象限。外上部開(kāi)始，左側(cè)順時(shí)針，右側(cè)逆時(shí)針。男性乳房發(fā)育：腎上腺腫瘤，性腺功能， 肝硬化。,(一)視診,1、呼吸運(yùn)動(dòng)：通過(guò)膈肌及肋間肌完成。(1)呼吸運(yùn)動(dòng)類型 胸式呼吸 腹式呼吸(2)肺源性呼吸困難 吸氣性呼吸困難(三凹征) 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難(3)膈反常運(yùn)動(dòng) 吸氣時(shí)腹上角內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。,三凹征,肺與胸膜,（一）視診1

8、.呼吸運(yùn)動(dòng)類型 正常男性及小兒以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主，兩種類型可同時(shí)存在。2.呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。胸式呼吸減弱：肺炎、胸膜炎；腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎。3.肺源性呼吸困難類型 可分為①吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者在吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷，稱為“三凹征”。見(jiàn)于上呼吸道部分梗阻；②呼氣性呼吸困難：下呼吸道部分梗阻時(shí)，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于支氣管哮喘等；

9、③混合性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加，見(jiàn)于廣泛肺部病變。,均因呼吸中樞(+)降低，只有靠嚴(yán)重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中樞。,4、呼吸頻率、節(jié)律與深度改變：正常：16-20次/分 新生兒可達(dá)40次/分 。異常： (1)頻率異常：呼吸增快(＞24次/分 ).呼吸過(guò)慢(＜12次/分 ） (2)深淺度異常：淺快（呼吸肌麻痹、肺部疾病等），深快(酸中毒Kussmaul’s R) (3)節(jié)律異?！?潮式呼吸(cheyn

10、e-Stokes R)　 間停呼吸(Biots R)抑制性呼吸（胸部疼痛）嘆氣樣呼吸（功能性改變：神經(jīng)癥）。,,潮式呼吸：陳施式呼吸,見(jiàn)于藥物引起、心力衰竭、大腦損傷。,特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等 。機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低 。常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,,,間停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，伴有嘆息聲音,見(jiàn)于：神經(jīng)衰弱、

11、精神緊張或抑制，多為功能性,,,嘆息樣呼吸,（二）觸診,1.胸廓擴(kuò)張度（呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣龋?檢查方法：前胸、后胸；吸氣相、呼氣相。 臨床意義：一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低，見(jiàn)于該側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低，見(jiàn)于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、雙側(cè)氣胸等。,胸廓擴(kuò)張度： 雙側(cè)增強(qiáng)：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。 雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。 單側(cè)降低：?jiǎn)蝹?cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。

12、,胸廓擴(kuò)張度測(cè)定,,,前胸廓擴(kuò)張度,,2.語(yǔ)音震顫：觸覺(jué)震顫 （1）評(píng)估方法：前胸部、后胸部；上、中、下。（2）臨床意義 1)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：主要見(jiàn)于①肺組織炎癥或?qū)嵶?；②接近胸膜的肺?nèi)巨大空洞；③壓迫性肺不張。2)語(yǔ)音震顫減弱或消失：主要見(jiàn)于①肺泡含氣量增多（肺氣腫）；②大量胸腔積液或氣胸；③胸膜高度增厚、粘連等；④支氣管阻塞；⑤胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫：,語(yǔ)音震顫產(chǎn)生原理,聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振

13、,正常：成>兒，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上,語(yǔ) 顫 Tactle fremitus,手掌腹側(cè),手掌尺側(cè),語(yǔ)音震顫?rùn)z查手法（背部）,語(yǔ)顫↑： ①肺實(shí)變 如大葉性肺炎。 ②肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫。 ③壓迫性肺不張。語(yǔ)顫↓： ①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多：肺氣腫。 ②支氣管阻塞：阻塞性肺不張。

14、 ③大量胸腔積液或氣胸； ④胸膜高度增厚粘連； ⑤胸壁皮下氣腫。,語(yǔ) 顫 的 病 理 變 化,,,,,3.胸膜摩擦感 急性胸膜炎時(shí)兩層胸膜變得粗糙，體檢時(shí)于動(dòng)度較大的胸廓下前側(cè)部最易觸及，屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦感消失。見(jiàn)于干性胸膜炎。機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相

15、 摩擦的感覺(jué)。特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,叩診,叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法（最常用）。正常肺部叩診音：清音。正常胸部叩診音：清音、濁音、實(shí)音、鼓音。但叩不到過(guò)清音。肺界的叩診：肺上界（肺尖）、肺下界、肺下界移動(dòng)度。肺尖寬度正常為4-6cm，又稱Kronig峽。肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界?？s?。悍螝饽[。擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大 心包積液 胸膜炎

16、。右肺前界相當(dāng)于胸骨線位置相當(dāng)于胸骨旁線自第4-6肋間隙位置。,正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織含氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音。,上比下濁,前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁,背比前濁,背部: 背上部比背下部濁,右腋下部較濁（肝臟）,腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)),肺下界叩診 （1）正常肺下界： 平靜呼吸時(shí)分別位于鎖骨中線、腋中線和肩胛線第6、8、10肋間隙

17、。（2）臨床意義： 肺下界下移見(jiàn)于肺氣腫、肝脾下垂等；肺下界上移見(jiàn)于大量腹水、腹腔巨大腫瘤、肺不張等。肺部異常叩診音 在正常肺部清音區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)以下叩診音均為異常。(1）過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫等。(2）濁音或?qū)嵰簦撼Ｒ?jiàn)于：①大葉性肺炎、肺結(jié)核；②肺腫瘤；③胸壁組織局限性腫脹，胸腔積液、胸膜增厚等。(3）鼓音：見(jiàn)于氣胸、肺內(nèi)大空洞等。,濁 音,特點(diǎn): 叩診音較短，音調(diào)較高而不響亮、較弱,病因：1. 肺組織含氣量減少的病變--肺,

18、炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維,化、肺不張等,2. 肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、,肺膿腫。,3. 胸壁的病變-水腫、腫瘤等,,,清音特點(diǎn)：呈中低音調(diào)，響亮，具有良好的持久性（時(shí)間長(zhǎng)） ，上>下，右上>左上。實(shí)音：音調(diào)較濁音高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間短，是濁音的極端表現(xiàn) 。常見(jiàn)疾?。捍罅啃厍环e液、肺實(shí)變。鼓音：空氣封閉于空腔中，音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響亮，病因：靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫與氣胸。過(guò)清音：

19、較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對(duì)較強(qiáng)，極易聽(tīng)見(jiàn)，持久性良好，近似叩空盒子的聲響，見(jiàn)于肺氣腫。,五種叩診特點(diǎn)與臨床意義：叩診音 音響 音調(diào) 臨床意義鼓音 　強(qiáng) 強(qiáng) 生理：胃泡區(qū)過(guò)清音 病理：肺氣腫清音 生理：正常肺部濁音

20、 生理：正常心肺肝肺交界處 病理：肺實(shí)變胸腔積液實(shí)音 弱 弱 生理：實(shí)質(zhì)器官(心、肝) 病理：肺實(shí)變、胸腔積液,,,肺界的叩診,肺上界：4～6cm。變窄：肺結(jié)核。變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。其中矮胖者可上

21、移1肋間，瘦長(zhǎng)者可下移1肋間。降低：阻塞性肺氣腫。上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動(dòng)范圍：6～8cm。減小見(jiàn)于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。叩不出肺下界，可能為大量胸腔積液或肺氣腫。,(四)聽(tīng)診,聽(tīng)診是檢查胸部最重要的方法。從肺尖開(kāi)始，從上到下，從前胸（鎖骨中線、腋前線）到側(cè)胸（腋中線）再到背部（肩胛下角線）。1、正常呼吸音正常三種呼吸音特點(diǎn)： 分類 時(shí)相長(zhǎng)音響較大

22、 聽(tīng)診部位支氣管呼吸音 呼氣時(shí)明顯 喉部、胸骨上窩、C6-7T1-2 肺泡呼吸音 吸氣時(shí)明顯 乳房下部，肩胛下部混合呼吸音 兼有兩者特點(diǎn) 胸骨兩側(cè)1-2肋間隙，胸椎T3-4肩胛間區(qū),,三種正常呼吸音的分布,三種正常呼吸音比較,正常呼吸音(1）肺泡呼吸音：①產(chǎn)生機(jī)制：②聽(tīng)診特點(diǎn)：③聽(tīng)診部位：正常人在大部分肺野均可聽(tīng)到肺泡呼吸音，乳房下部最強(qiáng)，肩胛下部與腋窩下部較強(qiáng)，肺尖與肺下緣較弱

23、。(2）支氣管呼吸音：①產(chǎn)生機(jī)制：②聽(tīng)診特點(diǎn)：③聽(tīng)診部位：正常人可在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽(tīng)到，且越靠近氣管區(qū)，音響越強(qiáng)，音調(diào)越低。(3）支氣管肺泡呼吸音：①產(chǎn)生機(jī)制：②聽(tīng)診特點(diǎn)：③聽(tīng)診部位：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部位均可聽(tīng)到。,,2、異常呼吸音,異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的減弱或增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)張度減弱或增強(qiáng)。 異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音，

24、指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到的支氣管呼吸音。其臨床意義同語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。肺實(shí)變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張。異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。,3、啰音,是呼吸音以外的,但隨著呼吸音而出現(xiàn)的一種附加音,屬病理性范疇,按其產(chǎn)生機(jī)理和性質(zhì)分: 因氣管、氣道狹窄或部分阻塞引起。 鼾音--哨笛

25、音(伴呼氣延長(zhǎng)時(shí)稱哮鳴音)—飛箭音 氣流通過(guò)氣道，肺泡內(nèi)稀薄液體形成水泡破裂。 大水泡音——中水泡音——小水泡音——捻發(fā)音　　　　臨床意義： ①局部濕啰音：局部病變(支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺炎） ②兩肺底濕啰音：左心功能不全肺淤血。 ③兩肺布滿濕啰音：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。,干啰音,濕啰音,3.啰音,(1）濕啰音1)產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼

26、吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音?；蛐≈夤鼙谝蚍置谖镳ぶ蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。2)聽(tīng)診特點(diǎn)：①吸氣時(shí)清楚，尤其是吸氣末最清楚，呼氣早期也可聽(tīng)到；②斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)；③部位較固定，性質(zhì)、強(qiáng)度不易變化；④中、細(xì)濕啰音可同時(shí)存在；⑤咳嗽后可減輕或消失。,3)分類：濕啰音按呼吸道腔徑大小可分為大（粗）、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。濕啰音的大小與病變所在的管腔大小一致。

27、按濕啰音的音響強(qiáng)度分為響亮性（傳導(dǎo)性好，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核）和非響亮性（聲音較低，傳導(dǎo)弱，感覺(jué)遙遠(yuǎn)）。4)臨床意義：濕啰音局限于肺的某部，提示該部位有炎癥；發(fā)生在兩側(cè)肺底，見(jiàn)于支氣管肺炎或左心衰竭所致的肺淤血；兩肺布滿濕啰音，多見(jiàn)于急性肺水腫。局限性濕啰音--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在。,濕羅音按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:,,1. 捻發(fā)音,,2. 細(xì)濕啰音,,3. 中濕啰音,,4. 粗濕啰音（大）

28、,大 水 泡 音（粗濕啰音）,產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。可見(jiàn)于昏迷或?yàn)l死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。,中濕啰音：中水 泡 音,發(fā)生于中等大小的支氣管，多見(jiàn)于,吸氣的中期，見(jiàn)于支氣管肺炎、支氣管炎,細(xì)濕啰音：小 水 泡 音,發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見(jiàn)于支氣管肺炎、細(xì)支氣管炎、肺瘀血等。,捻 發(fā) 音,極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用,手指捻發(fā)的聲音,特征: 音調(diào)高 ，大小一

29、致，深吸氣末聽(tīng)及,咳嗽后可消失。,生理性：老年人，長(zhǎng)期臥床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全,肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎癥,(2）干啰音,1)產(chǎn)生機(jī)制：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。 2)聽(tīng)診特點(diǎn)：①吸氣呼氣均可聽(tīng)到，但呼氣時(shí)明顯；②持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；③易變性大，其強(qiáng)度、性質(zhì)和部位均易變化；④響亮，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常帶音樂(lè)性，音調(diào)較高，有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聽(tīng)到。3)分類

30、：按音調(diào)高低不同分：①低調(diào)干啰音：鼾音，音調(diào)低，產(chǎn)生于氣管、主支氣管；②高調(diào)干啰音：哨笛音、哮鳴音、鳥(niǎo)鳴音、飛箭音、喘鳴音。音調(diào)高，帶音樂(lè)性，產(chǎn)生于較小的支氣管或細(xì)支氣管。,4)臨床意義：出現(xiàn)干啰音提示氣管或支氣管有狹窄、管腔內(nèi)有粘稠分泌物或侵入物或管腔受壓。雙肺出現(xiàn)干啰音見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘；持久存在的局限性干啰音見(jiàn)于肺腫瘤或支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。,4、語(yǔ)音共振：產(chǎn)生機(jī)制與語(yǔ)音震顫相同。語(yǔ)音共振一般在氣管、大支氣管附近

31、聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、COPD等。語(yǔ)音共振增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變、壓迫性肺不張。,4.胸膜摩擦音：（1）產(chǎn)生機(jī)制：與胸膜摩擦感相同。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音。 （2）聽(tīng)診特點(diǎn)：①如在耳邊，似兩手背或兩張皮革相互摩磨擦產(chǎn)生的聲音；②吸氣呼氣均可聽(tīng)到，以吸氣末呼氣初最清楚；③屏氣時(shí)消失；④深呼吸或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓，聲音更清楚；⑤在前下側(cè)胸壁即腋中線下部較易

32、聽(tīng)到；⑥持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，隨胸腔積液的出現(xiàn)而消失；在胸腔積液基本吸收時(shí)又可再次出現(xiàn)。（3）臨床意義：多見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、肺梗死等。,胸膜摩擦音特點(diǎn)：1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽(tīng)到，屏氣時(shí)消失。 2.最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁。 3.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失 4.常伴有胸痛。臨床意義：見(jiàn)于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤。,肺與胸膜常見(jiàn)疾病體征：,男性，20歲 主訴

33、：呼吸困難1周 入院體格檢查：肺部體征： 視診：左側(cè)胸廓飽滿、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診：左側(cè)胸廓擴(kuò)張度減小，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 叩診：左下肺濁音 聽(tīng)診：左下肺呼吸音消失，其上方聽(tīng)到支氣 管呼吸音,,典型的病歷案例,胸片提示左側(cè)胸腔積液,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎病因：肺炎鏈球菌病理：充血期 、實(shí)變期、消散期癥狀：受涼、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹

34、色痰體征：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診,癥狀：患者多為青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為其誘因；起病多急驟，先有寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可達(dá)39～40℃，常呈稽留熱，患者訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳鐵銹色痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,體征：呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動(dòng)，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聽(tīng)及捻發(fā)音。實(shí)變時(shí)，語(yǔ)音震顫和

35、語(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音或?qū)嵰?，并可?tīng)到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽(tīng)及胸膜摩擦音。消散期時(shí)，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，代之以濕性啰音，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。,慢性阻塞性肺疾病,COPD：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。晚期發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和肺心病。病因復(fù)雜，與長(zhǎng)期吸煙，反復(fù)呼吸道感染，長(zhǎng)期接觸有害煙霧粉塵，大氣污染，惡劣氣象，機(jī)體過(guò)敏，以及呼吸道局部防御、免疫功能降

36、低和自主神經(jīng)功能失調(diào)等有關(guān)。主要病變?yōu)橹夤莛つこ溲?、水腫，腺體分泌增多，引起支氣管管腔變小，后期支氣管黏膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹和過(guò)度充氣。,癥狀,主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個(gè)月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色黏液或漿液泡沫痰，量多，當(dāng)合并感染時(shí)，則呈膿性?；颊叱ＳX(jué)氣短，胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。,體征,早期可無(wú)明顯體征。急性發(fā)作時(shí)?？捎猩⒃诘母?、濕啰音，多于肺底聽(tīng)及，咳

37、嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽(tīng)到較多的干啰音，并伴呼氣延長(zhǎng)。當(dāng)有阻塞性肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音共振減弱。雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界下降，并移動(dòng)度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺底時(shí)可聽(tīng)到濕啰音。,支氣管哮喘：是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌

38、痙攣、黏膜充血水腫，腺體分泌增加。多數(shù)在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作，常有季節(jié)性。發(fā)作前常有過(guò)敏原接觸史，或過(guò)敏性鼻炎癥狀，如鼻癢、噴嚏、流涕或干咳等黏膜過(guò)敏先兆，繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時(shí)數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，發(fā)作將停時(shí)，?？瘸鲚^多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作逐漸緩解。,體征：緩解期無(wú)明顯體征。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，患者被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動(dòng)度變小，語(yǔ)音共

39、振減弱，叩診呈過(guò)清音。兩肺滿布干啰音。反復(fù)發(fā)作病程較長(zhǎng)者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。,胸腔積液,胸腔積液為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(心力衰竭等)，膠體滲透壓降低(肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加(結(jié)核病、肺炎、腫瘤等)所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液或積血。胸腔積液性質(zhì)按其病因不同分為滲出液和漏出液兩種。,癥狀,胸腔積

40、液少于300ml時(shí)癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，于吸氣時(shí)加重，喜患側(cè)臥位以減少呼吸動(dòng)度，減輕疼痛。當(dāng)積液增多時(shí)，胸膜臟層與壁層分開(kāi)，胸痛可減輕或消失。胸腔積液大于500ml，常訴氣短、胸悶，大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)紺。除胸腔積液本身的癥狀外，視病因不同，常有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，為非炎癥所致漏出液者，則常伴

41、有心力衰竭、腹水或水腫等癥狀。,體征,少量積液常無(wú)明顯體征，僅見(jiàn)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。中至大量積液：呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振減弱或消失，在積液區(qū)呈濁音。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連患者叩診為實(shí)音、積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音共振減弱或消失。積液區(qū)上方可聽(tīng)到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎患者?？陕?tīng)到胸膜摩擦音。,氣胸是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表

42、面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸：為自發(fā)性氣胸。用人工方法將過(guò)濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工氣胸。此外，胸部外傷所引起者，稱為外傷性氣胸。,癥狀,持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽常為其誘因?；颊咄桓幸粋?cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫癥狀?？捎锌人?，但無(wú)痰或少痰。小量閉合性氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時(shí)后可逐漸平穩(wěn)。大量張力性氣胸者，除嚴(yán)重呼吸困難外，尚有表情緊

43、張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速，虛脫，發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。,體征,少量胸腔積氣者，常無(wú)明顯體征。積氣量多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動(dòng)度減弱；語(yǔ)音震顫及語(yǔ)音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失。,測(cè)試題,1．正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是 A．清音 B．實(shí)音 C．濁音 D．鼓音 E．過(guò)清音2．肺部聞及呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱為 A．鼾音 B

44、．大水泡音 C．小水泡音 D．哮鳴音 E．肺泡呼吸音3．計(jì)算肋間隙順序時(shí)，找到胸骨角，對(duì)應(yīng) A．第1肋骨 B．第2肋骨 C．第3肋骨 D．第4肋骨 E．鎖骨4．支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)為 A．像哨笛樣的聲音 B．呼氣與吸氣時(shí)間大致相等 C．像水泡似的聲音 D．呼氣時(shí)間小于吸氣時(shí)間 E．呼氣時(shí)間大

45、于吸氣時(shí)間答案：1.A 2.D 3.B 4.B,,5．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來(lái)急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合 A．右側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失B．右側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失C．左側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失D．左側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失E．雙側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均增強(qiáng)6．張某，男，提重物時(shí)突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為 A．胸腔積液 B．氣胸 C．肺氣腫 D．肺炎 E．胸膜增厚7．濕啰音的特點(diǎn)包括（多

46、項(xiàng)選擇） A．出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣終末 B．部位較恒定，性質(zhì)不易變 C．瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減 D．?dāng)嗬m(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) E．有時(shí)不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)及 答案：5.D 6.B 7. ABD,名詞解釋 1、管狀呼吸音 2、哮鳴音填空1、扁平胸，胸廓的左右橫徑----；桶狀胸，胸廓的前后徑-----；雞胸，胸廓的上下徑--------。2、肺源性呼吸困難依病變部位不

47、同可分為------、----、--------。 3、叩診肺下界，在平靜呼吸時(shí)，肺下界在鎖骨中線----，腋中線----- ，肩胛下角線-------。4、正常肺部叩診為清音，異常肺部叩診音有------、----------、-------- 、-------。5、濕啰音可分為--------、-------- 、----- 、----- 。6、肺氣腫病人典型體征：望診-----、觸診----、叩診----

48、----、聽(tīng)診--------- 。,1、下例那項(xiàng)不是佝僂病胸：A、雞胸 B、扁平胸 C、佝僂病串珠 D、肋膈溝 E、漏斗胸2、異常支氣管呼吸音是指A、發(fā)生在大支氣管音調(diào)增高的呼吸音 B、發(fā)生于小支氣管音調(diào)的呼吸音C、分布在大支氣管區(qū)域的呼吸音 D、支氣管呼吸音與肺泡呼吸高音混合而成 E、正常肺泡間呼吸音部位出現(xiàn)支氣管近呼吸音3、聞及兩肺布滿濕啰音，首先應(yīng)考慮A、兩肺廣泛炎癥 B、急性肺

49、水腫 C、支氣管擴(kuò)張 D、支氣管哮喘 E、阻塞性氣腫4、扁平胸的特征是A、前后徑常短于左右的橫徑一半 B、前后徑增短 C、前后徑與左右徑相等 D、左右橫徑＞前后徑 E、前后徑略長(zhǎng)于左右徑,5、因中小支氣管狹窄而產(chǎn)生的呼吸附加音是: A、捻發(fā)音 B、小水泡音 C、哨笛音 D、鼾音 E、中水泡音6、兩肺底聞及濕羅音常見(jiàn)于:A、右心功能不全 B、左心功能不全 C、肺水腫 D、肺結(jié)核 E、阻塞性氣腫7