部及肺檢查第五節(jié) 心臟檢查

1、《診斷學(xué)》第五章 胸部及肺檢查第五節(jié) 心臟檢查,大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院,心臟檢查是心血管疾病診斷的基本功；是運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)等檢查方法初步判定有無(wú)心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度，在臨床上具有重要的意義 。進(jìn)行檢查時(shí), 注意全身疾病對(duì)心血管系統(tǒng)的影響及心血管疾病的全身表現(xiàn)。,心臟檢查的條件,環(huán)境安靜，光線最好來(lái)源于左側(cè)，室溫不低于20℃； 患者多為臥位，門診可坐位，有時(shí)須取多個(gè)體位；充分坦露胸部，不可隔衣聽(tīng)診； 醫(yī)生

2、位于患者右側(cè)，按規(guī)范的檢查手法，仔細(xì)檢查；認(rèn)真記錄；檢查順序以視診、觸診、叩診、聽(tīng)診依次。,一、視診,心臟視診要點(diǎn)：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起；視診心尖搏動(dòng)時(shí)，視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。視診內(nèi)容包括: 胸廓畸形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)搏動(dòng)。,一、視診,（一）胸廓畸形 1、心前區(qū)隆起：先心病造成心臟肥大，在兒童影響胸廓正常發(fā)育，或兒童期風(fēng)心病等。 2、扁平胸：前胸扁平，常伴胸椎生理弧度的

3、消失。可致假性心臟增大。 3、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：嚴(yán)重者可使心臟位置受到一定影響，另一方面提示某種心臟病的可能。,一、視診,（二）心尖搏動(dòng)（apical impulse):心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。 正常心尖搏動(dòng)：成人位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm, 搏動(dòng)范圍直徑2.0~2.5cm。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。,一、視診,1、心尖搏動(dòng)移

4、位（1）生理性因素：仰臥、肥胖、小兒、妊娠時(shí)上移；左側(cè)臥位左移2-3 cm ；右側(cè)臥位右移1~2.5cm；瘦長(zhǎng)型、坐位及站立時(shí)下移。,一、視診,（2）病理性因素：A：心臟本身的因素：左室增大：心尖搏動(dòng)左下移位；右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位； 左右室皆增大：心尖搏動(dòng)左下移位，并可伴心界兩側(cè)擴(kuò)大；先天性右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間。B：心臟以外的因素：縱隔移位：胸膜粘連、肺不張移向患側(cè)，胸腔積液、氣胸移向健

5、側(cè)。橫膈移位：大量腹水或腹腔巨大腫瘤上移，嚴(yán)重肺氣腫下移。,一、視診,2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 （1）生理情況: 胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙狹窄，心尖搏動(dòng)較弱，搏動(dòng)范圍縮小。胸壁薄或肋間隙增寬，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍較大。劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。,一、視診,2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變（2）病理情況：心肌收縮力增加，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：如高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢或左室肥厚心功能代償期；心肌收縮力下降，心尖搏動(dòng)減弱：

6、如擴(kuò)張型心肌病和急性心梗等；其他心臟因素：心包積液、縮窄性心包炎，心尖搏動(dòng)減弱；心臟以外的因素：肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸，心尖搏動(dòng)減弱。,一、視診,3、負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse):心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)，又稱Broadbent征；粘連性心包炎：心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥大：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。,一、視診,（三）心前區(qū)搏動(dòng)1、胸骨左緣第3~4肋間搏

7、動(dòng)：右室持久壓力負(fù)荷增加所致的右室肥大。2、劍突下搏動(dòng)：可為右室搏動(dòng)和腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。 鑒別搏動(dòng)來(lái)自右心室或腹主動(dòng)脈的方法有兩種：其一是患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。二是手指平放，從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指未端，而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。3、心底部搏動(dòng)：胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)，見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。胸骨右緣第二肋間搏動(dòng)，見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 。,二、觸診

8、,觸診方法：心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查時(shí)常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用于掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2～4指指腹。主要內(nèi)容：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)；震顫；心包摩擦感。,二、觸診,（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：指心尖區(qū)徐緩有力地搏動(dòng)，可使手指尖端抬起并持續(xù)到第二心音開始，與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動(dòng)：右室肥厚的

9、可靠指征。心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期，可以此來(lái)幫助確定震顫，附加心音及雜音的時(shí)期。觸診還可確定心前區(qū)其他部位搏動(dòng)。,二、觸診,（二）震顫 震顫（thrill）為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又叫貓喘。震顫的發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血流經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成渦流造成瓣膜、血管或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致，具有重要的臨床意義。,,二、觸診,震顫分析三部曲：發(fā)現(xiàn)震顫：