上市公司股權(quán)激勵計劃自查表

1、上市公司股權(quán)激勵計劃自查表公司簡稱：股票代 碼：獨立財務顧問:序 號事 項是否存在該 頻是/否/ 不適用）備注上市公司合規(guī)性要求1最近一個會計年度財務會計報告是否未被注冊會計師出具否定意見或者無法表示意見的審計報告2最近?個會計年度財務報告內(nèi)部控制是否未被注冊會計師出具否定意見或無法表示意見的審計報告3 上市后最近36個月內(nèi)是否未出現(xiàn)過未按法律法規(guī)、公司 章程、公開承諾進行利潤分配的情形4 是否不存在其他不適宜實施股權(quán)激勵的情形5 是否

2、己經(jīng)建立績效考核體系和考核辦法6是否未為激勵對象提供貸款以及其他任何形式的財務資 助激勵對象合規(guī)性要求7 是否未包括單獨或合計持有上市公司5%以上股份的股 東或?qū)嶋H控制人及其配偶、父母、子女8 是否未包括獨立董事、監(jiān)事9 是否最近12個月內(nèi)未被證券交易所認定為不適當人選10是否最近12個月內(nèi)未被中國證監(jiān)會及其派出機構(gòu)認定為不適當人選11 是否最近12個月內(nèi)未因重大違法違規(guī)行為被中國證監(jiān) 會及其派出機構(gòu)行政處罰或者采取市場禁入措施12是否

3、不存在《公司法》規(guī)定的不得擔任公司董事、高級管理人員情形13 是否不存在其他不適宜成為激勵對象的情形14 激勵名單是否經(jīng)監(jiān)事會核實激勵計劃合規(guī)性要求15上市公司全部在有效期內(nèi)的股權(quán)激勵計劃所涉及的標的股票總數(shù)累計是否未超過公司股本總額的10%16單一激勵對象通過全部在有效期內(nèi)的股權(quán)激勵計劃累計獲授股票是否未超過公司股本總額的1%17激勵對象預留權(quán)益比例是否未超過本次股權(quán)激勵計劃擬授予權(quán)益數(shù)量的20%18 激勵對象為董事、高管的，股權(quán)激勵

4、計劃草案是否已列 明其姓名、職務、獲授數(shù)量19激勵對象為董事、高管的，是否設(shè)立績效考核指標作為激勵對象行使權(quán)益的條件20股權(quán)激勵計劃的有效期從首次授予權(quán)益日起是否未超過 10年21 股權(quán)激勵計劃草案是否由薪酬與考核委員會負責擬定股權(quán)激勵計劃披露完整性要求22 股權(quán)激勵計劃所規(guī)定事項是否完整（1）對照《管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，逐條說明是否存在上 市公司不得實行股權(quán)激勵以及激勵對象不得參與股權(quán)激勵 的情形；說明股權(quán)激勵計劃的實施是會否會導致上

5、市公司 股權(quán)分布不符合上市條件（2）股權(quán)激勵計劃的目的、激勵對象的確定依據(jù)和范圍（3）擬授出的權(quán)益數(shù)量，股權(quán)激勵計劃擬授涉及的標的予 股票種類、的來源、權(quán)益數(shù)量及占上市公司股本總額的比例 百分比；若分次實施的，每次擬授出予的權(quán)益數(shù)量，涉及的 標的股票數(shù)量及占上市公司股本總額的比例百分比；設(shè)置預 留權(quán)益的，擬預留的權(quán)益數(shù)量及占股權(quán)激勵計劃權(quán)益總額的 比例百分比；所有在有效期內(nèi)的股權(quán)激勵計劃所涉及的標的 股票總數(shù)累計是否超過公司股本總額的1