胃管插管知情同意書

1、甌北城市新區(qū)醫(yī)院胃管置入術(shù)知情同意書 知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 簽署日期疾病介紹和治療建議：醫(yī)務(wù)人員已告知我患有_____________，需要進(jìn)行胃管置入術(shù)。胃管置入術(shù)目的：□洗胃：以清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收?！醣秋暎夯颊卟荒苡煽谶M(jìn)食物、水和藥物，為保證患者能攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服用的藥物。□胃腸減壓：利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內(nèi)的壓力及張力.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)

2、策：我理解在插胃管過程中和留置期間，可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其是對(duì)患有心腦血管疾患、胃潰瘍、食道靜脈曲張及食道腫瘤等患者，風(fēng)險(xiǎn)性可能加大，嚴(yán)重者可危及患者生命。1、鼻腔出血 2、惡心、嘔吐，甚至造成誤吸或窒息，甚至死亡。3、刺激迷走神經(jīng)引起心率失常甚至呼吸心跳驟停 4、各種原因?qū)е碌牟骞苁?、咽喉部粘膜損傷 5、可導(dǎo)致胃出血或胃穿孔對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施；我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我

3、可能出現(xiàn)上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn) 。一旦發(fā)生醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)搶救措施。醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存 在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方法、操作存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他方法并且解 答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。愿意接受胃管置入術(shù)?；颊吆灻?如果

4、患者無法簽署，請(qǐng)其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名 與患者關(guān)系 甌北城市新區(qū)醫(yī)院胃管置入術(shù)知情同意書 知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 簽署日期疾病介紹和治療建議：醫(yī)務(wù)人員已告知我患有_____________，需要進(jìn)行胃管置入術(shù)。胃管置入術(shù)目的：□洗胃：以清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收?！醣秋暎夯颊卟荒苡煽谶M(jìn)食物、水和藥物，為保證患者能攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服用的藥物。□胃腸減壓：利用

5、吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內(nèi)的壓力及張力.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：我理解在插胃管過程中和留置期間，可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其是對(duì)患有心腦血管疾患、胃潰瘍、食道靜脈曲張及食道腫瘤等患者，風(fēng)險(xiǎn)性可能加大，嚴(yán)重者可危及患者生命。1、鼻腔出血 2、惡心、嘔吐，甚至造成誤吸或窒息，甚至死亡。3、刺激迷走神經(jīng)引起心率失常甚至呼吸心跳驟停 4、各種原因?qū)е碌牟骞苁?、咽喉部粘膜損傷 5、可導(dǎo)致胃出

6、血或胃穿孔對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施；我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn) 。一旦發(fā)生醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)搶救措施。醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存 在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方法、操作存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他