胃管置入術(shù)知情同意書

1、胃管置入術(shù)知情同意書姓名性別年齡歲床號住院號病情介紹和治療建議病情介紹和治療建議醫(yī)務(wù)人員已告知我患有，需要進(jìn)行胃管置入術(shù)。胃管置入術(shù)目的胃管置入術(shù)目的□洗胃：以清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收。□鼻飼：患者不能由口進(jìn)食物、水和藥物，為保證患者能攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服用的藥物?！跷改c減壓：利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內(nèi)的壓力及張力。□其他胃管置入術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥胃管置入術(shù)可能出現(xiàn)

2、的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥我理解在插胃管過程中和留置期間，可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其是對患有心腦血管疾患、胃潰瘍、食道靜脈曲張及食道腫瘤等患者，風(fēng)險(xiǎn)性可能加大，嚴(yán)重者可危及患者生命。1.鼻腔出血2.惡心、嘔吐，甚至造成誤吸或窒息3.刺激迷走神經(jīng)引起心率失常甚至呼吸心跳驟停4.各種原因?qū)е虏骞苁?、咽喉部粘膜損傷5.可導(dǎo)致胃出血或胃穿孔對于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會采取積極全面的預(yù)防措施；我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)上述所交待并發(fā)

3、癥以外的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)護(hù)人員會采取積極的應(yīng)對搶救措施?；颊呋蚣覍僦檫x擇患者或家屬知情選擇醫(yī)務(wù)人員已向我告知此項(xiàng)操作可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，以及拒絕實(shí)施可能造成對治療的影響，我并未得到操作百分百成功的許諾?；颊咄夂灻煌夂灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬同意簽名不同意簽名與患者關(guān)系日期年月日醫(yī)務(wù)人員陳述醫(yī)務(wù)人員陳述我將嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)范操作，以盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。并已告知患者家屬此技術(shù)操