腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌d2淋巴廓清的解剖學(xué)思路李國(guó)新

1、1腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌 D2 淋巴廓清的解剖學(xué)思路 淋巴廓清的解剖學(xué)思路 1李國(guó)新, 張策, 余江, 王亞楠, 胡彥鋒【摘要】腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2切除術(shù)的正確實(shí)施，有賴于對(duì)胰周間隙、血管鞘內(nèi)間隙的解剖學(xué)特點(diǎn)，胰和血管分杈的標(biāo)志性作用，以及胃周血管多樣性等解剖學(xué)知識(shí)的正確理解，以及根據(jù)淋巴結(jié)區(qū)域分布所總結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟。基金項(xiàng)目：廣東省科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（2008A030201017） ，廣東省自然科學(xué)基金（07300474）作者

2、單位：510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科 通信作者：李國(guó)新，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，電話：02061641681，Email:gzliguoxin@163.com3脈并根部切斷胃右動(dòng)脈。目標(biāo)是清掃 No. 12a、 No. 5 淋巴結(jié)，同時(shí)使十二指腸球部后壁充分游離。⑤中央?yún)^(qū)域廓清。關(guān)鍵技巧是張緊胃胰襞中的胃左血管蒂并將胃體擋向前上方，將胰腺向下?tīng)坷@露胰腺上緣，進(jìn)入胰腺上緣的胰后間隙，脈絡(luò)化腹腔動(dòng)脈三大分支

3、并于根部夾閉離斷胃左血管。目標(biāo)是清掃 No. 7、8a、9、11p 淋巴結(jié)。⑥肝胃之間廓清。關(guān)鍵技巧是向上撥肝臟、向下拉胃體，張緊肝胃韌帶，離斷肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶前葉，裸化胃體小彎側(cè)直至賁門。目標(biāo)是清掃 No. 1、3、5 淋巴結(jié)。上述手術(shù)程序的設(shè)計(jì)充分考慮了腹腔鏡技術(shù)特點(diǎn)，更重要的是融入了我們對(duì)腔鏡下應(yīng)用解剖的理解，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌 D2 淋巴廓清的關(guān)鍵解剖思路可以歸納為：逐層展開(kāi)三個(gè)層面、巧妙利用兩類標(biāo)志、小心提防各種變異。2

4、 三個(gè)外科平面2.1 胰前間隙和胰后間隙外科平面是可通過(guò)解剖形成的，具有可重復(fù)性的相鄰器官和組織之間的潛在間隙。在很多情況下，外科平面存在的線索，往往只是通過(guò)腹膜覆蓋的窗口所發(fā)現(xiàn)的臟器結(jié)構(gòu)與體壁結(jié)構(gòu)之間的活動(dòng)性[8]，這種活動(dòng)性往往是胚胎時(shí)期不同胚層組織相互愈著而非完全融合的結(jié)果。原腸系膜在發(fā)育過(guò)程中，與體壁或其他臟器，形成了復(fù)雜的融合筋膜間隙（ 融合筋膜間隙（fusion fascial space, FFS） 。其中，與腹腔鏡

5、胃癌手術(shù)有關(guān)的包括：1、前腸——體壁之間：左側(cè)膈下腹膜外間隙（網(wǎng)膜囊后方） 、胰后間隙；2、前腸——中腸之間：胃結(jié)腸系膜之間的間隙；3、中腸末段（肝曲及橫結(jié)腸）—中腸首段（胰十二指腸）之間：胰頭前方和胰頸下方的胰前間隙。此外，手術(shù)中常用的肝十二指腸韌帶內(nèi)間隙、胰頸上方的胰前間隙位于胃系膜內(nèi)部，不屬于融合筋膜間隙的一部分（表 1） 。表 1 胰周間隙及其各向延伸是天然的外科平面外科平面 外科平面 操作 操作 部位 部位解剖胰的被膜 胰的前

6、表面解剖胃網(wǎng)膜左血管 胰尾上緣胰前間隙（胰頸上方）解剖胃十二指腸動(dòng)脈 胰頭右上緣胰前間隙（胰頸下方） 解剖胃網(wǎng)膜右血管 胰頭前表面解剖腸系膜上靜脈 胰頸后下緣解剖肝總動(dòng)脈、門靜脈 胰頸后上緣胰后間隙解剖胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈 胰體尾后上緣左側(cè)膈下腹膜外間隙 解剖腹腔動(dòng)脈，游離胰 腺頭側(cè)的胃系膜胰的頭側(cè)胃結(jié)腸系膜間間隙 游離大網(wǎng)膜（胰尾側(cè)的 胃系膜）橫結(jié)腸系膜兩 頁(yè)之間肝十二指腸韌帶內(nèi)間隙 解剖胃右動(dòng)脈、肝固有 動(dòng)脈肝十二指腸韌 帶內(nèi)這些間隙以

7、胰為中心分布并在胰十二指腸周緣相互交通，是胰前、胰后間隙的各向延伸，為腹腔鏡胃癌手術(shù)提供了天然的外科平面（圖 1） 。2.2 血管鞘內(nèi)間隙在血管鞘內(nèi)存在充滿疏松結(jié)締組織的微小空間；剝離血管鞘，可清晰地顯示血管外膜（圖2） 。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大明顯者，常須剝離相應(yīng)血管鞘使之脈絡(luò)化，此時(shí)，血管鞘內(nèi)間隙便為定位和顯露血管、完整清掃淋巴結(jié)創(chuàng)造了條件，成為血管解剖的微小外科平面。沿著這一間隙分離是腹腔鏡下胃周血管定位識(shí)別、解剖結(jié)構(gòu)顯露和完美淋巴清