神經(jīng)內(nèi)科首次病程記錄入院前三天上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院小結(jié)模板-癲癇

1、首 次 病 程 記 錄2013 年 1 月 24 日 15 時(shí) 30 分患者：XXX XXX 性別：女 年齡：87 歲, 因“意識(shí)喪失、雙上肢抽搐 1 次”于2013 年 1 月 24 日 14 時(shí) 30 分入院。于 2013 年 1 月 24 日 14 時(shí) 40 分查看病人。一、病例特點(diǎn) 一、病例特點(diǎn)1.老年女性，急性起病。2.意識(shí)喪失、雙上肢抽搐 1 次。3.既往：2012 年 12 月曾在我科住院診斷為腦出血、癇樣發(fā)作、高脂

2、血癥。4.體檢：T：36.2℃，P：78 次/分，R：18 次/分，BP：170/90mmHg，一般情況欠佳，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。HR 78 次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。?？撇轶w：神清，對(duì)答欠切題，反應(yīng)遲鈍，記憶力、理解力、計(jì)算力、判斷力差，定向力正常。四肢肌力 5-級(jí)，頸抵抗一橫指，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。5. 輔助資料：2013 年 1 月 23 日頭部及胸腰椎 CT：左側(cè)顳葉血腫（亞急

3、性-慢性期） ，雙側(cè)半卵圓中心及輻射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶。胸 8、12 和腰 2 椎體多發(fā)壓縮性骨折，其中胸 8 及腰 2 椎體為新鮮性壓縮性骨折。胸椎間盤退行性改變。1 月 22 日血糖：9.14mmol/L，心肌酶正常，鈉：111mmol/L，氯：74mmol/L，PT:13.7s，F(xiàn)IB：4.48g/L，D2 聚體：12.6ug/ml，1 月 24 日電解質(zhì)：鈉：133.4mmol/L，氯：98.8mmol/L二、擬診討論

4、 二、擬診討論:診斷依據(jù) 診斷依據(jù):根據(jù)病例特點(diǎn)、體格檢查及輔助檢查初步診斷為:1.發(fā)作性意識(shí)喪失伴上肢抽搐查因：繼發(fā)性癲癇可能；診斷依據(jù)：1.老年女性，急性起病。2. 意識(shí)喪失、雙上肢抽搐 1 次。3.既往：上級(jí)醫(yī)師 / 2013 年 1 月 25 日 11：30 主任醫(yī)師查房10：30 XXX XXX 主任醫(yī)師查房，參加人員：XXX XXX 主治醫(yī)師及實(shí)

5、習(xí)醫(yī)師。XXX XXX 主任醫(yī)師查房后分析總結(jié)病史如下：1、老年女性，急性起病。2.意識(shí)喪失、雙上肢抽搐 1 次。3.既往：2012 年 12 月曾在我科住院診斷為腦出血、癇樣發(fā)作、高脂血癥。4.體檢：T：36.2℃，P：78 次/分，R：18 次/分，BP：170/90mmHg，一般情況欠佳，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。HR 78 次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。?？撇轶w：神清，對(duì)答欠切題，反應(yīng)遲鈍，

6、記憶力、理解力、計(jì)算力、判斷力差，定向力正常。四肢肌力 5-級(jí)，頸抵抗一橫指，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。5. 輔助資料：2013 年 1 月 23 日頭部及胸腰椎 CT：左側(cè)顳葉血腫（亞急性-慢性期） ，雙側(cè)半卵圓中心及輻射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶。胸 8、12 和腰 2 椎體多發(fā)壓縮性骨折，其中胸 8 及腰 2 椎體為新鮮性壓縮性骨折。胸椎間盤退行性改變。根據(jù)上述特點(diǎn)及診斷依據(jù)，提出診斷如下：1.繼發(fā)性癲癇；2、左側(cè)顳葉血腫（亞急性

7、-慢性期）3.多發(fā)性腔隙性腦梗塞；4.胸腰椎壓縮性骨折；5.高血壓病待診 6.高脂血癥。鑒別診斷：1、假性發(fā)作（癔癥）：一般以年輕女性多見，有其性格特點(diǎn)，如情緒不穩(wěn)定、情感豐富、富于幻想，自我為中心，表演性強(qiáng)等，發(fā)作可有精神因素誘發(fā)，臨床表現(xiàn)多種多樣，如抽搐、癱瘓、精神癥狀等，從本病人的病史、體征均不考慮。2、低血糖發(fā)作：低血糖可表現(xiàn)為意識(shí)障礙伴抽搐或精神癥狀，但發(fā)作初期多有饑餓感、手抖、眼前發(fā)黑、心慌等癥狀，發(fā)作時(shí)血糖一般低于 2mm