慢支肺氣腫入院記錄及首次、病程、小結(jié)

1、呼和浩特健安醫(yī)院入院記錄姓名:單位：性別：職務(wù)或職業(yè)：年齡：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病歷記錄日期：籍貫：病情陳述者：患者本人主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周現(xiàn)病史：患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程13月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診

2、斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認外傷手術(shù)史。觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處，無震顫無摩擦感。叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2

3、.5cm，第三肋間3cm第四肋間3.5cm第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm第三肋間4cm第四肋間6.5cm，第五肋間8.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）。聽診：心率94次分，心律齊，P2大于A2。無心包摩擦音。橈動脈有力，脈搏頻率94次分，節(jié)律齊。腹部：望診：平坦。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。叩診：鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音3——5次分鐘，無振水音及血管雜音。肛門

4、及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(陰性)OppeuheimsSign(陰性)KernigsSign(陰性)BrudzinskisSign(陰性)輔助檢查：待完善。?？魄闆r：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第