蛇串瘡首次病程記錄

1、年X年X月X日17:20:14首次病程首次病程記錄記錄患者XXX性別:女年齡：32歲農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)腰部起疹伴疼痛2天?！庇赬年X月X日16:50:10由門診以“帶狀皰疹”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：病例特點：1、現(xiàn)病史：病史：患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腰部起疹、疼痛2天。未在院外診治，為求進一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“帶狀皰疹”收住院。入院癥見：腰部起疹、灼熱疼痛，口苦咽干，心煩易怒

2、，患者神清語利，精神差，平素飲食可，夜寐欠佳，小便黃，大便秘結(jié)。2、既往史：、既往史：既往有風(fēng)濕病史。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格、體格檢查檢查：T:36℃P:78次分R:19次分BP：12085mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病

3、房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，身體單側(cè)帶狀分布，皰壁緊張，皮損鮮紅。余未見特殊。

4、5、輔助檢查檢查：血常規(guī)等檢查能進一步確診。其他檢查已開等待回報。擬診討論擬診討論：中醫(yī)辨病辨中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：依據(jù)：患者因“發(fā)現(xiàn)腰部起疹伴疼痛2天。”當屬祖國醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”辨病范疇，本病多為情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，久而化火，肝經(jīng)火毒，外溢肌膚而發(fā)。肝氣郁結(jié)，氣郁化火，外炎肌膚，故皮損鮮紅，皰壁緊張；氣滯濕熱郁阻，則灼熱刺痛；肝為剛臟，肝經(jīng)郁熱，肝膽火盛則煩躁易怒；口苦咽干、大便干、小便黃、舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。均為肝經(jīng)郁熱之象，四診合

5、參，縱觀舌、脈、癥本病當屬中醫(yī)蛇串瘡、肝經(jīng)郁熱證辨病辨證范疇，病性屬實，病位在皮膚，患者發(fā)病，來診及時，預(yù)后當可。西醫(yī)西醫(yī)診斷依據(jù)：斷依據(jù)：1、患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腰部起疹、疼痛2天。2、患者急性痛苦病容，腰部見簇狀的紅色斑丘疹，呈身體單側(cè)帶狀分布，皰壁緊張，皮損鮮紅。3、血常規(guī)等檢查能進一步確診。中醫(yī)中醫(yī)鑒別診鑒別診斷：斷：1、與熱瘡鑒別：熱瘡多發(fā)生于皮膚粘膜交界處，皮疹為針尖至綠豆大小的水皰，常為一群，l周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。故可