腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(kidney disease quality of life short form 1.3,kdqolsftm 1.3)

1、腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（ 腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3，KDQOL-SFTM 1.3）1. 您認(rèn)為總體上來(lái)說(shuō)您的健康狀況屬于 1 很好 2 好 3—般 4 差 5 很差2. 您認(rèn)為您現(xiàn)在的總體健康狀況與一年前相比: 1 好得多 2 好一點(diǎn) 3—樣 4 差一點(diǎn) 5 差很多3. 下面是與您日常活動(dòng)相關(guān)的問(wèn)題，您的健康狀況是否限制您的下列活動(dòng)？限制很多有點(diǎn)限制沒(méi)

2、有限制（不自如） （有點(diǎn)不自如） （自如）重體力活動(dòng)（如跑步、搬重物等劇烈的運(yùn)動(dòng)）適度活動(dòng)（移動(dòng)桌椅、清掃地板、做操）提拿日常食品（如上街買菜、購(gòu)物）上 1-2 層樓梯上 2 層樓梯以上身體活動(dòng)（如彎腰、屈膝、俯身）步行 30 分鐘（1500 米路程左右）步行 10 分鐘（800 米路程左右）步行 2 分鐘（100 米路程左右）自己洗操和穿衣服12 312 312 312

3、 312 312 312 312 312 312 34. 在最近一個(gè)月內(nèi)，是否由于您的健康而帶來(lái)了下列問(wèn)題？縮減了工作和其他活動(dòng)的時(shí)間？未能完成本想做的事情工作范圍:工作或活動(dòng)的種類受到限制工作效率:難以完成一些工作和活動(dòng)（如:很費(fèi)力）是 否是 否是 否是 否5.在最近一個(gè)月，有沒(méi)有因?yàn)?/p>

4、您的情緒（如:消沉或憂慮）帶來(lái)了下列問(wèn)題？縮減了工作和其他活動(dòng)的時(shí)間？未能完成本想做的事情不能像往常一樣專心地做原來(lái)的工作和其他活動(dòng)是 否是 否是 否6. A 在最近一個(gè)月內(nèi)，您的健康和情緒問(wèn)題對(duì)您與家人相處有多大程度的影響？1 影響很大 2 相當(dāng)大影響 3 比較大影響 4 有一些影響 5 無(wú)影響B(tài) 在最近一個(gè)月內(nèi)，您的健康和情緒問(wèn)題對(duì)您與朋友、同事相處有多大程度的影響？1 影響很大 2

5、 相當(dāng)大影響 3 比較大影響 4 有一些影響 5 無(wú)影響7.在最近一個(gè)月內(nèi)，您的健康或情緒對(duì)您社交活動(dòng)的時(shí)間的影響大小情況？（如走訪親友等）1 全部時(shí)間 2 三周時(shí)間 3 半個(gè)月時(shí)間4 一周以下時(shí)間 5 無(wú)影響8.在最近一個(gè)月內(nèi)，您經(jīng)受過(guò)的身體疼痛程度？ 1 很疼痛 2 比較疼痛 3 中度疼痛 4 有一點(diǎn)疼痛 5 無(wú)疼痛9.在最近一個(gè)月內(nèi)，身體疼痛對(duì)您正常工作有多大程度的影響（包括戶外工作和家務(wù)工作）？1 極大影響 2 較大

6、影響 3 中度影響 4 有一點(diǎn)影響 5 沒(méi)影響10.下列問(wèn)題是關(guān)于在最近一個(gè)月內(nèi)您有多少時(shí)間有以下的感受及情況，請(qǐng)選一個(gè)合適的答案。覺(jué)得生活充實(shí)感到心境平靜和安寧全部時(shí)間 大部分時(shí)間 半數(shù)左右 有時(shí)有 沒(méi)有過(guò)12 34512 345A 飲水受到限制？B 飲食受到限制？C 家務(wù)工作能力？D 外出和旅游能力？E 需要醫(yī)生及其它醫(yī)護(hù)人員幫助？F 因腎臟病引起的緊張及憂慮？G 性生活？H 您的個(gè)人形象？1

7、 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3

8、 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 516.以下是一個(gè)睡眠量表，以 0 到 10 的數(shù)字衡量您睡眠的程度，0 表示“睡眠很糟糕” ，10 表示“睡眠很

9、好”來(lái)評(píng)定您的睡眠質(zhì)量。假如您認(rèn)為睡眠是中等或一般，請(qǐng)選擇 5;如果您認(rèn)為比一般睡眠要好一個(gè)水平，請(qǐng)選擇 6。如果您認(rèn)為比一般睡眠要差一個(gè)水平，請(qǐng)選擇 4;如此類推。極差 中間值（介于極好與極差之間） 極好17.在您最近一個(gè)月內(nèi)，以下事情是否經(jīng)常發(fā)生？A 睡眠充足B 夜晚夢(mèng)醒，然后再也不能入睡 1C 白天打磕睡天天都是 2-3 天一次 1 周一

10、次 1 月少于二次 無(wú)1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 518. A.關(guān)于您和您的家人的感覺(jué):a.您能與家人相處的時(shí)間b.您對(duì)家人對(duì)您的支持滿意較滿意一般 有些不滿意

11、 很不滿意1 2 3 4 51 2 3 4 5B.關(guān)于您和您的朋友的感覺(jué):a.您能與朋友相處的時(shí)間b.您對(duì)朋友對(duì)您的支持滿意較滿意一般 有些不滿意 很不滿意1 2 3 4 51

12、 2 3 4 519.在您最近一個(gè)月內(nèi)，您有沒(méi)有工作？ 1 有 2 沒(méi)有20.您的健康狀況是否影響了您的工作？ 1 是 2 否21.總體來(lái)說(shuō)，您如何評(píng)價(jià)您的健康狀況？極差 中間值（介于極好與極差之間） 極好22.如何完