13.copd課件（1學(xué)時(shí)）

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD),重醫(yī)附二院呼吸科蘭 箭副教授,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD) 是以持續(xù)存在的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重，多與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC?70%，可確定為不能完全可逆的氣道阻塞和氣流受限。COP

2、D與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)。,,,COPD內(nèi)涵示意圖,包括支擴(kuò)、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病,哪些情況可診斷為COPD？ 1.具有氣流受限的慢性支氣管炎 2.具有氣流受限的肺氣腫 3.具有氣流受限的慢支合并肺氣腫 4.氣流受限為不可逆的支氣管哮喘：支氣管哮喘合并慢支支氣管哮喘合并肺氣腫支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫,COPD與其他疾病的關(guān)系,如患者只有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不

3、能診斷為慢阻肺。支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等已知病因或具有病理表現(xiàn)的疾病也可以導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，不屬于慢阻肺。,流行病學(xué)概況,WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/WHO發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為全球疾病死亡原因的第三位，將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，男女分別為12.4％、5.1

4、％。,病因?qū)W,環(huán)境因素 宿主因素,,吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露史 空氣污染 呼吸道感染 氣候寒冷 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,遺傳基因：如α1-AT缺乏、 GSTs、 mEHPX、MMPs、TNF、HO-1等？植物神經(jīng)功能失調(diào) 氣道高反應(yīng)性 ?肺臟發(fā)育 ?,,,,慢支、COPD,COPD與吸煙,Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;

5、1(6077):1645-8,從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾?在45歲停止吸煙,吸煙及對(duì)吸煙敏感,,,技能喪失,死亡,在65歲停止吸煙,COPD發(fā)病機(jī)制,炎癥機(jī)制蛋白酶－抗蛋白酶失衡機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制其他機(jī)制：自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化,,,蛋白酶,O2 / H2O2 等氧自由基生成增多,,,,中性粒細(xì)胞,肺泡壁破壞（肺氣腫）,,,發(fā)病機(jī)制,抗蛋白酶系統(tǒng),,,,破壞肺彈力纖維,,+,?,,,肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降,?,粘液分泌增

6、多,纖毛運(yùn)動(dòng)減退,,小氣道慢性炎癥 氣道重塑,,氣道阻力增大,,,反復(fù)感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氣流受限,,,11,病理 病理改變：慢支炎、肺氣腫的病理變化。--上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、部分脫落。緩解期上皮細(xì)胞修復(fù)、增生、鱗狀化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。--支氣管腺體增生肥大，支氣管厚度增加。炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維增生導(dǎo)致管腔狹窄。--肺過(guò)度膨脹

7、，彈性減退。表面可見(jiàn)多個(gè)大小不等的大泡。,12,病理分型： 1）小葉中央型：終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管管腔狹窄，引起其遠(yuǎn)端氣腔擴(kuò)大。其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。 2）全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。 3）混合型,病理生理,黏液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,過(guò)度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳嗽

8、和多痰,病理生理標(biāo)志,高碳酸血癥,低氧血癥,早期表現(xiàn),診斷關(guān)鍵,肺血管收縮,血管結(jié)構(gòu)重塑,肺心病,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)（癥狀）,☆慢性咳嗽 晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰?！羁忍?多為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨痰多。急性期痰增多，可有膿性痰?！顨舛袒蚝粑щy 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀?！畲⒑托貝?部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息

9、?！?其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征:視診 桶狀胸；部分患者呼吸變淺，頻率增快。觸診 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。叩診 肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和 (或)濕性啰音。,臨床表現(xiàn)（體征）,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義

10、。胸部X線及胸部CT檢查血?dú)鈾z查其他化驗(yàn)檢查,肺功能檢查,FEV1/FVC：是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流阻塞和氣流受限。FEV1%預(yù)計(jì)值：是評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。肺過(guò)度充氣：TLC↑、FRC↑、RV↑↑、VC↓一氧化碳彌散量 (DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值 (DLco/VA)下降。,,胸部X線檢查,兩肺紋理增多、紊亂、扭

11、曲及變形；兩肺野透光度增高，胸廓呈桶狀，心影狹長(zhǎng)，橫膈低平；肺動(dòng)脈段突出，近肺門(mén)處血管影增粗，而外圍分支驟然變細(xì)。,胸部CT檢查,兩肺透光度增高，肺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)的肺大泡影。,,,,,,暴露于危險(xiǎn)因子,煙草,職業(yè),室內(nèi)/室外污染,,肺功能測(cè)定,,診斷線索,,癥狀,咳嗽,咳痰,呼吸困難,診斷,臨床癥狀：部分患者無(wú)臨床癥狀高危因素史體征肺功能檢查：存在持續(xù)氣流受限是診斷COPD的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70

12、，為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。,穩(wěn)定期COPD的綜合評(píng)估,評(píng)估癥狀采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限程度評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)合并癥的評(píng)估,mMRC問(wèn)卷(改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷),0：只在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難1：在平地快走或上緩坡時(shí)感到呼吸困難2：由于呼吸困難，在平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息3：平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4：因?yàn)槊黠@呼吸困難而不能離開(kāi)家，或者穿衣服時(shí)也感到氣短,mMR

13、C分為0～4級(jí),CAT問(wèn)卷,COPD氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)：上一年發(fā)生2次及以上急性加重FEV1%預(yù)計(jì)值<50%,,MRC 0-1,MRC ≥2,CAT < 10,CAT ≥ 10,GOLD 2013 穩(wěn)定期的綜合評(píng)估,低風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),≥2 急性加重/年或FEV1 <50% 預(yù)計(jì)值,<2急性加重/年或FEV1 ≥50% 預(yù)計(jì)值,少癥狀,多癥狀,采用擇重

14、的原則,或 ≥1 住院的急性加重,CCQ < 1.0 CCQ ≥ 1.0,COPD 常與其它疾病并存，對(duì)疾病預(yù)后有重要影響。同時(shí)，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險(xiǎn)因素。,COPD與合并癥,COPD合并癥,心血管系統(tǒng) - 充血性心力衰竭- 心律失常- 缺血性心臟病- 系統(tǒng)性高血壓代謝- 糖尿病骨科- 骨質(zhì)疏松,消化系

15、統(tǒng)- 潰瘍病血液系統(tǒng)- 惡性腫瘤- 貧血癥精神系統(tǒng) - 抑郁- 焦慮眼科,2024/4/4,32,COPD分期☆急性加重期： 指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和 (或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。☆穩(wěn)定期： 指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,2024/4/4,33,鑒別診斷 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 肺癌,

16、并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率,COPD的治療目標(biāo),治療要點(diǎn),聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。,COPD管理(非藥物干預(yù)),Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulm

17、onary Disease, revised 2011,,,,,,穩(wěn)定期COPD的藥物治療（GOLD2013）,,,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）,作用：改善患者呼吸困難癥狀，糾正低氧，降低肺動(dòng)脈壓，提高運(yùn)動(dòng)能力，減少入院率，提高生活質(zhì)量及生存率。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％。②PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比容＞0.55）。方法：鼻導(dǎo)管吸氧（流量1

18、.0～2.0L/min），吸氧時(shí)間大于15h/d。目的：在海平面、靜息狀態(tài)下，患者達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2＞90％。,COPD穩(wěn)定期的治療,,COPD急性加重診斷,急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)其特征為患者的呼吸癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。,GOLD2013,COPD急性加重的常見(jiàn)誘因,呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥使

19、用等,COPD急性加重期的常規(guī)治療,（1）控制性氧療： 28%～30%（2）控制感染（3）支氣管擴(kuò)張劑（4）糖皮質(zhì)激素（5）祛痰藥等清除痰液、通暢氣道,（6）治療伴隨疾病、合并癥如肺心病、心衰、呼衰（7）營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡,,,COPD外科治療,肺大皰切除術(shù) 肺減容手術(shù) 肺移植術(shù),預(yù)防,避免高危因素和急性加重的誘發(fā)因素：戒煙、控制職業(yè)和環(huán)境污染、防治兒童時(shí)期呼吸系統(tǒng)感染、流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗等。增強(qiáng)