copd與無(wú)創(chuàng)通氣 ppt課件

1、COPD與無(wú)創(chuàng)通氣,深圳市人民醫(yī)院呼吸科傅應(yīng)云,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng),COPD定義,發(fā)病機(jī)制,COPD的病理生理,痰量增加及纖維清除能力下降——咳嗽，多痰；肺臟彈性回縮力下降甚至消失——?dú)獾浪?；氣道平滑肌收縮力增加；肺氣腫；氣體交換異?！醪?/p>

2、足和/或高碳酸血癥,Physical signs,Large barrel shaped chest (hyperinflation)桶狀胸Prominent accessory respiratory muscles in neck and use of accessory muscle in respiration三凹征Low, flat diaphragm膈肌下降Diminished breath sound,Diagnos

3、is：COPD classification based on spirometry GOLD 2003,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),(吸人支氣管舒張劑后)級(jí)別 特征I級(jí)(輕度) FEVl／FVC<70％，F(xiàn)EVl≥80％Ⅱ級(jí)(中度) FEVl／FVC<70％，50％≤FEVl<80％Ⅲ級(jí)(重度) FEVl／FVC<70％，30％≤FEVl<5

4、0％IV(極重度) FEVl／FVC<70％，F(xiàn)EVl<30％或FEVl <50％，或伴有慢性呼吸衰竭,X-ray,CT,呼吸生理表現(xiàn),COPD什么情況下行無(wú)創(chuàng)通氣？,AECOPDCOPD穩(wěn)定期,,男性，70歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣喘10年，加重1周。既往:吸煙50年體查：神志清，口唇紫紺，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶狀胸，雙肺呼吸音對(duì)稱，雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞少許

5、濕羅音。胸片：慢性支氣管炎，肺氣腫表現(xiàn)。血?dú)夥治觯篜H：7.25 PaCO2:70mmHg PaO2:50mmHg(吸空氣),,該患者診斷是什么?怎么治療?是否需要?dú)夤懿骞苌虾粑鼨C(jī)?,,AECOPD無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥:神志清，能配合無(wú)創(chuàng)通氣中至重度呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)矛盾呼吸血?dú)猓篜H45～60mmHg呼吸頻率：>25次/分符合上述2條即可應(yīng)用BiPAP,無(wú)創(chuàng)通氣作用,

6、1.減少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲憊；2.增加潮氣量；3.通過(guò)復(fù)張微型肺不張，改善肺順應(yīng)性；4.持續(xù)氣道正壓,無(wú)創(chuàng)通氣為COPD患者帶來(lái)收益,隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT）證實(shí)NIV的有效性和可依從性,NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：顯著降低COPD患者插管率,NPPV in COPD : Meta-analysis,8 studies only includedConclusion: Reduced Mortality；lower

7、need for intubation；lower likelihood of treatment Failure；shorter duration of stay in hospital with NPPV,,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,與常規(guī)治療比較，NPPV顯著降低COPD治療失敗風(fēng)險(xiǎn)（Z=4.82，P＜0.01）,Josephine V Lighto

8、wler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,與常規(guī)治療比較，NPPV顯著降低COPD病死率（Z=3.96，P＜0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,與常規(guī)治療比較，NPPV顯著降低COPD插管風(fēng)險(xiǎn)（Z=5.13，P＜0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 20

9、03,早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究－中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組?,AECOPD 患者342 例，A 組（171 例）與B 組（171 例）基礎(chǔ)情況匹配良好（P 均> 0. 05）。B 組后期插管率（4. 7%，8 / 171）顯著低于A 組（15. 2%，26 / 171，P = 0. 002）結(jié)論入院早期在普通病房應(yīng)用NPPV 能改善AECOPD 患者

10、的病理生理狀況，減少插管率；NPPV 在緩解呼吸肌疲勞及預(yù)防呼吸衰竭的加重方面有其應(yīng)用指征,穩(wěn)定期COPD無(wú)創(chuàng)通氣治療,夜間低氧血癥呼吸肌疲勞合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（重疊綜合征）,國(guó)內(nèi)外常用的呼吸機(jī),1.Drager : Savina,2dura2.Puritan-Bennett :7200, 760 , 8403.Hamilton :Adids, Galileo4.Simens : 900C, 300A

11、5.Bird : 6400, 84006.Taema Horus 7.New Port : 100,150,200,無(wú)創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作,維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換 呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn),無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機(jī),調(diào)整機(jī)器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP ↓ 連接患者:盡量減少面罩漏氣! ↓ 療效判定并調(diào)整參數(shù)

12、 ↓制定療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴 ↓并發(fā)癥處理 ↓ 輔助治療:濕化.排痰.支持,BiPAP(Bi—level Positive Airway Pressure) 雙水平正壓EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼氣氣道正壓IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸氣氣

13、道正壓RR (Respiratory Rate）呼吸頻率CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持續(xù)氣道正壓自主呼吸模式(Spontaneous,S)強(qiáng)制通氣(Time,T) 自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---符號(hào)及意義,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---模式,S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者特點(diǎn)： 1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都

14、觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。在此模式下VPAP Ⅱ ST-A能探測(cè)到病人何時(shí)吸氣，何時(shí)呼氣。呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС帧．?dāng)病人無(wú)論醒覺(jué)還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無(wú)睡眠呼吸暫停時(shí)采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時(shí)間參數(shù)可以用來(lái)對(duì)吸氣時(shí)間進(jìn)行最小及最大時(shí)間限制,T模式特點(diǎn),1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決

15、定。,S/T模式特點(diǎn)和所設(shè)指標(biāo),1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行;2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。此模式下，VPAP Ⅱ ST-A呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時(shí)將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時(shí)，醫(yī)生要確保一個(gè)最小的備用呼吸頻率時(shí)，采用此種模式。,設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機(jī)不僅會(huì)增進(jìn)病人

16、的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時(shí)還會(huì)輸出額外的呼吸頻率。TiCONTROL的最大、最小吸氣時(shí)間參數(shù)可以用來(lái)對(duì)吸氣時(shí)間進(jìn)行最小及最大的時(shí)間限制。但在自主呼吸模式下，病人對(duì)自主呼吸及備用呼吸都能進(jìn)行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP,無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,面罩是否合用是無(wú)創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一,,平臺(tái)型呼氣閥,,漏氣孔,常用的呼氣裝置,通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、呼吸

17、音清晰呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持行無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無(wú)緩解，指標(biāo)無(wú)改善出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活,終止標(biāo)準(zhǔn)：,常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警及處理（1）脫機(jī)（2）漏氣（通氣不足，低壓） 檢查氣囊有無(wú)充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣（3）氣道壓力過(guò)高

18、（4）通氣量過(guò)大（5）呼吸頻率過(guò)快（6）電源脫落（7）氧濃度過(guò)低,COPD的應(yīng)用,克服PEEPi占呼吸功的43%±5%PEEPi 穩(wěn)定期 2.4±1.6cmH2O 急性期6.5±2.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)行治療,CPAP 以CPAP<PEEPi 減低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q短時(shí)間(<15min)無(wú)明顯作用，2-4小時(shí)后

19、逐步改善。部分病人 ARF緩解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,BiPAPEPAP=0 (PSV) 提高吸氣動(dòng)力更有效， PCO2下降快EPAP>0 (PSV+PEEP) 具有兩者長(zhǎng)處，高度 有效 避免插管>80% 改善血?dú)?gt;95% 存活>90%,壓力調(diào)定EPAP=2-4cmH2OIPAP=8-10cmH2O,升高1cmH2O/15-30min