無創(chuàng)通氣應(yīng)用及護(hù)理

1、無創(chuàng)通氣及其護(hù)理,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸二病區(qū),概 念（一）,機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段；機(jī)械通氣從連接方式上分類可以分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣；,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣,,,長期以來，經(jīng)氣管插管或氣管切開連接呼吸機(jī)一直是機(jī)械通氣的首選途徑，70年代末和80年代初，隨著對有創(chuàng)通氣副作用的認(rèn)識和傳感技術(shù)及人機(jī)連接界面材料的不斷

2、改進(jìn)，經(jīng)面（鼻）罩實施的無創(chuàng)正壓通氣才逐漸得到應(yīng)用； 目前在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，NIV的臨床應(yīng)用日趨廣泛，經(jīng)驗也不斷增多。,概 念（二）,無創(chuàng)通氣（Noninvasive ventination, NIV）是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的機(jī)械通氣；無創(chuàng)通氣包括胸外負(fù)壓通氣（鐵肺）、高頻振蕩通氣、液體通氣、膈肌起博、經(jīng)面（鼻）氣道正壓通氣，目前臨床以后者常用。,,,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別（一）,,,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)

3、別(二),,作 用 機(jī) 制,有效增加潮氣量，增加肺順應(yīng)性；改善肺泡通氣及氣體交換，使PO2 升高PCO2降低；減少呼吸肌做功，降低氧耗，有效改善氧合。,,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PAV：成比例輔助通氣模式,適 應(yīng) 癥,適用于各種原因引起的急慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全。包括：1．進(jìn)行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PCO2持續(xù)增高2．呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭

4、3．各種原因引起的低氧血癥,絕 對 禁 忌 癥,心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的除外！自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形：無法佩戴面罩完全不合作,相 對 禁 忌 癥,氣道分泌物多,排痰障礙嚴(yán)重低氧血癥: PaO2 ＜45mmHg 嚴(yán)重酸中毒： PH＜ 7.20近期上腹部術(shù)后（尤其需嚴(yán)格胃腸減壓者）嚴(yán)重肥胖上呼吸道機(jī)械性阻塞:如肺癌緊

5、張,難以配合,優(yōu) 點,1. 減少氣管插管及其合并癥2.  減少病者的痛苦（不適）3.  無需用鎮(zhèn)靜劑4.  正常吞咽、進(jìn)食5.  能講話6.  生理性咳嗽7.  保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以間歇使用、容易脫機(jī),常見不良反應(yīng)與防治（一）,恐懼給予心里支持，獲得患者的信任改面罩為鼻罩

6、教會患者如何在緊急狀態(tài)下脫卸面罩,常見不良反應(yīng)與防治（二）,患者不耐受耐心教育選擇合適的連接方法、連接工具正確操作順序和逐漸適應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時解決問題,常見不良反應(yīng)與防治（三）,口咽干燥寒冷干燥季節(jié)多見間歇喝水使用加溫加濕裝置,常見不良反應(yīng)與防治（四）,罩壓傷主要在鼻梁部;固定時注意松緊度，面罩適合的壓力應(yīng)小于皮膚毛細(xì)血管灌注壓（30cmH2O）選擇合適的面罩或鼻罩用具，或輪換使用；選用壓瘡預(yù)防貼可以減輕壓力,,

7、,常見不良反應(yīng)與防治（五）,胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞ 50mmHg】正常人食道噴門括約肌的壓力為25－30cmH2O,壓力設(shè)置應(yīng)盡量低于此值胃腸減壓：在IPAP≥25cmH2O時可使用胃腸減壓！囑患者經(jīng)鼻吸氣，少說話,常見不良反應(yīng)與防治（六）,誤吸意識不清者禁用有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣必要時選用胃腸減壓,常見不良反應(yīng)與防治（七）,排痰障礙鼓勵患者主動排痰必要時經(jīng)鼻或口腔人工吸引,

8、常見不良反應(yīng)與防治（八）,結(jié)膜炎選擇合適的面罩、鼻罩固定恰當(dāng)，避免漏氣預(yù)防性使用眼藥水,,無創(chuàng)通氣的實施,,,積極的常規(guī)治療,,,,,面（鼻）罩通氣,,插管有創(chuàng)通氣,,,常規(guī)脫機(jī),面罩輔助無創(chuàng)通氣,,,繼續(xù)應(yīng)用,1－2d后如無改善（ PCO2下降〈16%，PH〈7.30， PO2 〈40mmHg）,,,,,,,,有效,無效,監(jiān) 護(hù) 重 點,上機(jī)前護(hù)理上機(jī)后護(hù)理停機(jī)后護(hù)理,提示:,切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩！此時呼吸

9、機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊吒杏X氣流太大，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。且因面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感覺呼吸困難，難以接受。,上機(jī)前護(hù)理（一）,心理護(hù)理 消除恐懼 教育內(nèi)容（治療目的作用、正確呼吸的方式、緊急拆除方法、排痰、飲食等）,上機(jī)前護(hù)理（二）

10、,患者及物品的準(zhǔn)備：a．體位：患者取坐位或半臥位（大于３０度）或側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；b．選擇合適的通氣連接裝置：根據(jù)患者的面型選擇其感覺最舒適的鼻罩或面罩；c．床邊準(zhǔn)備好簡易呼吸器、吸引器、氣管插管裝置；d．正確連接各管路，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（從較低壓力開始）；e．連接患者并固定,上機(jī)后護(hù)理（一）,觀察一般生命體征：包括神志、心率、血壓、呼吸、體溫；觀察呼吸系統(tǒng)癥狀與體征：呼吸困難程度，患者呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)，注意有無呼吸

11、肌疲勞、輔助呼吸肌活動增強(qiáng)等，人機(jī)同步性；呼吸機(jī)各項通氣參數(shù)的觀察：如潮氣量，壓力，頻率等；,上機(jī)后護(hù)理（二）,根據(jù)病情變化定時、及時行實驗室檢查：如動脈血?dú)?、胸片?上機(jī)后護(hù)理（三）,注意各種并發(fā)癥的發(fā)生：如漏氣、誤吸、壓傷、胃腸脹氣、排痰障礙等；指導(dǎo)患者正確呼吸保持與呼吸機(jī)同步；鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道；氣道濕化,上機(jī)后護(hù)理（四）,注意療效觀察：如臨床情況改善可表現(xiàn)為：氣促減輕、輔助呼吸肌活動減少、血氧飽和度增加、