機械通氣應(yīng)用及護(hù)理

1、機械通氣應(yīng)用及護(hù)理,主要內(nèi)容,,機械通氣的目的 機械通氣的指佂機械通氣的適應(yīng)證 機械通氣的禁忌證 機械通氣連接方式 人工氣道的建立及護(hù)理常用的機械通氣模式 機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) 機械通氣的監(jiān)測和報警 機械通氣的并發(fā)癥 呼吸機的維護(hù)與管理 有創(chuàng)機械通氣患者的護(hù)理 撤機指征和不耐受撤機,機械通氣的指佂機械通氣的生理效應(yīng)決定了機械通氣可用于改善下述病理生 理狀態(tài)。 　　通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障

2、礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞。 　　換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 　　需強化氣道管理者：保持氣 道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。判斷是否行機械通氣可參考以下條件： 　　呼吸衰竭一 般治療方 法無效者； 　　呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分； 　　呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В?　　呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙； 　　嚴(yán)重肺水腫； 　　PaO2小于

3、50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； 　　PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。,,機械通氣是一種人工代替性通氣手段，已普遍應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭的治療及麻醉過程中。 合理應(yīng)用機械通氣技術(shù)，可以有效的預(yù)防和治療呼吸衰竭，提高危重患者的搶救成功率。 機械通氣的目的 改善通氣， 糾正呼吸性酸中毒 改善換氣 ，糾正低氧血癥 減少呼吸肌做功，降低氧耗量 保持呼吸道通暢

4、,機械通氣的適應(yīng)證,(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS)?！　?2)慢性呼吸衰竭急性加劇?！　?3) 重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài) ?！　?4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持?！　?5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)， 通常采用高頻通氣支持。,機械通氣的禁忌癥 大咯血或嚴(yán)重誤吸所致窒息 巨大肺大泡 氣胸及縱隔氣腫 活動性肺結(jié)核 大量胸積液 心肌梗死 低血容

5、量性休克 注：嚴(yán)格的講，機械通氣沒有絕對的禁忌癥,急性呼衰(ARF)是由于呼吸道梗阻、肺實質(zhì)病變和呼吸泵異常使呼吸功能障礙導(dǎo)致肺臟不能完成機體代謝所需的氣體交換，引起動脈血氧下降和二氧化碳潴留。,臨床表現(xiàn)　除原發(fā)病的癥狀外，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀及低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀。１、呼吸系統(tǒng)癥狀（１）呼吸困難　氣道阻塞性疾病常有呼吸頻率加快、鼻翼扇動及三凹征。中樞性呼吸衰竭者主要為呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻，出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、

6、雙吸氣、呼吸暫停及下頜呼吸等。（２）呼吸抑制　可由神經(jīng)系統(tǒng)疾病及鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒所致，有呼吸中樞抑制、腦神經(jīng)損害，呼吸肌麻痹等?！　。病⒌脱跹Y和高碳酸血癥　?。ǎ保┳辖C　以唇、口周和甲床等處明顯，但在嚴(yán)重貧血，血紅蛋白低于５０ｇ?Ｌ時，紫紺可不明顯?！。ǎ玻┬难芄δ芪蓙y：心動過速是呼吸衰竭最常見的表現(xiàn)。早期因心肌收縮力增強和外周阻力收縮，血壓正?；蜉p度上升，嚴(yán)重高碳酸血癥病人可發(fā)生心動過緩。晚期由于嚴(yán)重缺氧和酸中毒引起心肌損

7、害，發(fā)生心力衰竭，血壓下降，心律失常和心臟停搏。?。ǎ常┥窠?jīng)精神癥狀　早期煩躁，易激惹，視力模糊，繼之淡漠、嗜睡、意識障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，腦疝。 （４）消化系統(tǒng)癥狀　消化道出血?！。ǎ担┠I功能障礙　少尿或無尿，尿中有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，甚至腎功?。?、高碳酸血癥　常表現(xiàn)為出汗、搖頭、煩躁不安、意識障礙、驚厥、昏迷等?！。?、輔助檢查。５、血氣分析?。校幔?２ 低于６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ ２ 大于或等于５０ｍ

8、ｍＨｇ。,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是創(chuàng)傷、感染等危重病時并發(fā)急性呼吸衰竭，以嚴(yán)重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應(yīng)性下降為特征的綜合征。 　　臨床表現(xiàn)如下： 　　1.初期： 　?、俨∪撕粑涌欤泻粑狡雀?，用一般的吸氧法不能緩解。（重要特征?。。?　?、跓o明顯的呼吸困難和發(fā)紺。 　?、鄯尾柯犜\無啰音； 　　④X線胸片一般無明顯異常。 　　2.進(jìn)展期： 　?、俨∪擞忻黠@的呼吸困難和發(fā)紺； 　?、诜?/p>

9、部有啰音； 　?、踃線胸片有廣泛性點、片狀陰影。 　?、芤庾R發(fā)生障礙，如煩躁、譫妄或昏迷?、蒹w溫可增高。白細(xì)胞計數(shù)增多。 　　3.末期： 　　· 病人陷入深昏迷，心律失常，心跳變慢乃至停止。,機械通氣連接的方式 有口含管、面罩 、喉罩、氣管插管 、氣管切開造口管等。而面罩 、氣管插管 、氣管切開造口置管是最常見的。后兩種也稱為有創(chuàng)性機械通氣連接方式，又稱人工氣道。氣管插管又分經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。,

10、人工氣道的建立在危重病人的救治過程中,保持呼吸道通暢，維持有效通氣,是保障各項治療順利進(jìn)行的前提。因此,人工氣道的有效建立,顯得尤為重要。人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接, 是呼吸系統(tǒng)危重病患者常見的搶救措施之一。人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而行程的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。人工氣道的種類:口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、氣管內(nèi)插管、氣管切開。其中氣管內(nèi)插管因其快捷,簡

11、便有效而成為危重病人最常用的維持呼吸道通暢的方法。建立人工氣道的目的：保持患者氣道通暢, 有助于清除呼吸道分泌物及進(jìn)行機械通氣。,經(jīng)口氣管插管優(yōu)點 1、插管容易、適合急救場合 2、減少無效腔量 3、管腔相對大、吸痰容易、氣道阻力小 缺點 導(dǎo)管不易固定，容易移位或脫出 清醒患者不宜長時間耐受，一般留置3天 口腔護(hù)理不方便 可造成牙齒、口咽部損傷 長時間留管可發(fā)喉、會厭損傷 插管時可發(fā)生心血

12、管副作用,經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點 易耐受、留置時間較長 易于固定，不易脫出 便于口腔護(hù)理 發(fā)生咽部損傷的可能性比經(jīng)口插管少 缺點 管腔較小，不易吸痰，氣道阻力較大 不易迅速插入，不適合急救場合 易發(fā)生鼻出血，鼻骨折 可有鼻竇炎，中耳炎 插管時可出現(xiàn)心血管副作用,氣管插管方法準(zhǔn)備用物：喉鏡、牙墊、氣管導(dǎo)管、管芯、膠布、吸引器、吸痰管、注射器、手動呼吸器、聽診器、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥等向患者及家屬解釋，患者

13、平臥，頭后仰。清除口、鼻、咽分泌物及異物，有義齒者取下義齒檢查套囊，把管芯插入套管內(nèi)，尖端距導(dǎo)管末端約1cm，導(dǎo)管前端用潤滑膏潤滑使用手動復(fù)蘇器和面罩充分給氧，提高患者氧合進(jìn)行插管，成功后拔出管芯，用牙墊塞于上下齒之間，退出喉鏡，套囊充氣，通過觀察雙側(cè)呼吸動度、聽雙肺呼吸音、耳朵感覺氣流或監(jiān)測呼吸末二氧化碳等檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。確定、標(biāo)記氣管導(dǎo)管插入深度并固定根據(jù)患者情況進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、給氧、呼吸支持,人工氣道建立對機體的

14、影響干冷氣體直接吸入氣道黏膜上皮細(xì)胞，影響?zhàn)つゐひ悍置诤屠w毛運動，氣道自凈能力降低或消失咳嗽功能受限，影響咳痰氣道失水增多，由400-500ml/d增加800——1000ml/d,分泌物易變粘稠形成痰栓干冷氣體直接吸入易誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作管理不善易出現(xiàn)氣管黏膜出血、肺不張、氣管食管瘺、氣管切口瘺,,人工氣道建立后,使部分上呼吸道的正常生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕作用和部分防御功能，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)

15、癥，甚至威脅到生命。所以人工氣道的管理至關(guān)重要。,氣管插管護(hù)理要點準(zhǔn)確記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過程及插管后的病情變化及處理措施妥善固定氣管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運動上下滑動和意外拔管，或滑入一側(cè)支氣管，并減少對氣管黏膜的損傷定時吸痰與隨時吸痰相結(jié)合，保持氣道通暢氣管插管病人應(yīng)頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并1-2小時轉(zhuǎn)動頭部，以免頸項強直、體表壓傷、咽喉損傷選用適當(dāng)牙墊，避免病人將導(dǎo)管咬扁導(dǎo)

16、管太長時氣道阻力增大，不能充分清除氣道內(nèi)深部的分泌物，可適當(dāng)剪短口外或鼻外的導(dǎo)管長度做好標(biāo)記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標(biāo)記有無改變，做到班班交接進(jìn)行口腔和面部清潔護(hù)理，每天更換固定帶，護(hù)理時可移動導(dǎo)管至對側(cè)口角觀察患者癥狀和體征變化情況，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,氣道濕化的重要性正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能 。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)黏度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能。人

17、工氣道建立后，呼吸道加溫加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。 機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化指在呼吸機管路內(nèi)應(yīng)用加熱型濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫、加濕(包括不含加熱導(dǎo)線, 含吸氣管路加熱導(dǎo)線, 含吸氣、呼氣雙管路加熱導(dǎo)線) ; 被動濕化指應(yīng)用人工鼻(熱濕交換器型) 吸收患者呼出氣體的熱量和水分, 進(jìn)行吸入氣體的加溫、加濕。無論何種濕化, 都要求近端氣道內(nèi)的氣

18、體溫度達(dá)到37 ℃, 相對濕度100% , 以維持氣道黏膜完整, 纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,以及降低VA P 的發(fā)生率。,人工氣道的濕化標(biāo)準(zhǔn)⑴濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)有結(jié)痂，有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈，患者安靜，呼吸道通暢⑵濕化不足：分泌物粘稠，或有結(jié)痂咳出，吸引困難。吸痰后導(dǎo)管內(nèi)壁留大量痰液且不易被水沖洗?？捎型蝗坏暮粑щy，發(fā)紺加重。⑶濕化過度：分泌物過分稀薄，如米湯樣或泡沫樣，咳嗽頻繁

19、，需要不斷吸引，吸痰后吸引管內(nèi)無痰液滯留，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。,在呼吸機加溫濕化、霧化加濕仍達(dá)不到滿意濕化效果的情況下,常加用氣道內(nèi)直接滴加濕。用微量泵控制,以每小時5～15ｍｌ滴入濕化液,臨床濕化效果滿意，對減少人工氣道并發(fā)癥有一定作用。濕化液宜選用低滲鹽水或蒸餾水。,吸痰機械通氣時，由于建立了人工氣道，一旦發(fā)生了痰阻塞，就會直接影響機械通氣的治療效果。由于機械通氣病人多數(shù)病情重，神志不清，反應(yīng)遲

20、鈍，并且因聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達(dá)到有效咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高，通氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留。所以機械通氣患者應(yīng)通過各種指標(biāo)及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物, 包括聽診呼吸音, 在容量控制機械通氣時氣道峰壓( Ppeak) 是否增加, 在壓力控制機械通氣(PCV)時潮氣量(V T )是否減少, 患者是否不能進(jìn)行有效咳嗽, 氣道內(nèi)可否見到分泌物等, 應(yīng)通過氣道吸引確保

21、分泌物的充分引流。在呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房,呼吸機被廣泛用于危重癥患者的搶救,而吸痰對于確保機械通氣和保持呼吸道通暢具有非常重要的意義.,吸痰管的選用 吸痰時間 吸痰方法 密閉式吸痰 預(yù)防與吸痰有關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防低氧血癥,目前,我國臨床上使用的吸痰管有開放式和密閉式2類,其中密閉式吸痰管于80年代中期在美國開始使用,20世紀(jì)末引入我國,首先在重癥監(jiān)護(hù)病房使用。根據(jù)導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管,其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/

22、2。若吸痰管過粗,產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大,可造成肺內(nèi)負(fù)壓,而使肺泡陷閉,若過細(xì)則吸痰不暢,理想的吸痰管是透明、軟硬度、長度適中。,吸痰是一項重要的護(hù)理操作,以往常規(guī)2ｈ吸痰1次。然而吸痰本身也可造成氣管內(nèi)皮粘膜和纖毛損傷，形成氣管內(nèi)炎癥和水腫。目前認(rèn)為吸痰間隔時間應(yīng)視病情而定,如病人出現(xiàn)咳嗽有痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降,或患者要求吸痰等情況時再行吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸

23、機參數(shù)時應(yīng)判斷是否需要吸痰,也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時機,采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥,如粘膜損傷、氣管痙攣等,減輕患者的痛苦。,吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性,以取得配合。吸痰時動作要輕柔、迅速,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引,痰液多時忌長時間吸引,必要時間隔3ｍｉｎ以上再吸引。在吸引氣管分泌物時,應(yīng)鼓勵病人咳嗽以吸出深部分泌物,每次吸痰時間不超過15ｓ,壓力一般成人40.0-53.3KPA(300-400MMHG)

24、,兒童小于40.0KPA，避免壓力過大引起支氣管痙攣，氣管黏膜損傷，進(jìn)吸痰管是不可給予負(fù)壓吸引。霧化吸入后行吸痰效果較好。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～2ｍｉｎ。吸痰前評估病人缺氧的耐受性,單人操作吸痰前吸純氧吸入1～2ｍｉｎ,雙人操作用簡易呼吸氣囊在氧流量6～8Ｌ/ｍｉｎ下鼓肺1～2ｍｉｎ,可有效預(yù)防缺氧,密閉式吸痰是指不需脫開呼吸機或停止機械通氣的吸痰操作，吸痰管外套有透明薄膜，整個吸痰過程都是在密閉情況下完成，操作者不需戴

25、無菌手套即可操作。吸痰無論對于病人還是醫(yī)務(wù)人員都是感染源，病人呼吸道的病菌能以120 km/h的速度被咳出，并且在稀釋痰液時，稀釋液直接注入呼吸道內(nèi)，很容易引起病人嗆咳，甚至痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員身上、臉上，對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)傷害；由于痰液內(nèi)含有各種致病菌，吸痰時痰液噴出，極易傳染其他病人。密閉式吸痰不需脫開呼吸機或停止機械通氣的吸痰操作，此時通過吸痰及時排除分泌物，從而防止細(xì)菌滋生。開放式吸痰，盡管在吸痰前要進(jìn)行高濃度的吸氧和肺的過度換氣

26、，其吸痰的整個過程因需脫開呼吸機，故存在危險性，尤其是對呼吸耐受力極差的病人，和正在進(jìn)行高濃度吸氧和呼吸末正壓通氣（PEEP）的病人，如突然脫機，病人肺泡氣體交換容量突然降低，可導(dǎo)致病人肺內(nèi)氣體交換更加惡化，造成的缺氧和呼吸道梗阻可致低氧血癥，引起病人心率不齊，甚至發(fā)生心臟猝死。低氧血癥一旦發(fā)生，血氧含量值回到正常值所需的時間高達(dá)8~11 min，欲進(jìn)行下一次吸引，必須使病人病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。由于開放式吸痰操作必須斷開呼吸機，許多病人

27、在吸痰時感到恐懼，因而產(chǎn)生抵觸情緒，而煩躁不安，加上病人對呼吸機的依賴，限制了活動，容易產(chǎn)生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機，給病人一種安全感。密閉式吸痰操作不僅保持了呼吸機的供氣壓，操作安全性強，無創(chuàng)傷性，還可減少呼吸道粘膜損傷。因此，采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學(xué)、合理，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，從而保障病人及醫(yī)護(hù)工作者的身心健康。,吸痰時要觀察病人的心率、血壓及ＳｐＯ2情況,當(dāng)ＳｐＯ2<90%時,應(yīng)及時吸氧,直至心率、

28、血壓及ＳｐＯ2恢復(fù)到吸痰前的水平,對嚴(yán)重缺氧者,應(yīng)盡可能縮短吸痰時間,可由兩人共同完成吸痰操作。斷開呼吸機吸痰時,吸痰間歇應(yīng)給予機械通氣,臨床使用一次性吸痰三通管,在吸痰或氣道濕化時均不需分離呼吸機,保證了吸痰時的供氧。避免氣道粘膜損傷。吸痰時注意導(dǎo)管插入是否順利,遇有阻力時要分析原因,不要強行操作。吸痰管遇到阻力時,后退吸痰管0.5ｃｍ后開放負(fù)壓,可預(yù)防氣管損傷。防止繼發(fā)下呼吸道感染。注意無菌技術(shù)操作及吸痰物品的消毒。,持續(xù)聲門下吸引

29、當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時, 可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引, 以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物, 又不損傷聲帶。在長期進(jìn)行機械通氣的患者中, 持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型VA P 的發(fā)生, 降低其發(fā)生率, 有條件的情況下, 建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。,呼吸機管路的更換不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機管路。呼吸機管路不必頻繁更換, 一旦污染則應(yīng)及時更換。現(xiàn)有證據(jù)提示, 延長更換管路的時間并不增加VA P 的發(fā)

30、生率, 但關(guān)于管路使用的安全時間尚無定論。不更換呼吸機管路并沒有增加VA P 的發(fā)生率, 且可明顯降低醫(yī)療費用。雖然管路中冷凝水與VA P 的關(guān)系缺乏證據(jù), 但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水, 更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐, 避免管路內(nèi)被污染, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。,機械通氣的模式機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機械通氣的模式。,在呼吸機的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代

31、機型最常用的有三種模式： (1) A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時，機械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)發(fā)生時，機械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。 不(2) SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機于一定的間歇時間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。 (3) SPONT(自主呼吸)：呼吸機的工作都由病人自主呼吸來控制。 在以上三種基本模式下，各類呼吸機還都

32、設(shè)計了針對各種疾病的呼吸功能供使用時選擇。例如： (a) PEEP(呼吸終末正壓)：在機械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對氣道施加一個阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。指機械通氣中呼氣和吸氣相氣道壓始終保持在正壓水平 的通氣模式。能夠防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，降低肺內(nèi)靜- 動脈分流，提高動脈血氧分壓。還能提高肺順應(yīng)性，降低呼吸功和耗 氧量，增加肺泡和間質(zhì)壓力，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫消退。 (b) CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓通

33、氣)：在自主呼吸的前提下，在整個呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。 (c) PSV(壓力支持)：在自主呼吸的條件下，每次吸氣都接受一定程度的壓力支持。 (d) MMV(預(yù)定的每分鐘通氣量)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機則自動停止供氣。 (e) BIPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓)：病人在不同高低的正壓水平自主呼吸?？梢暈镻SV+

34、CPAP＋PEEP。 (f)APRV(氣道壓力釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開放低壓活瓣暫時放氣，降低氣道壓力而形成的通氣。 可聯(lián)合使用多種模式形成一種新的通氣方法 如：同步間歇指令通氣+壓力支持,通氣方式選擇 在選擇好呼吸模式后，就要選擇或要知道通氣方式： (1)容量控制通氣(VCV)：設(shè)定一個潮氣量，由流量×吸氣時間來調(diào)節(jié)。 (2)壓力控制通氣(PCV)：設(shè)定一個壓力，它是由吸氣平臺壓決定。 兩者均可達(dá)到同樣

35、的結(jié)果與定容型通氣相比，定壓型通氣更合適。因其流量更能滿足病人需要。,機械通氣模式選擇的依據(jù) 1.呼吸衰竭發(fā)生的病理生理 （ 1）通氣動力不足 a.呼吸中樞抑制：一般應(yīng)選擇CV模式 b.呼吸肌力減退：一般采取CV模式，病情較 輕者可用部分機械通氣模式，如：PSV。 （ 2）通氣負(fù)荷增加：肺順應(yīng)性下降應(yīng)用適當(dāng) PEEP改善其順應(yīng)性。 （ 3）換氣損害：應(yīng)用PEEP、吸氣末屏氣、吸氣延長 2.根據(jù)病程： （ 1）

36、剛用呼吸機時機械通氣的強度根據(jù)患者的自主呼吸能 力確定。 （ 2）治療過程中，隨著自主呼吸功能的增強，通氣模式由 CV或較多的同期支持向AV或較少的通氣支持過度，如 PSV、BIPAP、SIMV等。 （ 3）撤離呼吸機時采用SIMV、PSV、BIPAP、MMV等模式 。 3.根據(jù)并發(fā)癥或伴發(fā)癥：休克、急性肺水腫、哮喘、COPD 、急性心肌梗死、氣胸或縱隔氣腫等選擇模式。 4.根據(jù)連接方式：經(jīng)面罩連接常采用PSV、BI

37、PAP、IPPV,機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) 一 、機械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的基礎(chǔ) 1、患者的一般狀況：身高和體重；代謝狀態(tài) 2、呼吸衰竭的病理生理 3、導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病 4、機械通氣連接方式和呼吸機性能 5、病情變化和監(jiān)測結(jié)果,阻塞性通氣功能障礙患者 如COPD，支氣管哮喘患者應(yīng)選擇較大的潮氣、較慢的呼吸頻率，并延長呼氣時間。 限制性通氣功能障礙患者 如ARDS患者胸

38、廓畸形，肺間質(zhì)纖維化和大量胸腔積液等應(yīng)選擇較小潮氣量和較快的呼吸頻率，呼吸 時間比為1∶1或者1∶1.5。 腦水腫：應(yīng)采用輕度過度通氣，有助于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 肺部病變：ARDS一般選擇小潮氣量通氣、延長吸氣時間甚至反比通氣、適當(dāng)呼末正壓（PEEP）。氣胸患者應(yīng)在氣胸側(cè)作閉式引流的前提下進(jìn) 行機械通氣治療，采用小潮氣量、低氣道壓力。 圍手術(shù)期：胸部和上腹部手術(shù)可采用適當(dāng)潮氣量和呼吸頻率，3～5cmH2O的PEEP來預(yù)防

39、術(shù)后肺陷閉。,病情變化及監(jiān)測結(jié)果主要觀察患者的神志、脈搏、血壓、呼吸運動頻率及強弱 等，如神志清楚、胸廓抬起明顯、口唇紫紺減輕、無呼吸 機抵抗、心率和血壓穩(wěn)定，說明通氣參數(shù)的設(shè)置比較合適 。 動脈血PH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓(PaCO2) 和肺泡-動脈氧分壓差[(A-a)DO2]的水平是設(shè)置和調(diào)節(jié)參 數(shù)的重要指標(biāo)。 如PaCO2升高合并PH下降應(yīng)增加潮氣量。 如PaO2下降、(A-a)DO2增大，提高吸氧濃

40、度仍不能改善 可采用適當(dāng)?shù)腜EEP。 氣道峰壓過高可降低潮氣量、減慢吸氣流速、或延長吸氣 時間。 如果血壓下降，應(yīng)降低潮氣量、降低PEEP的水平，適當(dāng) 使用升壓藥和補充血容量。 COPD患者撤機前應(yīng)當(dāng)讓PaO2接近緩解期水平，如緩解 期有高碳酸血癥者應(yīng)降低潮氣量和支持壓力。 在撤機前，應(yīng)減少SIMV頻率、降低PSV壓力值,二、機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 1、通氣量 2、吸氣流速及波形 3、吸氣時間及呼氣時間比（I∶

41、E） 4、壓力 5、觸發(fā)靈敏度 6、吸入氧氣濃度（FiO2） 7、濕化,每分通氣量MV - - 潮氣量VT：肺功能正常者機械通氣潮量 一般為6-10ml/kg體重 - - 呼吸頻率：成人一般為14-20次/min;年長兒 20次/min；幼兒24次/min；嬰兒30次/min 如潮氣量低于正常（6ml/kg），則需要較高的呼吸頻率。,吸氣流速一般為20-60L/min。 吸氣流速波形有方形波、遞減波和正弦波

42、。方形波和遞減波比較常用，方形波吸氣時間短、峰壓高；遞減波吸氣時間長，峰壓低，適用于有氣壓傷的患者也有利于改善氣體分布。,肺功能基本正常的患者I∶E為1∶1.5～2.0。 阻塞性通氣功能障礙患者應(yīng)延長呼氣時間 ，I∶E為1∶2.5～3。 限制性通氣功能障礙患者應(yīng)縮短呼氣時間 ，I∶E為1∶1.5。,吸氣壓力 a、壓力轉(zhuǎn)換模式（PC）:通過吸氣壓力調(diào)節(jié)潮氣量，一般為1.96 ～2.94Kp（20～30cmH2O），并根據(jù)血氣分析結(jié)

43、果進(jìn)行調(diào) 整。當(dāng)順應(yīng)性或氣道阻力發(fā)生變化時，設(shè)置壓力應(yīng)相應(yīng)調(diào)整 。 b、壓力控制通氣（PCV）模式:壓力水平一般控制在1.96～3.43 （20～35 cmH2O），根據(jù)病變輕重和動脈血氣進(jìn)行調(diào)整。 c、壓力支持（PSV）模式:COPD的壓力支持水平一般15～25cmH2O，ARDS一般選擇壓力支持水平20～35 cmH2O。隨 病情減輕PSV水平可減低。 呼氣壓力 a、呼氣末正壓（PEEP）:PEEP一般從0.3～0.

44、49KPa（3～5cmH2O)開始，20～30min后測PaO2,如達(dá)不到預(yù)計氧和目標(biāo)值，可每次增加0.2～0.3 KPa （2～3 cmH2O）逐步提高，一般不超過1.47 KPa (15cmH2O)。 b、持續(xù)氣道正壓（CPAP）:一般為15 cmH2O。,壓力觸發(fā)設(shè)置在-0.5～-2.0 cmH2O。 流速觸發(fā)靈敏度一般設(shè)為1～3L/min。流速 觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感，呼吸機的反應(yīng)時間較短，更易實現(xiàn)人機同步。 輔助通氣、P

45、SV和SIMV均需自主吸氣觸發(fā),吸氧濃度應(yīng)盡可能控制在50%以下。 高濃度給氧（FiO2>60%）常用于心肺復(fù)蘇 、急性肺水腫、急性左心衰竭、ARDS和肺間質(zhì)纖化等患者的搶救。 FiO2為60%以上不宜超過24h; FiO2 為80% 不宜超過12h；FiO2為100%不宜超過4～6 h 。必要時可采取PEEP、吸氣末暫停和反比呼吸等方法。,濕化液量 取決于通氣量、體溫、環(huán)境溫度 和濕度等，一般情況下24 h濕化液

46、量為 250～400ml。 濕化器目標(biāo)溫度 應(yīng)使氣道外口處吸入氣體 溫度在32～35℃為宜。,機械通氣的監(jiān)測和報警 呼吸機監(jiān)測指標(biāo)有每分通氣量、氣道壓、 呼吸頻率、呼吸時間和吸氧濃度等。 監(jiān)測指標(biāo)的選擇和報警界限的設(shè)置與基礎(chǔ) 疾病、呼吸衰竭類型、疾病時期、并發(fā)癥 和伴發(fā)癥以及患者的身高、年齡、性別、體重等等有關(guān)。,監(jiān)測指標(biāo)異?；驁缶奶幚砼袛嗖襟E 觀察患者的一般情況、生命體征是否穩(wěn)定； 明確何種監(jiān)測指標(biāo)異常，超過上限或下

47、限； 檢查人工氣道是否通暢； 檢查人工氣道是否漏氣； 檢查呼吸機氧氣和空氣壓縮機的壓力是否常； 檢查機械通氣報警和參數(shù)的設(shè)置是否適當(dāng)； 分析檢測指標(biāo)異常的原因。,出現(xiàn)報警的原因眾多，常見有： 每分鐘通氣量上限報警；每分通氣量下限 報警； 氣道壓高限報警；氣道壓低限報警； 呼吸頻率報警； 呼吸時間報警； 氧濃度報警； 窒息報警；斷電報警； 吸入氣溫度報警,能否排除 (1)誤報警情況：發(fā)生報警時，病人一般情況和生命

48、體征穩(wěn)定 (2)能夠立即排除的情況： 報警界限設(shè)置不當(dāng)； 工作參數(shù)和模式設(shè)置不當(dāng)； 病情有無變化； 人工氣道； 呼吸機故障 (3)不能立即排除的情況：呼吸機損壞 注：一旦發(fā)生報警必須立即查看原因,機械通氣的并發(fā)癥 一、與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥： 損傷：人機對抗，組織損傷 。循環(huán)系統(tǒng)干擾：血壓升高，心率增快，心律失常 。導(dǎo)管阻塞：口腔分泌物、痰液、血塊、異物堵管，導(dǎo)管扭曲、受壓、咬閉，導(dǎo)管移位與氣管成角 。導(dǎo)管脫

49、出：固定不牢，活動過度，患者躁動嗆咳，患者自行拔出，翻身或調(diào)整呼吸機機械臂時扯出 。氣管黏膜潰瘍：套囊充氣太多，壓力過高；導(dǎo)管固定不牢引起物理摩擦性損傷；導(dǎo)管壓迫；吸痰負(fù)壓太大；黏膜繼發(fā)感染 。?,二、通氣支持直接因起 通氣不足 通氣過度 氣壓傷 低血壓和休克 肺不張 肺部感染 （VAP）胃腸道脹氣:用面罩加壓呼吸，當(dāng)氣道峰壓超過賁門括約肌壓力，氣體經(jīng)食管進(jìn)入胃腸。 上消化道出血 氧中毒:吸入氧氣濃度過高取代

50、肺泡內(nèi)氮氣，易發(fā)生肺不張。吸入氧氣濃度過高，可發(fā)生氧中毒，主要病變?yōu)榉尾繐p害。,通氣不足常見原因：呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置或調(diào)節(jié)不當(dāng)，如 呼吸機氣道壓力高限設(shè)置過低；采用定壓或壓力控制通氣模式時，吸氣壓力水平不足；定容通氣 時潮氣量設(shè)置不足，PSV支持壓力過低，SIMV頻 率過低等；呼吸機回路漏氣如氣管插管套囊封閉不嚴(yán)、呼吸機管路連接松脫，濕化器或貯液瓶連接松動等都可導(dǎo)致通氣不足；患者發(fā)燒、煩躁等使通氣需求增加。 臨床表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)呼

51、吸困難、呼吸頻率增快 、脈搏氧飽和度下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、心率、血壓、意識改變；動脈血二氧化碳分壓上 升、呼末二氧化碳分壓（P ETCO 2）上升 。,通氣過度常見原因通常是由于預(yù)設(shè)分鐘通氣量、潮氣量或呼吸頻率過大或預(yù)設(shè)壓力過高引起；PSV模式支持壓力過高也可引起。動脈血氣顯示低 碳酸血癥。過度通氣發(fā)生后，應(yīng)適當(dāng)減少預(yù)設(shè)通氣量或降低壓力支持水平，必要時可連接一端死腔，引起重復(fù)呼吸以糾正低 碳酸血癥。 臨床表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)興

52、奮、譫妄等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為低血壓、昏迷，血氣檢查結(jié)果呈呼吸性堿中毒表現(xiàn)。,氣壓傷 是正壓通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及生命。包括氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)積氣、皮下氣腫、心包積氣和氣腹等，以氣胸最為常見。 患者表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、心率增 快、血壓下降、脈搏氧飽和度下降，體檢一側(cè)胸部叩診呈、呼吸音減低或消失、氣管移位，呼吸機監(jiān)測顯示氣道壓明顯升 高，床旁胸片可以明確診斷。氣胸一經(jīng)確 診，應(yīng)及時進(jìn)行胸腔閉式引流。為了防止氣壓傷，應(yīng)采用合適氣

53、道壓和潮氣量通 氣。,低血壓和休克原因 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓、減少靜脈回心血量和心 輸出量，導(dǎo)致低血壓和休克，多發(fā)生于通氣壓力較高或血容量不足、循環(huán)代償能力較差者。因此 ，防治低血壓和休克的要害是降低平均氣道壓和維持足夠的血容量及健全的循環(huán)代償機制。降低 平均氣道壓的措施有減小潮氣量、縮短吸氣時間 、縮短吸氣末暫停時間和降低PEEP等。此外，應(yīng)補足血容量，并應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物。 主要表現(xiàn) 為低血壓、心率增快、中心靜脈壓增高

54、、頸靜脈充盈、心律失常等 。,發(fā)生肺不張的原因有潮氣量過小、氣管插管插入一側(cè)主支氣管、痰液阻塞、肺部感 染以及高濃度氧氣吸入等。發(fā)生肺不張后，呼吸困難加重，呼吸頻率加快，可出現(xiàn)人及對抗。體檢可見氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄等 。采用較大潮氣量、低水平PEEP或嘆息通氣對于防止肺不張有一定作用 。,上消化道出血機械通氣治療的呼吸衰竭患者，往往有缺O(jiān)2和CO2潴留，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎。 機械通氣使胸內(nèi)壓升高，靜脈

55、回流受阻， 胃腸粘膜充血也是引起消化道出血的原因 。上消化道出血一旦發(fā)生，可應(yīng)用H2受體抑 制劑或質(zhì)子泵抑制劑如雷尼替丁、西咪替丁或奧美拉唑（洛賽克）等靜脈注射。,呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) 就是病原微生物污染呼吸機治療造成的醫(yī)院獲得性感染 ，是ICU病人院內(nèi)感染主要原因。其發(fā)生率為21 %~77%，病死率為20%~71%。 VAP 是指無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機械通氣治療后48小時或原有肺部感染

56、用呼吸機48小時以上發(fā)生新的病情變化，臨床提示為一次新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實或拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染。,誘發(fā)因素 機體免疫機制與防御功能的IgA的減少，粘連蛋白層破壞導(dǎo)致細(xì)菌在氣道上粘附；口咽部寄殖菌的吸入；胃PH增高，胃內(nèi)寄殖菌大量繁殖，胃液反流誤吸到氣道；氣管食道插管損害了氣道的防御功能，惡化口腔衛(wèi)生，致使胃液返流，增加細(xì)菌粘附;呼吸治療器械污染，特別是霧化器、冷凝水、濕化瓶等污染；多種廣譜抗生素的應(yīng)用；病室環(huán)境

57、和醫(yī)務(wù)人員的手交叉感染。,VAP的病原學(xué)大多數(shù)是細(xì)菌，以革蘭陰性桿菌最常見銅綠假單孢菌變形桿菌屬不動桿菌屬金黃色葡萄球菌早發(fā)的VAP主要是非多重耐藥菌遲發(fā)VAP為多重耐藥菌真菌,VAP的預(yù)防1、一般性預(yù)防：嚴(yán)格洗手、戴口罩和手套、嚴(yán)格無菌操作等，這些措施仍被公認(rèn)為是最有效的預(yù)防措施之一。2、減少誤吸：避免給吞咽異常的患者經(jīng)口喂食。患者體位取30。~45。半臥位可避免胃液反流，使口咽部細(xì)菌定植概率降低

58、，減少誤吸的發(fā)生，降低VAP的危險性。,2009-4-13zhangyaqin27,,3、消化系統(tǒng)預(yù)防：實施選擇性的消化道去污染和口腔去污染，減少胃腸道和口腔咽部的定植菌群，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群?？谇蛔o(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲主。嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少4、呼吸系統(tǒng)預(yù)防：減少或限制使用影響意識的藥物（鎮(zhèn)靜劑、肌松

59、劑）；鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可減弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得誤吸易于發(fā)生，引起肺部感染。對使用中的呼吸機、呼吸管路、濕化器進(jìn)行正確的消毒處理，用無菌技術(shù)行氣管內(nèi)吸引；限制插管留置時間，吸氧和霧化時使用無菌水。,5、營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良可增加細(xì)菌對支氣管的依附性和院內(nèi)肺炎發(fā)生的危險性，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行腸道營養(yǎng)可減少VAP發(fā)生。,VAP 的預(yù)防,,吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手.,VA

60、P 的預(yù)防,氣管插管超過24小時的患者采用持續(xù)聲門下吸引 如無禁忌癥，將床頭抬高至少30度,呼吸機的維護(hù)與管理 正確的維護(hù)與管理可延長其使用壽命，保證安全有效發(fā)揮作用，同時避免交叉感染，提高搶救成功率,呼吸機的管理 確定專業(yè)的管理人員 建立方便的維修聯(lián)系方式 集中統(tǒng)一培訓(xùn) 做好使用和維修記錄·,呼吸機的維護(hù)保養(yǎng) 定期更換消耗品：氧電池、活瓣、皮

61、墊、細(xì)菌過濾器等 使用前檢測：電源、氣密性、設(shè)置參數(shù)、報警系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)、呼吸機附加儀器功 能等 使用中維護(hù)：管道的氣密性、管道的通暢性、主機防水、主機散熱，防止人為損傷,呼吸機的消毒-主機清潔 管路清潔 傳感器的清洗 主機內(nèi)部的清潔 呼吸機外殼的清潔 呼吸機的消毒-外部管路消毒 浸泡消毒方法 氣體熏蒸消毒方法 高壓蒸汽消毒方法,呼吸機的消毒-濕化器的消毒 每位患者更換，長期使用每周更換 采用浸泡消毒或高

62、壓蒸汽消毒方法 濕化器內(nèi)注入無菌蒸餾水 呼吸機的消毒-日常與終末消毒 日常清潔：每日清潔呼吸機表面；管道每人更換，長期帶機者每周更換；每日清洗 空氣過濾網(wǎng) 終末消毒：所有管路逐一拆下，徹底消毒，重新安裝調(diào)試，備用,有創(chuàng)機械通氣患者的護(hù)理 生命體征的監(jiān)測 呼吸功能的監(jiān)測 呼吸機的監(jiān)測 中樞神經(jīng)功能、循環(huán)功能、胃腸功能、腎功能監(jiān)測 胃腸水和營養(yǎng)營養(yǎng)平衡 加強口腔護(hù)理氣道管理與胸部物理治療 加強交流與溝通，做好

63、健康教育,撤機指征,一般情況好轉(zhuǎn) ：神志清楚，感染控制，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定 呼吸衰竭原發(fā)病和誘因的治療有效 呼吸功能改善：自主呼吸增強；咳嗽有力，能自主排痰，暫時斷開呼吸機無呼吸困難、缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)。血壓心率穩(wěn)定；降低呼吸支持量后患者能自主代償。具體指標(biāo)為 ：PaO27.98（60mmHg）(FiO20.35)；PaO2/ FiO2＞ 300mmhg；VT＞5ml/kg，RR＜25～35次/min；肺活量＞10 ～15ml/kg

64、。 主要并發(fā)癥得到控制：呼吸衰竭所引起的并發(fā)癥如肺性腦病 、肝功能損害、心力衰竭、休克、上消化道出血、嚴(yán)重心律紊亂、水電解質(zhì)紊亂等須有效控制或明顯好轉(zhuǎn)才考慮撤機。 血氣分析在一段時間內(nèi)正常：水電解質(zhì)紊亂得到糾 正；腎功能恢復(fù)正常 。,生理準(zhǔn)備 （ 1）采用自主呼吸觸發(fā)模式，逐步采用部分機械通 氣模式 （ 2）減低呼吸支持強度，使動脈血氣接近患者緩解 期水平 （ 3）改善營養(yǎng)、增強呼吸肌力 （ 4）糾正電解質(zhì)和酸堿失

65、衡 （ 5）停用肌松劑，盡量不用鎮(zhèn)靜劑 心理準(zhǔn)備 （ 1）告知撤機的必要性、長期機械通氣的危害性。 （ 2）告知撤機的可能性，鼓舞患者信心。 （ 3）良好的睡眠和休息,評價拔管的指征 咳嗽反射 --自主或在刺激下 吞咽反射 氣囊漏氣實驗 -- 把氣囊放氣 --阻塞人工氣道 漏氣提示人工氣道為通暢的，未漏氣提示氣道狹

66、窄，可根據(jù)病人實際情況在拔管前全身使用類固醇激素，拔管后使用吸入類固醇激素，外周用腎上腺素。,拔 管拔管前禁食，抽出胃內(nèi)容物，拔管前一小時應(yīng)用激素。充分拍背徹底吸痰拔管時邊氣管內(nèi)吸引，便隨同氣管拔出。拔管后保持氣道通暢，立即吸氧，定時霧化拍背吸痰，1-2小時候復(fù)查血氣。發(fā)現(xiàn)和處理拔管后并發(fā)癥。,不耐受撤機的指征 意識水平降低 收縮壓與撤機前比較升高或降低超過20mmHg,舒 張壓超過100mmHg 心率超過20%