無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣設(shè)備Noninvasive Positive Pressure Ventilators,1,華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科 梁宗安,2,大綱*無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的種類*無(wú)創(chuàng)呼吸治療的目的與指征*病人的選擇*無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇*無(wú)創(chuàng)的初始設(shè)置*無(wú)創(chuàng)的并發(fā)癥和其他,3,定義在上呼吸道應(yīng)用正壓以增加肺泡通氣不需要建立人工氣道的呼吸機(jī)與侵入性正壓通氣（于氣管插管）不同的是無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)鼻導(dǎo)管或者面罩通氣,4,一.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的種類

2、1. 間歇腹壓通氣機(jī)（IAPV） 2. 震動(dòng)床3. 負(fù)壓通氣機(jī)4. 正壓通氣機(jī),5,間歇腹壓通氣機(jī)（IAPV）*發(fā)明于1930年代，又叫pneumobelt*原理:有一個(gè)帶狀圍繞腹部的橡膠囊完成通氣，當(dāng)其膨脹時(shí)，壓迫腹部使膈肌向胸腔上抬，完成呼氣，然后橡膠囊收縮膈肌與胸廓下移完成吸氣*必須要保持一個(gè)>=30度角的坐位,6,*“依靠呼吸支持的病人長(zhǎng)期呼吸支持應(yīng)用IAPV是有效和安全的”*一些需要長(zhǎng)期呼吸支持的病人（特別

3、是坐輪椅的人）常選擇IAPV,7,2.震動(dòng)床 *原理:與IAPV的原理是一樣的，但是它用一個(gè)震動(dòng)的床替代了橡膠囊，病人處于一個(gè)特定的垂頭仰臥位再翻轉(zhuǎn)幫助呼吸 *這個(gè)機(jī)器用于1950年代負(fù)壓通氣撤機(jī)的病人和脊髓灰質(zhì)炎后期需要長(zhǎng)期通氣支持的病人,8,3.負(fù)壓通氣機(jī) *通過(guò)提供一個(gè)環(huán)繞胸廓的負(fù)壓來(lái)進(jìn)行呼吸支持 *原理:負(fù)壓使胸廓抬起完成吸氣，負(fù)壓釋放時(shí) 通過(guò)病人肺部彈性回縮完成呼氣 *第一個(gè)電動(dòng)的負(fù)壓呼吸機(jī)叫鐵肺,它將病人身體除了頭

4、和頸部以外的地方用一個(gè)鐵腔包圍,9,*在1920年代到1960年代，類似的機(jī)器被廣泛應(yīng)用于脊髓灰質(zhì)炎流行時(shí)候* “護(hù)胸甲”它只包圍病人胸部邊緣用橡膠封口 *負(fù)壓通氣機(jī)在1960年之后因侵入性正壓通氣的生存率明顯上升和ICU的發(fā)展逐漸少用,10,11,,4. 正壓通氣機(jī)*1780年，第一個(gè)應(yīng)用NPPV的 例子是用一個(gè)有儲(chǔ)氣袋的面罩代替口對(duì)口呼吸進(jìn)行復(fù)蘇 *廣泛應(yīng)用是在1947年臨床間歇正壓通氣（IPPV）的應(yīng)用IPPV被廣泛用于

5、每天幾次每次10-15分鐘的氣溶膠藥物吸入治療,12,*在1980年代中葉，IPPV的應(yīng)用有所下降在這段時(shí)間里，鼻罩通氣的CPAP被認(rèn)為是治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的一個(gè)好的方法鼻罩結(jié)合正壓通氣也成為幫助一些神經(jīng)肌肉疾病病人夜間緩解呼吸疲勞的一個(gè)好方法*在1989年。NPPV成功的對(duì)8-10個(gè)呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持從那時(shí)開(kāi)始，無(wú)創(chuàng)呼吸治療開(kāi)始迅速的發(fā)展起來(lái),13,14,二. 目的與指征*急性?。ㄈ缭贗CU，急救

6、室等）:防止并發(fā)癥,緩解癥狀,增加通氣,減少病人痛苦等*慢性病:緩解通氣不足癥狀,提高生命質(zhì)量 ,降低死亡率,15,1. 急性病情*COPD*哮喘*急性心源性肺水腫*社區(qū)獲得性肺炎（CAP） *低血氧性呼衰*其他,16,*在撤機(jī)的過(guò)程中對(duì)選擇有創(chuàng)的PSV還是選擇NPPV有對(duì)比顯示PSV能提供更強(qiáng)大的呼吸支持，但NPPV有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn) *無(wú)創(chuàng)要 成功必須符合一定條件，比如病人配合，上氣道開(kāi)放，有效清除氣道分泌物等*病

7、人重插管困難的情況下最好不要很快拔管使用NPPV,病人在不重插管的情況下有提高生存率和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)*在用NPPV之前首先要確定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人條件符合,17,2.慢性病情*限制性胸闊疾病*COPD*夜間低通氣(OSAS),18,三.病人的選擇1.急性病人的選擇與成功的標(biāo)志1)選擇2)成功標(biāo)志,19,急性病人選擇指征*輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)*矛盾呼吸*呼吸頻率>25次/分*呼吸暫停*PaCO2&g

8、t;45mmHg, pH<7.35*PaO2/FiO2<200,20,排除指征*呼吸暫停*血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定*病人不配合*面部創(chuàng)傷和燒傷,*高誤吸率*分泌物過(guò)多*影響送氣的解剖異常,21,成功標(biāo)志*最小漏氣*病情嚴(yán)重度降低*呼吸酸中毒(PaCO2>45mmHg但7.22,*在30分鐘到2小時(shí)換氣改善*呼吸頻率和心率改善,22,排除標(biāo)準(zhǔn):同急性病人.*經(jīng)濟(jì)條件差*需要長(zhǎng)期呼吸支持*分泌物過(guò)多

9、*不合作*高誤吸*影響送氣的解剖異常,23,四.無(wú)創(chuàng)器材的使用1.病人接口2.通氣機(jī)的選擇,24,1. 病人接口*種類:面罩,鼻罩和口罩是病人最常用的接口它們提供了從機(jī)器環(huán)路到病人氣道的一個(gè)送氣通路.*鼻罩和鼻面罩是急性病情常用的裝置.*在幽居恐怖癥的病人中鼻罩比面罩更好.*面罩的優(yōu)點(diǎn)是不容易漏氣*口罩曾用于IPPB的通氣模式但是現(xiàn)在少用,25,1) 鼻罩 *通常是三角形的覆蓋在鼻外周,其體部是用干凈的硬塑料制

10、作的,在其靠近鼻的底部有一圈緩沖墊.*緩沖墊的材料是軟塑料或者是充滿硅膠或者氣體的塑料氣囊,用一跟帶子和頭部連接.注意不要連接太緊有可能造成壓迫性壞死.可以允許有小的漏氣.,26,*在鼻罩末端的泡沫橋是用來(lái)防止緩沖墊壓迫鼻梁的,用一個(gè)適合的泡沫橋可以達(dá)到良好密封作用 *鼻罩必須好好選擇已達(dá)到和病人面部相配.*鼻罩選擇:測(cè)量器可以幫助選擇,27,28,29,*鼻罩的缺點(diǎn):容易漏氣(特別是習(xí)慣用嘴呼吸的病人)*鼻罩的改進(jìn):為了增加

11、病人舒適性以更好的配合,有出現(xiàn)了迷你鼻罩(像個(gè)楔子只覆蓋鼻子末端)，鼻枕和鼻耙子(一個(gè)圓的軟的充氣墊正好和鼻孔大小相符合),30,鼻枕和口罩,31,頭套或固定帶,海綿狀的墊子,下巴托帶,面罩墊,,,,,32,2)鼻面罩*橢圓型的用干凈硬塑料制作,必須覆蓋整個(gè)口鼻(上至鼻梁下至下唇)，面罩的大小也是非常重要的.*系帶子的時(shí)候不要將眼部遮擋，更不要太緊*缺點(diǎn):鼻面罩增加了死腔量、誤吸幾率、 幽居恐怖癥鼻面罩也一樣有分泌物,吃飯交流的

12、影響,33,34,35,36,*改進(jìn)的面罩:有快速釋放帶有助于病人嘔吐時(shí)不窒息,送氣活瓣可在呼吸機(jī)不供氣時(shí)候防止窒息.*最新的是一個(gè)全面部的面罩,它覆蓋病人整個(gè)面部,在急救時(shí)候可以不用考慮選擇型號(hào)的問(wèn)題,而且不會(huì)造成眼部損傷,透明適用于幽閉癥病人,37,38,39,,良好非侵入性呼吸器面罩的特性1.低死腔2.材質(zhì)透明3. 重量輕4.容易固定5. 較低的臉部壓力且適當(dāng)?shù)拿荛]6. 單次使用或容易

13、清潔7. 不刺激皮膚(無(wú)過(guò)敏性)8. 價(jià)格不貴,40,2.通氣機(jī)的選擇1)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)2)重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)3)便攜容量呼吸機(jī),41,42,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) *電動(dòng)增壓機(jī)從動(dòng),微機(jī)控制,單回路 *對(duì)病人接口提供持續(xù)氣流.機(jī)器需要一個(gè)小的漏氣以正常工作 *優(yōu)點(diǎn):有觸發(fā)功能和小中量漏氣補(bǔ)償功能.壓力和流速都適度,通過(guò)微機(jī)處理控制送氣 *病人和通氣機(jī)的阻力都應(yīng)該盡量小便于呼吸機(jī)快速感覺(jué)壓力和流速變化,用內(nèi)面光滑的管道連接病人與

14、機(jī)器能很好的減小阻力,43,44,*在急性病情中幫助一些可能需要插管的病人做無(wú)創(chuàng)通氣.需要注意設(shè)置參數(shù)必須可達(dá)到:●強(qiáng)制頻率大于30次/分●IPAP> 30cmH2O●EPAP>15cmH2O●吸氣流速在20cmH2O時(shí)至少60L/min●FiO2:0.21-0.50●最小無(wú)效腔量antiasphyxia capabilities,45,*報(bào)警:通氣機(jī)需要具有環(huán)路脫落,氣體不足,電源不足等報(bào)警裝置*FiO2很少

15、是持續(xù)的因?yàn)橛胁煌墓馑胶屯夤苈返穆?在缺氧型呼衰病人很難獲得FiO2高于0.5 *生產(chǎn)介紹要應(yīng)該要咨詢大約的FiO2范圍和最大水平氧流量限制.應(yīng)該注意低基線壓力的水平,低的基線壓力設(shè)置有可能造成一個(gè)有影響的CO2重復(fù)呼吸,46,*防止CO2重復(fù)呼吸的的非重復(fù)吸入活瓣,但是有可能會(huì)增大呼氣阻力.可能增大呼氣做功和高的基線壓力高基線壓力會(huì)減少CO2重復(fù)呼吸*有資料顯示在5cmH2O的壓力下無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和機(jī)械通氣呼吸機(jī)在呼吸功和

16、氣體交換的作用相似,47,*主要模式 ●CPAP●自主模式(壓力輔助)●時(shí)間模式(壓力限制,時(shí)間循環(huán)),48,●CPAP⊕一個(gè)在基線壓力之上的自主呼吸(基線壓力高于大氣壓力) ⊕在病人吸氣時(shí)可以不用另外增加壓力來(lái)減輕呼吸功.●在自主模式和時(shí)間模式下,在呼氣末的基線壓力被稱為EPAP,在呼吸時(shí)上升的壓力叫IPAP.這個(gè)壓力的上升是病人觸發(fā)的,IPAP常為壓力限制和流速時(shí)間循環(huán),49,*很少有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有監(jiān)測(cè)和FiO2控制參數(shù)

17、和模式選擇*混合器可以用來(lái)混合空氣以達(dá)到需要的氧氣水平 *最新的模式中還有容積限制*平板也支持其他技術(shù)和模式,不過(guò)要通過(guò)專業(yè)軟件,50,51,便攜容量呼吸機(jī)*一般都為電動(dòng)微機(jī)控制 *可用于交流或者直流電源 *直流電源可以是內(nèi)部或者外部電池,提供電量可以維持一個(gè)小時(shí),可以用來(lái)在斷電時(shí)候維持 *單循環(huán)通氣機(jī)和一個(gè)呼氣活瓣,可以防止CO2重呼吸,52,*只有壓力觸發(fā)模式*送氣流量是正玄波可以防止送氣時(shí)對(duì)病人接口處沖擊太大,特別

18、是開(kāi)始送氣的時(shí)候 *用于慢性病情需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持,比如有胸廓畸形或者是肥胖病人,53,濕化●在CPAP治療中,增加的氣道阻力和鼻部充血是很常見(jiàn)的問(wèn)題,通過(guò)濕化加溫吸入氣體可以改善 ●注意在墻壁上的濕化瓶并不能達(dá)到理想濕化效果,必須使用加溫濕化器!,54,,通氣同時(shí)保證充分液體供應(yīng)*氣道濕化一般不能立桿見(jiàn)影!*補(bǔ)液量應(yīng)該偏大,應(yīng)該并重膠體(維持膠滲壓,避免氣道水腫),超出尿量很多 *液體入量>出量*最好選擇靜脈補(bǔ)液,

19、55,Healthdyne Quantum PSV,56,KnightStar 320,57,KnightStar 335,58,,BiPAP S/T-D,59,,60,,61,五.無(wú)創(chuàng)的初始設(shè)置*在設(shè)置前先選擇好合適的面罩和呼吸機(jī)。*病人需坐在一個(gè)有三十度角的床或者椅子上，在將面罩置于病人前先調(diào)整好參數(shù)。*初始?jí)毫蛉莘e應(yīng)該在病人觸發(fā)模式中稍微低,62,1.初始參數(shù)設(shè)置1).根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度選擇一個(gè)可以監(jiān)測(cè)的適合位置2)

20、.病人應(yīng)保持成大于30度角3).選擇合適的呼吸機(jī)和面罩4).開(kāi)啟呼吸機(jī)5). 連接呼吸機(jī)與病人接口,63,6).根據(jù)選擇的呼吸機(jī)選擇合適參數(shù)*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后備頻率8次/分*重癥看護(hù)呼吸機(jī)：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量觸發(fā)2-5L/min*AC模式潮氣量10ml/kg流量60L/min，頻率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流

21、量觸發(fā)2-5L/min,64,7).完成初始設(shè)置后，鼓勵(lì)病人握住面罩通氣直至頭帶固定8).調(diào)整FiO2和吸入流量保持SpO2>90%9).在病人適應(yīng)以后，增加吸氣壓力或者潮氣量直至吸氣潮氣量到5-7ml/kg或者是呼吸困難癥狀得到緩解10).檢查漏氣，調(diào)整合適的松緊11).在1小時(shí)內(nèi)做動(dòng)脈血?dú)夥治?65,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整表,66,設(shè)置 調(diào)整 理想結(jié)果IPAP 上升 增加潮氣量：增加

22、通氣, 降低 PaCO2 下降 降低潮氣量：減少通氣升 高PaCO2EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，減 少潮氣量，在內(nèi)源性PEEP存 在的情況下增加同步性

23、下降 減少FRC，減少PaO2，增加 潮氣量，在EPAP小于 4cmH2O情況下可能有CO2 重復(fù)呼吸,67,設(shè)置 調(diào)整 理想結(jié)果FiO2 上升 增加PaO2，過(guò)高的流量可

24、 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2頻率控制 上升 在時(shí)間模式里增加分鐘通 氣量，降低PaCO2 下降 在時(shí)間模式里降低分鐘通氣 量，增加PaCO2頻率控制一般用在自主呼

25、吸模式下，一般8-10次/分且不改變,68,2.監(jiān)測(cè)*臨床工作者要注意病人漏氣，輔助呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)，人機(jī)協(xié)調(diào)，舒適感，生命體征和通氣的改善 *在急性病情中，呼吸心跳頻率和通氣應(yīng)該在30分鐘到2個(gè)小時(shí)中得到改善 *如果生命體征和血?dú)?在30分鐘內(nèi)惡化考慮盡快插管 *病情的嚴(yán)重性是監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)短的指標(biāo)、，一般一致認(rèn)為在急性低氧血癥，病情惡化包括呼吸停止和持續(xù)酸中毒等都需要長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè),69,*在慢性病情下氣體交換的改善可能要在幾個(gè)星期或者

26、幾個(gè)月之后決定于使用的配合性和堅(jiān)持時(shí)間*臨床工作者應(yīng)該注意隨訪慢性疾病家庭治療的效果，應(yīng)該了解病人的配合性癥狀和體征，睡眠質(zhì)量等,70,3.定位*急性病人最開(kāi)始治療在急癥室等地方，但開(kāi)始實(shí)施NPPV后應(yīng)該轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的ICU等有監(jiān)護(hù)設(shè)施和專業(yè)人員的地方以防止病情惡化插管*只有一種情況例外：在COPD病人pH>7.30時(shí)候可以在普通病房治療，一致有意見(jiàn)認(rèn)為實(shí)施NPPV最好是一對(duì)一的形式,71,4.撤機(jī) 沒(méi)

27、有一個(gè)具體的標(biāo)準(zhǔn)，在高的壓力和流量下病人病情穩(wěn)定就可以降低壓力等參數(shù)，病人吸氣壓力降低，使用NPPV時(shí)間縮短可以考慮撤離,72,副作用 發(fā)生頻率(%) 對(duì)策面罩相關(guān)的不舒適 30-50 檢查是否合適，調(diào) 整帶子松緊，更換

28、 新的型號(hào)面部皮膚紅斑 20-34 松帶子，提供人造 皮膚幽閉癥 5-10 用小面罩，給予鎮(zhèn) 靜劑鼻梁部潰爛 5-10 松帶子，提供人造皮

29、 膚，更換面罩疹子 5-10 給予局部甾族化合 物 或者抗生素,六.無(wú)創(chuàng)的并發(fā)癥,73,副作用 發(fā)生頻率 對(duì)策氣壓和流速相關(guān)的鼻充血 20-50 給予鼻部甾族化合物

30、 和減輕充血藥物和抗 組胺藥?kù)o脈竇或者耳疼痛 10-30 適當(dāng)減低壓力口鼻干燥 10-20 鹽溶液和潤(rùn)滑液濕 化，降低漏氣眼刺激

31、 10-20 檢查面罩是否合適， 重系帶子,74,副作用 發(fā)生頻率 對(duì)策胃脹氣 5-10 給予西甲硅油，如果 病人能忍受降低壓力漏氣 80-100 鼓勵(lì)病

32、人用嘴呼吸， 用細(xì)帶子，盡量使用 口鼻罩，適當(dāng)減低壓 力,75,副作用 發(fā)生頻率 對(duì)策主要并發(fā)癥吸入性肺炎 <5 選擇合適

33、病人低血壓 〈5 降低膨脹壓力氣胸 〈5 停止通氣，降低氣 道壓力，嚴(yán)重的 可以胸腔閉式引

34、 流,76,2.NPPV的時(shí)間和花費(fèi) 有調(diào)查顯示NPPV和氣管插管在開(kāi)始一段時(shí)間內(nèi)（8H）花費(fèi)和時(shí)間相差不多，但之后可明顯減低時(shí)間和花費(fèi)，而且對(duì)于工作人員的消耗也明顯減少,77,常見(jiàn)的NPPV呼吸機(jī)1.偉康BiPAP2.PB系列:KING STAR330,78,1.BILEVEL模式:1)S/T 2)CPAP1)S/T*監(jiān)測(cè):f,P,Vt*設(shè)置:IPAP,EPAP

35、,I/E,ISENSE,ESENSE,79,2)CPAP*監(jiān)測(cè):P,L*設(shè)置:CPAP*報(bào)警:V/LEAK,RAMP,DELAY,START,MASK,80,2.KINGSTAR330模式:1)CPAP 2)I/E 3)A/C,81,1)CPAP*監(jiān)測(cè):P,L*設(shè)置:CPAP*報(bào)警:V/LEAK,RAMP,DELAY,START,MASK2)I/E*監(jiān)測(cè):f,P,Vt,D/L*設(shè)置

36、:IPAP,EPAP,ISENSE,ESENSE,RISE*報(bào)警:VOL,LEAK3)A/C*監(jiān)測(cè):f,P,Vt*設(shè)置:IPAP,EPAP,I/E,ISENSE,ESENSE, BACKUP f,機(jī)型介紹,82,83,84,BiPAP®呼吸機(jī)的工作原理,BiPAP®呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)模式圖,壓力控制閥,氣體釋放,,BiPAP®：雙水平氣道內(nèi)正壓(PSV+PEEP),,Bi-level P

37、ositive Airway Pressure,支持壓力與潮氣量,,750 850 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸氣努力與潮氣量,,,,,Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP®呼吸機(jī)時(shí),潮氣量 病人努力+支持壓力（PS）— 彈性阻力—?dú)獾雷?/p>

38、力 VT Effort+PS - Rels- Rres,,,BiPAP®與BIPAP的區(qū)別,,,,,,,,,,,,,,,,,P,T,IPAP,EPAP,P2,,,,,,,,,,,,P,T,P1,T1,T2,,,,,,,,BiPAP®,BIPAP,,,BiPAP呼吸機(jī):迄今最先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),BiPAP呼吸機(jī)的有創(chuàng)應(yīng)用,有自主呼吸的病人—— ！無(wú)自主呼吸的病人—— Vision、Synchrony

39、、S/T-D30,無(wú)創(chuàng)通氣的技術(shù)要求,持續(xù)氣流且可根據(jù)病人吸氣需求自動(dòng)調(diào)節(jié)自動(dòng)漏氣監(jiān)測(cè)與補(bǔ)償完美的同步智能觸發(fā)控制系統(tǒng),,因?yàn)椋涸谝韵虑闆r保持呼吸機(jī)與病人呼吸同步是非常困難的,為什么無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)需要性能特別優(yōu)越的觸發(fā)控制系統(tǒng)?,Auto-TrakTM 智能靈敏度控制系統(tǒng),BiPAP呼吸機(jī)的Auto-trak 功能,,1- 漏氣補(bǔ)償容量調(diào)節(jié)流速調(diào)節(jié),2 – 觸發(fā)靈敏度控制根據(jù)病人呼吸模式和漏氣情況自動(dòng)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度

40、 可變觸發(fā)閾值 (EPAP to IPAP)- 容量觸發(fā)（Volume Trigger）- 圖形觸發(fā)（Shape Signal）可變撤換閾值 (IPAP to EPAP)- 同步呼氣閾值(SET) 圖形信號(hào)（Shape Signal）,Bi-level Positive Airway Pressure,,根據(jù)漏氣量調(diào)整基線,新基線,,,,,,,,,,新基線,基線不變,VINS

41、 VEXP,VINS VEXP,VINS VEXP,漏氣補(bǔ)償機(jī)制：容量監(jiān)測(cè)與流速調(diào)節(jié),圖形觸發(fā)（Shape Trigger）,,,EPAP,,,,,,在曲線交叉點(diǎn)向EPAP切換,,,,,益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,IPAP,,圖形信號(hào)曲線,在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā),病人呼吸流速,,,,益處： 可監(jiān)測(cè)到呼氣延遲中，病人氣流的逐漸變化.,同步呼氣閾值：SET,,

42、容量觸發(fā) = 6 cc,,益處 可確認(rèn)氣流變化是由于 病人自主呼吸引起的 避免偽差,容量觸發(fā),BiPAP®呼吸機(jī)臨床使用效果,漏氣情況下，保持壓力穩(wěn)定,智能靈敏度保持完美同步,肺泡通氣量有效提高,,明顯降低呼吸功耗！,,,患者非常舒服！！,,最佳的臨床療效,,,,,無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用——適應(yīng)證與禁忌證,,基本概念吸氣努力與流速/容量的關(guān)系,,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B

43、,C,,早期介入無(wú)創(chuàng)通氣,,垂危,,傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī),,BiPAP®呼吸機(jī)操作技巧,BiPAP®呼吸機(jī) 的工作模式,S：同步模式S/T：同步/壓力控制T：時(shí)間切換的壓力控制CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓PAV：成比例輔助通氣,,充分了解和熟悉機(jī)器,了解和熟悉機(jī)器原理及操作科室無(wú)創(chuàng)通氣治療預(yù)案強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì),正確選擇病人,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求掌握BiPAP®呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征神志清

44、楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,上機(jī)指征中等程度的呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) PH45mmHgSpO2＜90%呼吸頻率?25/min,成功應(yīng)用BiPAP®呼吸機(jī)的重要因素正確的介入時(shí)機(jī)——早期使用,,Bi-level Positive Airway Pressure,耐心的病人輔導(dǎo),15~30分鐘！,幫助患者盡快習(xí)慣鼻面罩通氣 選擇合適鼻罩

45、避免佩戴過(guò)緊消除不良心理因素 恐懼 緊張 社會(huì)心理因素解釋漏氣口的作用,成功應(yīng)用BiPAP®呼吸機(jī)的重要因素耐心的病人輔導(dǎo)——15~30分鐘,,Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP®呼吸機(jī)與病人的連接,,Bi-level Positive Airway Pressure,鼻罩的選擇與佩戴,鼻罩的構(gòu)造鼻罩主體旋轉(zhuǎn)接頭

46、漏氣接頭頭帶,,,,,,豪華型硅膠鼻罩Contour Deluxe,,凝硅膠鼻梁墊,,雙層硅膠膜,,內(nèi)置漏氣口,,特點(diǎn)：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口,,好處：密封好避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過(guò)緊,可塑形硅膠鼻罩 Profile Lite,,罩壁非常柔軟質(zhì)量輕?可記憶病人面部形狀?,迷你型硅膠鼻罩 Simplicity,,體積最小 重量最輕 不壓迫鼻梁 無(wú)漏氣刺激眼睛 無(wú)型號(hào)之分 優(yōu)

47、質(zhì)硅膠 自帶漏氣口，無(wú)需另接漏氣接頭,口鼻面罩 Full Face Mask,,全面罩 Total Face Mask,,鼻面罩的佩戴方法,鼻梁頂端,鼻翼兩側(cè),鼻翼兩側(cè),鼻尖下方,利用量鼻器,頭帶固定方法,小兒鼻罩,國(guó)內(nèi)報(bào)道：最小6個(gè)月。盛錦云主任，蘇州兒童醫(yī)院。,最常用通氣模式：S/T IPAP：6cmH2O >=10cmH2O EPAP：4cmH2O

48、 臨床需要 BPM：較自主呼吸慢2-4次/分 IPAP%：33% 壓力報(bào)警限的設(shè)定：IPAP ± 2~3cmH2O 吸入氧流量：根據(jù)臨床需要治療過(guò)程中，各種參數(shù)應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整，穩(wěn)定期治療壓力相對(duì)恒定,,Bi-level Positive Airway Pressure,成功應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的重要因素合理調(diào)整治療參數(shù),,,患者舒適 臨床穩(wěn)定 ＞ 6 hr

49、s 撤機(jī)單純吸氧 或 逐漸將PS 減至5 cmH2O,,BiPAP®呼吸機(jī)的撤離,,BiPAP®呼吸機(jī)使用過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題的解決,呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,BiPAP®呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及解決,,Bi-level Positive Airway Pressure,呼吸困難

50、癥狀加重的常見(jiàn)原因,精神緊張恐懼EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素,解決方法：,加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 仔細(xì)查體排除禁忌證 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),,Bi-level Positive Airway Pressure,同步不良的常見(jiàn)原因,患者精神緊張 漏氣過(guò)大 機(jī)器故障,,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物？治療時(shí)間？其它措施？,,低氧血

51、癥改善不明顯的常見(jiàn)原因,解決方法：,適當(dāng)提高EPAP水平，增大FRC。注意同 時(shí)提高IPAP 提高吸入氧流量 延長(zhǎng)治療時(shí)間 調(diào)整其它治療措施,Bi-level Positive Airway Pressure,,吸入氧流量與病人吸入氧濃度的關(guān)系,注：給氧位置在鼻罩處,支持壓力？漏氣量？EPAP？合并OSA，夜間EPAP水平？分泌物？其它治療？治療時(shí)間？,,CO2潴留改善不明顯的常見(jiàn)原因,解決方法：,增大壓差

52、適當(dāng)增大漏氣量： 打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi陳氏面罩調(diào)整其它治療,Use of accessory respiratory muscle activity to maintain ventilation,Upper airway obstruction during bilevel ventilatory sup

53、port,Upper airway obstruction during bilevel ventilatory support- insufficient EPAP,Passive upper airway obstruction during NIV (insufficient EPAP),TcCO2,SaO2,BiPAP呼吸機(jī)：,臨床適應(yīng)證非常廣泛使早期介入輔助通氣和早期拔管成為現(xiàn)實(shí)使插管率和插管時(shí)間明顯減少BiPAP

54、通氣模式是最受歡迎的的無(wú)創(chuàng)通氣模式BiPAP呼吸機(jī)是性能最好的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)新型BiPAP呼吸機(jī)，可進(jìn)行有創(chuàng)通氣,136,小結(jié)1.NPPV的定義2.NPPV的目標(biāo)與指針3.NPPV病人的選擇4.NPPV有創(chuàng)指標(biāo)5.如何選擇病人接口和通氣機(jī)6.在急救時(shí)如何設(shè)置初始參數(shù)7.NPPV的主要并發(fā)癥有那些,137,注意:AECOPD的NPPV治療只能作為一個(gè)插管替代或者簡(jiǎn)易機(jī)械通氣治療 2.有限制性胸闊疾病的病人在使用NPPV前

55、必須有夜間低通氣的癥狀 3.在急性心源性肺水腫治療中首選CPAP(10-12.5cmH2O)4.在急性呼吸衰竭應(yīng)用NPPV前要了解指針,138,5.通氣機(jī)及其模式通常根據(jù)病情和醫(yī)護(hù)人員的熟悉程度來(lái)選擇6.如果病人覺(jué)得口鼻干燥就要注意選擇阻力小的濕化裝置7.通氣同時(shí)保證充分液體供應(yīng),139,問(wèn)題1 一個(gè)低氧性呼衰的病人使用無(wú)創(chuàng)通氣,自主呼吸模式下IPAP12cmH2O,EPAP5cmH2O,氧流量6L/min,病人閉

56、嘴比較困難,PaO250mmHg,病人一直有嘆氣呼吸(呼吸暫停,呼吸頻率30次/分,心率130次/分,發(fā)紺).而且病人有口鼻干燥.請(qǐng)問(wèn)如何調(diào)整呼吸機(jī)?,140,解決:病人應(yīng)盡快使用鼻面罩或者全面罩.鼻口干燥應(yīng)該用一個(gè)低阻力的加熱濕化器.可以升高氧流量,如果當(dāng)流量升高到最高病人SpO2仍<90%,應(yīng)該盡快選擇有創(chuàng)或者加用附加裝置提高氧濃度.,141,問(wèn)題２. 一個(gè)不能插管的腫瘤病人用無(wú)創(chuàng)，機(jī)械通氣機(jī)上用ＰＳＶ模式，

57、吸氣壓力１０cmＨ２Ｏ．PEEP５cmＨ２Ｏ，流量觸發(fā)２Ｌ／min，基線流量５Ｌ／min．有防止誤吸的鼻胃管，但是管子有很大的漏氣，造成病人吸氣時(shí)間和呼吸機(jī)送氣時(shí)間不一致，人機(jī)配合很差，問(wèn)該如何處理？,142,解決：因?yàn)槿藱C(jī)配合不良的原因是管子的漏氣，所以可以重新調(diào)節(jié)面罩在面罩和管子間用油紗布隔開(kāi)封閉，或者是用壓力觸發(fā)代替流量觸發(fā)防止漏氣對(duì)機(jī)器的影響．還有方法就是用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)代替機(jī)械通氣呼吸機(jī),143,問(wèn)題３. 一

58、個(gè)ＣＯＰＤ病人正使用全面罩無(wú)創(chuàng)呼吸支持．設(shè)置為：自主呼吸模式下ＩＰＡＰ１２cmＨ２Ｏ，ＥＰＡＰ２cmＨ２Ｏ，預(yù)設(shè)頻率１０次／分．可以看見(jiàn)病人每次呼吸都沒(méi)有觸發(fā)．病人ＰaＣＯ２從７８下降到７５mmHg，呼吸窘迫并沒(méi)有在３０分鐘得到改善．應(yīng)該怎么做？,144,解決：觸發(fā)和改善通氣失敗的原因應(yīng)該是面罩密封不好的問(wèn)題，造成一個(gè)大的漏氣．可以重新調(diào)整面罩．調(diào)高觸發(fā)參數(shù)還有可能是內(nèi)源性ＰＥＥＰ和ＣＯ２重復(fù)呼吸的問(wèn)題，可以調(diào)高ＥＰＡＰ到６－８cm