合理的pn支持內(nèi)科住院醫(yī)講課

1、合理的腸外營養(yǎng)支持（Parenteral Nutrition，PN）,北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科李海龍,合理的腸外營養(yǎng)支持,一、營養(yǎng)支持的作用二、PN的歷史與進展三、PN適合哪些病人？四、PN處方的內(nèi)容五、PN的實施六、PN的并發(fā)癥,二十世紀外科學(xué)的重要成就,Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients. Sabis

2、ton Textbook of Surgery. 17th, 2004 Elsevier,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán),營養(yǎng)支持的作用,住院患者的情況----經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）----炎癥應(yīng)激（高分解代謝，需求增多）供 需營養(yǎng)不良（能量、蛋白質(zhì)）,,,營養(yǎng)支持的作用,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,我國東、中、西部大城市醫(yī)院的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用實況：基于

3、15,098例住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與調(diào)查資料分析,蔣朱明（北京）, 陳偉（北京），詹文華（廣州），江華（成都），蔡威（上海），張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡東聯(lián)（上海），田偉軍（天津），陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊），閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英國）Kondrup J（丹麥）,營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不足,營養(yǎng)不良 M

4、alnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦體)組織減少 VO2增加呼吸功能障礙(無力) CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤GI黏膜萎縮

5、 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥,總的并發(fā)癥發(fā)生率? p = 0.0001 ARDS? p = 0.001 腎功能衰竭? p = 0.0001 感染?

6、 p = 0.027 褥瘡? p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP

7、 2004, 19(3):l255-62,營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率,營養(yǎng)不良(Malnutrition):因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（Undernutrition）：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀 營養(yǎng)風(fēng)險（Nutritional

8、Risk）：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局,誰該接受營養(yǎng)支持,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutri

9、tion, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,11,營養(yǎng)支持應(yīng)選擇哪些病人？,I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人 。 影響病人的外觀、精神狀況、精力，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時間和醫(yī)療費用增加，伴有功能狀況下降。II. 處于應(yīng)激狀態(tài)的病人, 預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實施營養(yǎng); 治療計劃中應(yīng)有營養(yǎng)治療。III．7天內(nèi)口服

10、飲食達不到預(yù)期足量。 最少的“足夠量”定為預(yù)計熱卡和蛋白量的75%。,PN的歷史與進展,腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN） 經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持功能蛋白的功能,PN的歷史與進展,1628：William Harvey提出了血液循環(huán)理論1656：Sir C

11、hristopher和Robert Royle以鳥羽毛莖管為穿刺針，將藥物注入犬的靜脈內(nèi)1887：Handerer 靜脈輸注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch 靜脈輸注葡萄糖（外科術(shù)后）1935：Hat 棉子油乳劑靜脈輸注1939：Robert Elman 水解蛋白靜脈輸注1940：Shohl 結(jié)晶氨基酸溶液1945：Zimmerman 中心靜脈輸液,PN的歷史與進展,1952： Aubaniac 鎖骨下靜脈穿刺

12、置管1950s： Francis D Moore --Metabolic Response of Surgery (52) --Metabolic Care of the Surgical Patient(59)1961: Wretlind 脂肪乳劑(大豆油為原料)1967: Dudrick & Wilmore 1st TPN,PN的歷史與進展,Dudrick SJ, Wil

13、more DW, Vars HM entitled "Long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients” with 6 patients， Surgical Forum 1967;18:356.,先天性腹壁缺損腸狹窄靜脈營養(yǎng)患兒發(fā)育生長,Wilmore

14、DW, Dudrick SJ et al with clinical outcome evidence for a baby growth was published on JAMA 1968; 203: 860-864.,PN的歷史與進展,曾憲九 1914-1985,1960 曾憲九等探索試用： 水解蛋白、葡萄糖、部分維生素1961上海中山醫(yī)院 吳肇光 ：探索試用 水解蛋白、葡萄糖、部分維

15、生素,吳肇光教授,PN的歷史與進展：中國—探索試用,1978年 首都醫(yī)院 (北京協(xié)和醫(yī)院)蔣朱明、朱預(yù)、張思源 大會報告,1978 年10 月 21-27日武漢,匯編 273頁,PN的歷史與進展：中國--會議報告,上海 吳肇漢、吳肇光：靜脈營養(yǎng)用于腸瘺，報告13例 上海醫(yī)學(xué)雜志 1979; 2(1): 19-23南京 鄒忠壽、黎介壽 等：兒科靜脈營養(yǎng)，報告48例 醫(yī)學(xué)資料匯編，兒外科專輯, 1979(

16、2): 5-7,PN的歷史與進展：中國--會議報告,女， 27 歲（當(dāng)時）1986年1月 妊娠7月 急腹癥 腹膜炎 休克急癥手術(shù)探查 腸扭轉(zhuǎn) 腸壞死 全小腸＋右半結(jié)腸切除一月后 十二指腸－橫結(jié)腸吻合,PN的歷史與進展：中國—長期應(yīng)用,自行配制 TNA 液晚上輸注，白天自由活動；繼續(xù)攝食；定期隨訪1991年－生育一女患者已

17、健康生存26年！,PN的歷史與進展：中國—長期應(yīng)用,1991年 New Eng J MedVA clinical trial group: TPN vs 5% GNS G-I, lung cancer 隨機對照研究(RCT)無營養(yǎng)不良的用TPN 組的感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組2. 有營養(yǎng)不良的患者減少了非感染并發(fā)癥 發(fā)生率結(jié)論：無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益,PN適合哪些 病人？,PN適合哪些病

18、人？,基本適應(yīng)癥： 胃腸道功能障礙或衰竭患者。1. 胃腸道梗阻: 賁門癌, 幽門梗阻, 高位腸梗阻2. 胃腸道吸收面積不足: 胃腸瘺, 短腸綜合征3. 腸道廣泛炎癥性疾病(IBD)4. 放療和大劑量化療5. 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者 6. 重癥急性胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)副反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng),PN適合哪些 病人？,禁忌癥：嚴重水、電解質(zhì)紊亂

19、、酸堿平衡失調(diào)。休克，器官功能衰竭終末期。,人體所需的營養(yǎng)素,蛋白質(zhì)4 kcal / g碳水化合物 腸內(nèi)4 kcal / g 腸外3.4 kcal / g脂肪9 kcal / g水維生素– 水溶性– 脂溶性礦物質(zhì)– 電解質(zhì)– 微量元素和超微量元素,蛋白質(zhì),脂肪,碳水化合物,氨基酸,蛋白質(zhì),葡萄糖,碳水化合物,脂肪,電解質(zhì),Na, K, Cl, Ca, Mg, P,維生素，微

20、量元素,,,,,,,水，胰島素等,腸外營養(yǎng)所需補充的主要物質(zhì),,腸外營養(yǎng)配方的發(fā)展,葡萄糖 ↓葡萄糖 + 水解蛋白 ↓葡萄糖 + 結(jié)晶L-氨基酸 ↓葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳 ↓葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊營養(yǎng)素,,,單能源,雙能源,PN處方的內(nèi)容—葡萄糖,靜脈營養(yǎng)的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 輸入速

21、率 < 5 mg/kg/min每天最大利用率為750g， 實際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時機體對糖利用率下降，及時監(jiān)測血糖血糖維持范圍 <150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L),PN處方的內(nèi)容—單能源系統(tǒng),必需脂肪酸的缺乏高血糖癥代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸負荷）低磷血癥增加機體水負荷肝臟脂肪沉積高滲透壓造成的血栓性靜脈炎胰島素抵抗問題,PN處方的內(nèi)

22、容—雙能源系統(tǒng),脂肪和糖同時作為機體代謝的能量來源脂肪供能占機體總能量攝入的30-60%加強機體代謝效能，減少水負荷防止和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤防止和治療必需脂肪酸的缺乏減少呼吸負荷降低滲透壓、可以通過外周靜脈輸注,PN處方的內(nèi)容—脂肪,脂肪--甘油三酯類脂膽固醇（酯）磷脂糖脂 碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種類,CH2－O－C－(CH2)nCH3 CH －O－C－(CH2) nCH3

23、 CH2－O－C－(CH2) nCH3,脂肪酸的分類（1）,LCTMCT,,從碳鏈的長度進行區(qū)分,SFA 飽和脂肪酸 不含雙鍵MUFA 單不飽和脂肪酸 1個雙鍵PUFA 多不飽和脂肪酸 ≥2個雙鍵,從碳氫雙鍵的數(shù)量進行分類,1997年美國國會發(fā)表膳食目標:飽和脂肪酸、單不飽和、多不飽和脂肪三者之比為1:1:1,脂肪酸的分類（2）,必須脂肪酸(EFA) 亞油酸亞

24、麻酸花生四烯酸？（可以由亞油酸轉(zhuǎn)化）,植物油如玉米油,棉籽油和大豆油是亞油酸和亞麻酸的來源,脂肪酸的分類（3）,從雙鍵的位置進行分類ω-6 脂肪酸ω-3 脂肪酸,Based on clinical and experimental studies, a ratio of ω-6/ ω-3 fatty acids of 4:1 to 2:1 is recommended.,脂肪酸的分類（4）,,脂肪酸的分類匯總,不同長度碳鏈脂肪酸的

25、生理作用,飽和脂肪酸,單不飽和脂肪酸,多不飽和脂肪酸,亞油酸,α－亞油酸,能量,結(jié)構(gòu),功能,Driscoll et al. (2001) Chapter 3, Rombeau & Rolandelli 3rd Ed. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, pp35-59,脂肪乳微粒,卵磷脂,,,,甘油三酯,PN處方的內(nèi)容—脂肪乳,乳粒表面電位 乳化劑 Ph 8 -35

26、mV,40,脂肪乳的發(fā)展,力能,英脫利匹特,魚油,橄欖油,結(jié)構(gòu)脂肪乳,SMOF,,,,,,,,標準脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典1976 美國,1984,1987,1998,2003,1995,第一代脂肪乳劑,第二代脂肪乳劑,最新一代脂肪乳劑,PN處方的內(nèi)容—脂肪乳分類,長鏈脂肪乳注射液（C14-C24） 英脫力匹特 20%中/長鏈脂肪乳（C6-C24） 力保肪寧20%，力能20%結(jié)構(gòu)脂肪

27、乳注射液（C6-C24） 力文 w-3魚油脂肪乳注射液 尤文,PN處方的內(nèi)容—脂肪乳比較,各種脂肪乳注射液的特點,LCT：不飽和脂肪酸比例高進入線粒體代謝需依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運, 氧化代謝速度慢MCT/LCT:MCT較 LCT有較高的氧化利用率MCT/ LCT 脂肪乳可改善一般病人氮平衡,改善應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的合成,并減少其分解作用MCT/ LCT 脂肪乳具有一定的保護肝的作用MCT對免疫系統(tǒng)影響小

28、MCT/LCT 會引發(fā)代謝性酸中毒（由于中鏈脂肪酸的快速代謝,劉寒青. 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用進展. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Vol 11 　No. 1,各種脂肪乳注射液的特點,結(jié)構(gòu)脂肪乳：動物試驗較LCT代謝消除快動物試驗較LCT， MCT/LCT有正氮作用（但meta分析不顯著，原因為樣本量小或患者不同等）較LCT增加REE（靜息能量消耗）動物試驗較MCT/LCT引起代謝性酸中毒的概率?。–8結(jié)構(gòu)的改變引起動力學(xué)參數(shù)變化）與M

29、CT/LCT對照的試驗較少,結(jié)構(gòu)脂肪乳,STG - structured triglycerides in Structolipid,不同脂肪乳水解供能模式圖,,,,,,,能量釋放,時間,LCT,MCT,STG,正常生理需求,,STG的供能模式均勻而快速，最符合人體生理需求！,免疫營養(yǎng)-魚油,Gadek et al. Effect of enteral feeding with EPA, GLA, and ant

30、ioxidants in patients with ARDS. Crit Care Med 1999; 27:1409-1420,魚油脂肪乳劑,10%濃度富含n-3多不飽和脂肪酸具有維護血管內(nèi)皮細胞的作用具有抑炎的潛在作用具有藥理作用,魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng),促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。

31、,,,,1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4212 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-3763 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):494 Fürst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001;

32、 20(S4):11-4,臨床及實驗室的研究結(jié)果表明 ?-6 與 ?-3 脂肪酸的最適比率 為：2:1 to 4:1 1-5,,203例胃腸腫瘤術(shù)后應(yīng)用等氮等熱卡TPN8天魚油組：1 g/kg/d 大豆油+ 0.2 g/kg/d 魚油(尤文)； n=100對照組：1.2 g/kg/d 大豆油； n=103,Jiang ZM et al. BJS 2010,魚油對胃腸腫瘤術(shù)后患者的臨床結(jié)果和免疫功能的影響,p

33、=0.07,p=0.04,魚油對胃腸腫瘤術(shù)后患者的臨床結(jié)果和免疫功能的影響,術(shù)后住院日：研究組顯著少于對照組費用：研究組營養(yǎng)費用比對照組增高。但研究組術(shù)后總治療費用卻顯著較低，因此研究組的術(shù)后總醫(yī)療費（術(shù)后總治療費＋營養(yǎng)用藥費）與對照組無明顯差異。,,,Jiang ZM et al. BJS 2010,SMOF脂肪乳劑,20% 乳劑含 豆 油 30% MCT油30% 橄欖油 25% 魚 油

34、 15%Ω6:Ω3 ＝2.5:1抑炎與致炎的作用處平衡狀態(tài),又稱左旋肉堿脂肪酸代謝的必需輔助因子,左－卡尼汀 成 份 和 結(jié) 構(gòu),CH3,CH3,,CH3━ N,OH,O,O¯,+,,,,,,,,,,,脂肪的新陳代謝,,胞漿,,線粒體,,毛細血管,甘油三酯,脂肪酸 +,甘油,,,,脂肪酸,,脂肪酸,,ATP,ß 氧化,,,甘油三酯,,肉毒堿,Fischer JE, ed. Nutrition an

35、d metabolism in the surgical patient. Boston, MA: Little, Brown and Company; 1996.,改變表面電位的因素 pH 降低 添加電解質(zhì) 乳粒變大,乳粒表面電位 乳化劑 pH 8 -35mV,,,,,脂肪乳,Aggregation,Coalescence &Oiling out,Creaming,脂肪乳析出過程,脂肪乳的穩(wěn)定性,P

36、N處方的內(nèi)容—氨基酸,必需氨基酸 條件必需氨基酸—亮氨酸 —谷氨酰胺—賴氨酸 —精氨酸—纈氨酸 非必需氨基酸—蘇氨酸 —丙氨酸—異亮氨酸 —酪氨酸—苯丙氨酸 —天門冬氨酸—蛋氨酸 —谷氨酸—組氨酸

37、 —半胱氨酸—色氨酸 —甘氨酸 —絲氨酸 —脯氨酸,Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilk

38、ins Publishers; 1996.,R,COOH,NH3,,,,氨基酸的化學(xué)結(jié)構(gòu),Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.,氨基酸的生理功能,在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化

39、合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等,人體對蛋白質(zhì)的需要量,人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(zhì) (1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg (每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))疾病和恢復(fù)期需要量：1.0g~1.5g/kg/d，可能

40、隨代謝的變化提高到2g/kg,氨基酸代謝,氨基酸制劑的發(fā)展,,,1930’s,小牛血清等 作為氮源輸入靜脈,,1939,水解蛋白溶液面市,,1940,,1945,Vuj配方,,1973,FAO/WHO 人乳全蛋模式,,,,1950,1960,1970,,第一代氨基酸,,第二代氨基酸,結(jié)晶氨基酸 應(yīng)用于臨床,,第三代氨基酸,氨基酸制劑,平衡型 平衡型氨基酸溶液，成人PN. 支鏈濃度18％～23％

41、 小兒配方 小兒PN.（必需氨基酸含量高，必需牛磺酸、酪氨酸、甲硫氨酸） 肝病配方 肝功能不全或肝性腦病患者PN.（高支鏈＋低芳香族及蛋氨酸） 腎病配方 腎功能不全患者PN.（8種必需氨基酸＋組氨酸） 高支鏈(HBC)配方 嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的病人( 平衡型＋加強的高支鏈濃度36％或45％） 含谷氨酰胺配方 各種PN補充劑,氨基

42、酸制劑,3AA(肝性腦病):BCAA配方，超過40個批號6AA(肝性腦病):BCAA+精、谷、門冬氨酸，29個批號9AA(腎病用):EAA+組氨酸，39個批號14AA(營養(yǎng)用):EAA+精、組、脯、絲、甘、甲硫氨酸，甘油，49個批號15AA(營養(yǎng)用):14AA+半胱氨酸，無甘油，95個批號15AA-HBC(高支鏈):8個批號15AA-雙肽:四川科倫(2個批號)17AA:必需氨基酸與非必需氨基酸比（E/N）為

43、1：2.5，其中丙氨酸，脯氨酸含量較高， 72個批號17AA-I:無門冬氨酸，添加山梨醇，35個批號17AA-H:廣州三菱;17AA，高BCAA18AA:添加山梨醇，209個批號18AA-I:凡命，含電解質(zhì)，4個廠家,8個批號18AA-I(小兒用):4個廠家,7個批號18AA-II:樂凡命，全蛋模式，精、組氨酸含量較高，無其它配方添加，6個廠家21個批號18AA-III（18AA—F）:普通18氨基酸，E

44、AA參照血漿模式，并加NEAA，5個廠家6個批號18AA-IV:加7.5%葡萄糖，2個廠家4個批號18AA-V:添加木糖醇，23個批號18B:廣州三菱;綠支安，高支鏈氨基酸19AA-I(小兒用):含鳥氨酸，山東齊東藥業(yè)20AA:含鳥氨酸及天冬酰胺，不含亞硫酸鹽抗氧化劑。貝朗安平，魯抗辰欣豐諾安,平衡型氨基酸,概念： 以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸的

45、總氮量必須充分滿足機體的需要混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型 必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%,平衡型氨基酸,優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的EAA:AA比值 必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值 世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合

46、成,支鏈氨基酸（BCAA）,BCAA代謝,? BCAA是在肝外代謝的氨基酸 BCAA在骨骼肌中代謝,氨基酸經(jīng)BCAA-丙氨酸和葡萄糖-丙氨酸循環(huán)進行糖異生 1mmol亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸完全氧化分別產(chǎn)生40、41、20mol的ATP BCAA是肌肉合成谷氨酰胺和丙氨酸的前體物質(zhì),BCAA的作用,骨骼肌的能量來源 骨骼肌蛋白的前體物質(zhì) 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白質(zhì)原料，維持正氮平衡　 氨基酸從

47、肌肉流動的抑制器，調(diào)節(jié)氮平衡 促進蛋白合成,《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2002,BCAA的臨床應(yīng)用,? 創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)? 腫瘤、IC U 肝性腦?。ˋ）,創(chuàng)傷、感染時代謝改變,嚴重創(chuàng)傷、感染或癌癥等應(yīng)激狀態(tài)下，機體氮丟失增加，表現(xiàn)為負氮平衡，這種氮丟失來源于肌肉蛋白，主要來源于BCAABCAA是肌肉能量來源，對肌肉蛋白質(zhì)分解和合成起決定性調(diào)節(jié)作用，它的減少可使血漿氨基酸譜比例失調(diào)，蛋白質(zhì)合成受阻，營養(yǎng)惡化或器官功

48、能衰竭,BCAA在創(chuàng)傷、感染中作用,改善機體氮潴留和氮平衡刺激機體蛋白質(zhì)合成改善機體內(nèi)臟蛋白濃度改善機體免疫功能指標維持機體血漿氨基酸譜正常,Freund HR, Nutrition 2002;18:287,肝功能不全時蛋白質(zhì)、氨基酸代謝改變,74,,BCAA水平低于正常AAA水平高于正常,饑餓、手術(shù) 創(chuàng)傷、感染,,慢性肝功能衰竭急性發(fā)作,廣泛的肌肉 蛋白質(zhì)分解,BCAA / AAA ↓,肝性腦病,,,,肝病患者用氨基酸注

49、射液特點（20AA,15AA）,支鏈AA↑,芳香AA↓，蛋氨酸↓，谷氨酸↓ 肝病用氨基酸注射液中3種支鏈含量比率高，非必需氨基酸含量多。 C（亮氨基酸+異亮氨酸+纈氨酸）/C（苯丙氨酸+絡(luò)氨酸）上升，改善肝昏迷。N-乙酰半胱氨酸對肝細胞有保護作用。普通AA注射液不能糾正氨基酸紊亂，相反會誘發(fā)和加重肝昏迷癥狀。,腎病患者對氨基酸的代謝特點,慢性腎衰時：氨基酸代謝失調(diào)。血漿中組氨酸、絡(luò)氨酸及必須氨基酸總量下降。氮代謝

50、產(chǎn)物大量蓄積體內(nèi)，非必需氨基酸含量增多，使必需氨基酸/非必需氨基酸比值下降，血漿、組織蛋白不足。尿毒癥時，病人利用尿素氮合成非必需氨基酸的能力較正常高許多倍，因而可使體內(nèi)的內(nèi)源性尿素氮轉(zhuǎn)變合成為非必需氨基酸而被利用,《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》 湯光 李大魁,腎病用氨基酸注射液的特點（9AA）,必需氨基酸很多，非必需氨基酸很少。尿毒癥時，輸注此種復(fù)方氨基酸輸液除能減少尿中氮含量外，還可以降低血清鉀、鎂、和磷酸鹽濃度以及清楚血中肌酐。腎病

51、專用氨基酸注射液有以下三方面作用：1 糾正蛋白質(zhì)氨基酸的代謝紊亂，2 調(diào)整鈣磷代謝 3 減輕腎小球負擔(dān),《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》 湯光 李大魁,在組織間轉(zhuǎn)運氮源,,體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸,,蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體,快速增殖細胞的主要代謝燃料（腸粘膜細胞、免疫細胞）,谷氨酰胺—體內(nèi)重要的游離氨基酸,在細胞外液中, 占游離氨基酸的25% 在細胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中

52、很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中,創(chuàng)傷局部/全身性損傷大手術(shù)感染腸道疾病燒傷營養(yǎng)不良胰腺炎,分解代謝時谷氨酰胺嚴重缺乏,細胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn),,應(yīng)激時的典型表現(xiàn): 肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的 20 - 50% 下降的程度和時間與應(yīng)激程度成正比 谷氨酰胺的下降持續(xù) 20 - 30 天 骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù) 3 - 4 周,肌肉蛋白降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損

53、,谷氨酰胺水平下降的后果,,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細菌和毒素移位 免疫機能下降,只有補充谷氨酰胺 才能糾正這種不良狀況！,Gln在ICU患者中的應(yīng)用,降低患者死亡率RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率Griffiths,et al.Nutri

54、tion 2002Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005縮短患者住院時間(LOS)Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005,補充谷氨酰胺顯著縮短術(shù)后患者住院時間

55、,P=0.02,住院天數(shù),ZHU MING JIANG.JOURNAL OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION,1999,23(5):s62-s66,隨機、雙盲、對照、平行的多中心臨床實驗研究組患者(n=30)每天補充谷氨酰胺雙肽0.5g/kg對照組患者(n=30)給予等氮量等熱量的營養(yǎng)支持,微量營養(yǎng)素,1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、

56、 錳、磷 8種-14種3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種,基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。 電解質(zhì)日需要:,需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重,不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì),鎂的生理作用激活A(yù)TP酶和其他多種酶的金屬輔酶。正常人鎂的分布* 鎂總量1000～2000mEq,50%～60%在骨骼中，心肌，肝， 腎，腦等組織細胞內(nèi)

57、，1%在血漿中。* 正常血鎂1.4～2.4mEq/L.低鎂時：神經(jīng)肌肉興奮，有抽搐癥狀。,鎂離子,通 用 名:甘油磷酸鈉注射液商 品 名:格利福斯® ; GLYCOPHOS®,α-甘油磷酸鈉與β-甘油磷酸鈉的混合物。10ml/支含無水甘油磷酸鈉2.16g(相當(dāng)于磷10mmol, 鈉20mmol); 滲透壓2760mOsm/kg·H2O, pH值7.4。在能量代謝中的作用至關(guān)重要。磷約90%

58、由腎排泄, 10%經(jīng)糞便排泄。嚴重腎功能不全, 休克和脫水患者禁用。,調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進生長發(fā)育和維持生理 功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素（9種）每日1瓶 脂溶性維生素（4種）每日1支 11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑,不可或缺的關(guān)注：維生素,水溶性維生素(水樂維他)®; Soluvit®NWater-soluble Vitamin for Inje

59、ction,復(fù)方制劑:維生素B1 3.0 mg 維生素C 維生素B2 3.6 mg煙酰胺 40 mg維生素B6 4.0 mg泛酸15 mg,生物素60μg葉酸0.4 mg維生素B12 5.0μg甘氨酸300 mg乙二胺四乙酸二鈉0.5 mg, 對羥基苯甲酸甲酯0.5 mg,,氧化的V-C,脂溶性維生素注射液(成人) Fat-soluble Vitamin Injection

60、 (II)(維他利匹特)® Vitalipid® N Adult,復(fù)方制劑, 其組分為:每10ml:維生素A 0.99 mg維生素D2 5 μg維生素E 9.1 mg維生素K1 0.15 mg注射用大豆油1 g注射用卵磷脂0.12 g甘油 (無水) 0. 22 g注射用水 加至10ml氫氧化鈉

61、 調(diào)pH值:約為8,用法用量成人和11歲以上兒童一日10ml(1安瓿)。在無菌條件下, 加入脂肪乳注射液500ml內(nèi), 并在24小時內(nèi)用完。禁忌:與香豆素類抗凝血藥合用。注意事項1. 必須稀釋后靜脈滴注。2. 用前1小時內(nèi)配制, 24小時內(nèi)用完。,脂溶性維生素注射液(成人) Fat-soluble Vitamin Injection (II)(維他利匹特)®

62、 Vitalipid® N Adult,體組織元素存在的量微少，用一般儀器分析方法不能精確測 出因而稱之為“微量元素”。（占體重的0.01%以下）微量元素對健康與代謝起到很重要的角色微量元素分為必需的、非必需的、無毒的或有毒的是不妥的, 因為所有的必需微量元素當(dāng)服用過量時則會產(chǎn)生毒性反應(yīng)。 要特別注意這些元素在機體內(nèi)應(yīng)達到的水平。微量元素(成人用)和微量元素(小兒用)，此劑量均為人體需要量，對

63、人體代謝康復(fù)有一定的效果。,不可或缺的關(guān)注：微量元素,體內(nèi)主要微量元素的分布和作用,復(fù)方制劑，氯化鉻(CrCl3·6H2O) 53.3μg氯化銅(CuCl2·2H2O) 3.4 mg氯化鐵(FeCl3·6H2O) 5.4 mg氯化錳(MnCl2·4H2O) 0.9

64、9 mg鉬酸鈉(Na2MoO4·2H2O) 48.5μg 亞硒酸鈉(Na2SeO3·5H2O) 105μg氯化鋅(ZnCl2) 13.6 mg碘化鉀(KI) 166μg氟化鈉(NaF) 2.1 mg山梨醇(C6H14O6)

65、 3.0 g,安達美®;Addamel® N 滲透壓約1900 mosm/kg·H2O,PN的實施,1. 原則：個體化2. 評估：營養(yǎng)狀態(tài)評估、代謝狀態(tài)評估3. 要點：支持途徑—PV、CV 能量供給 容量承受—總液體量，輸注速度

66、 營養(yǎng)底物 溶液穩(wěn)定性 監(jiān)測,如何制訂PN配方—個體化原則,1.病人的個體化 -- 能量需求不同 年齡: 小兒 > 老年 體重: 總能量 ? 理想體重 (身高) 狀態(tài): 運動 or 應(yīng)激 > 靜息2.配方的個體化 -- 代謝能力不同 電解質(zhì): 根據(jù)各自變化經(jīng)常調(diào)整 Glu, Fa

67、t: 根據(jù)血糖, 血清TG及需求調(diào)整 蛋白質(zhì): BUN /Cr, NB, kcal:N及途徑調(diào)整,如何制訂PN配方—個體化原則,3.疾病的個體化病種-- 腎臟: EAA or 優(yōu)質(zhì)蛋白, 均衡AA? 肝臟: BCAA / AAA, MCT / LCT 中樞: 減少Glu, Gln, AAA 感染: Taurine, Gln

68、, BCAA, Vit.E，C,如何制訂PN配方—個體化原則,3.疾病的個體化病期-- 嚴重應(yīng)激期: 低kcal:N, BCAA, VitE C 恢復(fù)期: 增加kcal:N, 均衡AA, GH 術(shù)前準備: 基本熱卡, 保證機體儲備 衰竭期: 低能量,減輕器官負擔(dān) 終末期: 節(jié)氮, 延緩組織分解