就醫(yī)憑證管理上海醫(yī)保

1、01前言2010年7月1日起，市人保局（市醫(yī)保辦）對本市500多家醫(yī)保定點醫(yī)院全面建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理。這是本市進(jìn)一步加強醫(yī)?；鸸芾?、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用過快上漲而采取的又一項新的舉措。一、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意一、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意義。義。目前，本市登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有5萬名左右。這些執(zhí)業(yè)醫(yī)師在各自的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨

2、、救死扶傷，為廣大市民提供了較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障了人民群眾的生命和健康，為本市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保改革作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為醫(yī)?；鹗褂玫摹笆亻T人”，擔(dān)負(fù)著合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?zé)任。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)?；鸬暮侠硎褂冒l(fā)揮了重要作用。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，有些執(zhí)業(yè)醫(yī)師還存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)?；鹄速M，個別醫(yī)師還發(fā)生騙取醫(yī)保基金

3、的行為，這不僅使醫(yī)保基金受到很大損失，還增加了參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，廣大參保人員意見很大。醫(yī)保管理部門通過建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，建立獎懲激勵機制，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督管理，一是將有利于進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，二是有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，減少醫(yī)?；鹄速M，維護(hù)醫(yī)保基金的公共利益。二、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫的范圍和要求。二

4、、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫的范圍和要求。醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫管理的范圍是，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊，在本市各級各類定點醫(yī)院開展醫(yī)療活動，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報醫(yī)保管理部門；醫(yī)保管理部門為每一個執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立ID碼，納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息管理系統(tǒng)；定點醫(yī)院將執(zhí)業(yè)醫(yī)師在為本市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的每一條醫(yī)療費用信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)保管理部門對執(zhí)業(yè)

5、醫(yī)師的醫(yī)療費用信息進(jìn)行觀察和管理。定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按要求上傳執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息，并及時辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或注冊內(nèi)容等情況的變更，否則，醫(yī)保管理部門將不予結(jié)算相關(guān)費用。目前先對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的基本醫(yī)療保險門急診（包括門診大?。┽t(yī)療費用進(jìn)行管理，待條件成熟時，逐步延伸到對住院醫(yī)療費用的管理。三、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容。三、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容。首先，醫(yī)保管理部門將對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用

6、藥、不合理檢查、不合理收費等行為，尤其對腎透析、腎移植或肝移植后抗排異治療等高費用疾病加強監(jiān)管。其次，將對同級同類同科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點監(jiān)管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。在此基礎(chǔ)上，我們在經(jīng)過一段時間的管理運行后，總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一目錄前言一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理（一）“一卡一冊”管理1.“一卡一冊”的核驗2.

7、急診特殊情況處理（二）門診大病就醫(yī)管理1.門診大病范圍2.門診大病的登記期限3.尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療的專項管理4.尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范二、門（急）診處方用藥管理二、門（急）診處方用藥管理（一）醫(yī)保用藥范圍1.藥品目錄2.不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品（二）處方用藥規(guī)定1.處方用藥品種2.處方數(shù)量3.處方用藥量4.處方有效期（三）門診委托代配藥規(guī)定三、診療項目與支付管理三、診療項目與支付管理（一）醫(yī)保