臨床麻醉的新進展ppt培訓(xùn)課件

1、臨床麻醉的新進展 Advancement of Clinical Anesthesia李樹人,近年來已經(jīng)有了長足的發(fā)展和進步。臨床麻醉學(xué)所涉及的范圍遠遠超出了臨床麻醉的范疇，已擴展到急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測及疼痛治療等諸多方面；另一方面，麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術(shù)，以及麻醉設(shè)備的更新與發(fā)展更加令人振奮。尤其是近幾年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，出現(xiàn)了很多新的理論和新的觀點，推動了臨床麻醉學(xué)向更高水平的發(fā)展。,一

2、、新的麻醉技術(shù)和方法在臨床 麻醉的應(yīng)用,1．目標靶控輸注（Target-controlled injection,TCI) 目標靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使靜脈全身麻醉和“監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)（Monitor anesthsia care, MAC)的有效實施，合理選用藥物和蘇醒控制，圍術(shù)期及有創(chuàng)腔鏡檢查的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人的緊張恐懼等方面均都得到了很大發(fā)展，明顯提高了靜脈全身麻醉和鎮(zhèn)靜強度調(diào)控的靈活性

3、和可控性。,目標控制輸注藥物 目標控制輸注即TCI，是由藥代動力學(xué)理論與計算機技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的靜脈麻醉方法，是目前靜脈麻醉藥應(yīng)用較多、較方便和精確的麻醉給藥方法。目前TCI技術(shù)除應(yīng)用于異丙酚，尚用于巴比妥類、阿片類、咪唑安定等藥物的誘導(dǎo)和維持。,TCI臨床應(yīng)用發(fā)展方向 1）效應(yīng)室TCI：效應(yīng)室TCI比血漿TCI能更精確的產(chǎn)生隨時間變化的藥物效應(yīng)。目前在EEG分析的基礎(chǔ)上，BIS、EP已開始用于測定麻醉藥物在血漿和效應(yīng)室達

4、到平衡時間的研究。2）TCI與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：將TCI與病人自控鎮(zhèn)靜/痛系統(tǒng)聯(lián)合使用可在提供足夠鎮(zhèn)靜/痛同時，進一步完善系統(tǒng)安全性和靈活性。3）TCI在老年、兒童病人中的應(yīng)用。4）反饋控制系統(tǒng)：目前許多研究將效應(yīng)信息反饋給靶控系統(tǒng)，并自動完成對靶濃度的調(diào)節(jié)。TCI技術(shù)有廣泛的應(yīng)用前景，近年有作者開始利用生理藥代動力學(xué)模型研究麻醉藥物的藥理特性，這一新模型的應(yīng)用將使靜脈麻醉的給藥更精確、合理。,丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉,一、靜脈藥物給藥方

5、法 合理用藥的概念應(yīng)該包括三個方面：1、合適的藥物；2、合適的藥量；3、合適的給藥方法：1）單次（間斷）給藥：為達到充分的時效需要一次注入較大量的藥物，體內(nèi)藥物濃度波動劇烈。間斷給藥的每個給藥間隔中都會產(chǎn)生藥物濃度大幅度波動。此方法可產(chǎn)生較大的副作用，同時不利于藥物效能的充分發(fā)揮。2）連續(xù)給藥：應(yīng)用注射泵可有效控制藥物濃度的穩(wěn)定。通常的連續(xù)給藥采用恒速輸注，并根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)輸注速度。3）上述兩者的結(jié)合應(yīng)用。,現(xiàn)代藥理學(xué)

6、認為，對絕大部分藥物來說，藥效與體內(nèi)藥物濃度相關(guān)。因此，通過調(diào)整體內(nèi)藥物濃度便可產(chǎn)生不同程度的藥效，保持相對恒定的體內(nèi)藥物濃度便可獲得相對固定的藥效。 藥物的藥效作用是在效應(yīng)部位而非血液產(chǎn)生的，不同藥物達到血液和效應(yīng)部位濃度平衡的時間各不相同。而效應(yīng)部位是一個抽象概念，難以通過直接測定得知其藥物的濃度。,理論上分析認為，效應(yīng)部位濃度與血液中濃度達到平衡的時間出現(xiàn)在峰效應(yīng)時。這樣我們便可以得到了一種研究效應(yīng)部位藥物濃度的方法，即通過

7、觀測藥物的效應(yīng)來確定濃度。結(jié)合相應(yīng)的房室模型理論便可測算藥物的體內(nèi)的變化趨勢，建立藥物學(xué)模型。,TCI（Target Controlled Infusion）便是建立在群體藥代藥效動力學(xué)模型基礎(chǔ)之上，借助于計算機技術(shù)實現(xiàn)藥物輸注的更為符合藥代、藥效動力學(xué)的靜脈藥物輸注方法。TCI技術(shù)的應(yīng)用代表了靜脈麻醉藥輸注方法上午發(fā)展方向。 國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究和應(yīng)用已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，具體到多種臨床常用的靜脈麻醉藥物均已建立了各自TCI

8、參數(shù)模型，借助于計算機和高性能注射泵實現(xiàn)了臨床應(yīng)用。,在TCI系統(tǒng)中，病人同一時點實測血藥濃度（Cm）與靶濃度（Ct）的差異，由執(zhí)行誤差的（PE）的百分數(shù)表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct] ?100。 TCI系統(tǒng)的偏差性以執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示。精確度用執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）衡量。執(zhí)行誤差、偏離性、精確度等常用來評價TCI系統(tǒng)的效能。 國際公認的標準是 MDPE<20%，MDAPE

9、<30%，表明應(yīng)用藥物達到此標準后，TCI系統(tǒng)所預(yù)計的血藥濃度（靶血藥濃度）與實測血藥濃度的偏差在臨床上是可以接受的。,TCI系統(tǒng)根據(jù)反饋機制分為開環(huán)和閉環(huán)兩種 閉環(huán)系統(tǒng)通過儀器檢測麻醉深度，同時將信息不斷反饋給控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)即可作出判斷并調(diào)整麻醉藥物的輸注，從而控制相應(yīng)深度的麻醉。由于麻醉深度檢測仍是一個未完全解決的問題，臨床麻醉具有復(fù)雜性和多變性，因此該系統(tǒng)現(xiàn)仍停留在實驗階段。 開環(huán)系統(tǒng)則由麻醉醫(yī)師根據(jù)需要調(diào)

10、控TCI系統(tǒng)，獲得所需的體內(nèi)藥物濃度以實現(xiàn)合適的麻醉。TCI根據(jù)直接調(diào)控目標的不同分為血漿靶濃度TCI和效應(yīng)室靶濃度TCI兩種模式，分別適應(yīng)于不同Keo（藥物流出效應(yīng)室的速率常數(shù)）的藥物。,現(xiàn)代藥理學(xué)認為，藥物發(fā)揮藥物效應(yīng)以達到效應(yīng)室為準。因此，血漿靶濃度模式更使用于Keo較大的藥物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效應(yīng)室靶濃度TCI血漿藥物濃度有短時間的超高，對循環(huán)的穩(wěn)定可能不利，但調(diào)控更為快速有效。,丙泊酚和舒芬太尼

11、與全憑靜脈麻醉（TIVA）,丙泊酚的正式臨床應(yīng)用始于１９８３年，其作用機制 推測為通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要抑制性遞質(zhì) ?-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與催眠作用。丙泊酚代謝迅速，脂溶性高。起效快、長時間使用后仍恢復(fù)快的特點使其在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。 丙泊酚TCI系統(tǒng)經(jīng)過長期的發(fā)展和完善，最終Marsh-模型獲得比較統(tǒng)一的認可?！癉iprifusor”系統(tǒng)為丙泊酚血漿濃度TCI輸注系統(tǒng)，建立在Marsh-模型之上

12、的 “Diprifusor”系統(tǒng)，經(jīng)臨床使用驗證與實測血藥濃度有良好的平行性。國人丙泊酚TCI參數(shù)仍需做進一步調(diào)整，但該系統(tǒng)已能基本滿足臨床需要。,舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用強度為芬太尼的８～１２倍。舒芬太尼脂溶性約為芬太尼地倍，更易透過血腦屏障。主要作用于阿片受體?１受體亞型，具有更高的受體選擇性，鎮(zhèn)痛效價更大，作用時間更長。 舒芬太尼在相當(dāng)長時間內(nèi)，其輸注時間相關(guān)半衰期（context-sensitive half

13、time）變化相對較小，適合作連續(xù)輸注給藥（舒芬太尼TCI系統(tǒng)具體參數(shù)有Bovill- 模型等）。丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)合用藥可產(chǎn)生相互作用，一般認為，丙泊酚可以使阿片類藥物血藥濃度升高，而阿片類藥物可延緩丙泊酚的消除。,全憑靜脈麻醉是指全身麻醉的誘導(dǎo)和維持均采用靜脈麻醉藥物，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需專門的揮發(fā)裝置，無空氣污染，麻醉適應(yīng)性更強?！　　?TIVA藥物的組成可分為三部分：鎮(zhèn)靜－催眠

14、藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。各部分藥物可根據(jù)手術(shù)需要作相應(yīng)調(diào)整，對手術(shù)有更好的適應(yīng)性。,TIVA的主要問題是由于藥物需要通過肝腎代謝排除，個體差異和藥物相互作用等因素使藥動學(xué)變化的控制變得復(fù)雜，仍需要通過大量的臨床實踐和理論分析來建立起更為明確的劑量準則，以利對麻醉各階段的把握更為準確?！　　?TIVA使用的藥物應(yīng)選擇輸注時間相關(guān)半衰期較短的藥物，有利于增強麻醉的可調(diào)控性。丙泊酚和舒芬太尼的輸注時間相關(guān)半衰期在連續(xù)輸注相當(dāng)長時

15、間后變化仍不明顯，是較為理想的TIVA藥物。,麻醉檢測監(jiān)測BIS,麻醉的定義目前尚有爭議，麻醉深度監(jiān)測仍是未完全解決的問題。臨床麻醉工作中麻醉狀態(tài)的判斷通常可根據(jù)血流動力學(xué)、體動、肌張力、眼部征象、流淚出汗等情況判斷。術(shù)中知曉是麻醉深度不夠造成的。隨著肌松藥的應(yīng)用，更有可能發(fā)生術(shù)中知曉。目前臨床仍未有很好的監(jiān)測方法，只能通過術(shù)后隨訪來判斷。,神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)取得較大進展，雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS

16、）是其中較為可靠的指標。BIS值從0~100，表示大腦相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和清醒程度。BIS指標直觀、敏感，現(xiàn)已有便攜式監(jiān)測儀出現(xiàn)，并在臨床獲得初步應(yīng)用。 BIS指標對不同麻醉藥物的敏感性和準確性不同。這主要與其自發(fā)腦電信息來源有關(guān)。對催眠類、安定類藥物的作用監(jiān)測準確，而對氯胺酮的麻醉深度無法反映。不同藥物聯(lián)合應(yīng)用也會對BIS值產(chǎn)生明顯影響。,在使用阿片類藥物后丙泊酚使病人意識消失時的BIS值較高。丙泊酚作為最常用的優(yōu)良靜脈麻醉藥之一，

17、BIS指標與麻醉深度有良好相關(guān)性，可以作為監(jiān)測丙泊酚麻醉深度監(jiān)測的理想指標。,2．區(qū)域神經(jīng)阻滯 區(qū)域神經(jīng)阻滯重新引起人們的重視。硬膜外神經(jīng)阻滯、腰麻-硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯、單次和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉的地位明顯上升。 有關(guān)區(qū)域阻滯用藥方面，對于羅哌卡因的應(yīng)用研究較多，目前已證實了該藥用于區(qū)域阻滯，不僅毒副作用低，感覺與運動神經(jīng)可分離阻滯，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等明顯優(yōu)點。 在區(qū)域阻滯的方法上，國內(nèi)已

18、采用神經(jīng)電刺激定位儀進行外周神經(jīng)阻滯，對四肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)點，尤其適用于心肺功能較差的重危病人。,3．全身麻醉圍術(shù)期低體溫的防治措施 近幾年來越來越多的研究證明，局部低溫對大腦有良好的保護作用；但對于非開顱病人，全麻后中心溫度的輕度下降，可給機體帶來不良影響，如心律失常、凝血功能障礙、術(shù)中出滲血增加、全麻蘇醒延遲、氧離曲線左移、不利于氧向組織釋放、低溫戰(zhàn)栗可使機體氧耗增加等。,防止全麻病人低溫的問題現(xiàn)已引起臨床

19、麻醉管理的重視。目前除積極采取保溫措施，如應(yīng)用電熱毯、循環(huán)熱水毯、強力空氣加熱器保溫措施外，將術(shù)中輸注的液體進行加溫，也是非常有效的方法。,臨床研究表明，兒童和老人的體溫調(diào)節(jié)中樞極易受到麻醉藥的抑制，使其對低溫的應(yīng)激能力下降；而輕壯年人術(shù)后戰(zhàn)栗的發(fā)生率較高，提示圍麻醉手術(shù)期對兒童和老年人的體溫更應(yīng)認真監(jiān)測，并積極維護。近年來，我國已對大手術(shù)病人的低體溫問題越來越重視。術(shù)中和術(shù)后常規(guī)監(jiān)測中心體溫和采取必要的保溫措施是應(yīng)重視的課題。,4．心

20、胸外科麻醉的進展： 該領(lǐng)域的進展表現(xiàn)在微創(chuàng)外科的麻醉處理、心血管病人“快通道”麻醉方案的實施、脫泵冠脈搭橋術(shù)的發(fā)展趨勢與麻醉處理、心血管疾病的術(shù)前評估與相關(guān)處理等方面。此方面的研究主要有非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間不同藥物干預(yù)對全身氧代謝的影響、非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間的麻醉方法及血流動力學(xué)的變化、體外循環(huán)對轉(zhuǎn)流前后血漿中一氧化氮和內(nèi)皮素變化的影響、小兒經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損填塞術(shù)的麻醉管理、心肌肌鈣蛋白I在冠狀動

21、脈旁路術(shù)中的變化及其與圍術(shù)期心肌梗死的關(guān)系等。,二、心血管麻醉的進展,,心血管手術(shù)麻醉，尤其是對于那些心功能較差的患者，心臟儲備能力差，對麻醉藥的耐受能力差，任何血流動力學(xué)的波動均有可能引起嚴重的后果。目前，心臟手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)多主張聯(lián)合用藥，以求誘導(dǎo)平穩(wěn)，血流動力學(xué)變化小，無明顯應(yīng)激反應(yīng)。大劑量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，畢竟芬太尼在抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)方面效果明顯。,近年來提出早期拔管的概念，主張控制芬太尼的用量以及應(yīng)用短效藥物等以利

22、于在術(shù)后 4-8 小時內(nèi)能迅速拔除氣管導(dǎo)管。提倡聯(lián)合用藥，減少各種藥物的用量，同時維持適度的麻醉深度并盡力減少應(yīng)激反應(yīng)。聯(lián)合用藥可選用：異丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、異氟醚、七氟醚等。,非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)近年來得到了很大的發(fā)展，與之相應(yīng)地對心血管麻醉也提出了更高的要求：術(shù)中常溫導(dǎo)致更多的氧耗，麻醉深度也相應(yīng)需要有所加深，常溫下肝素代謝快須加強ACT的監(jiān)測，在使用心肌固定器時，應(yīng)該密切關(guān)注血液動力學(xué)的改變。心血管手術(shù)

23、麻醉中，近年來，“血液保護”已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。 “血液保護”指盡量減少血液中有效成分的丟失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地應(yīng)用于臨床麻醉中。術(shù)中監(jiān)測方面也有了長足的發(fā)展，在ECG、SaO2、HR、無創(chuàng)血壓監(jiān)測等傳統(tǒng)監(jiān)測項目的基礎(chǔ)上，體溫、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、Swan-Ganz導(dǎo)管等都已廣泛應(yīng)用于臨床。,三、器官移植的麻醉與臨床研究,（一）腎移植作為慢性腎功能衰竭的治療方法始于70年代，至今已有上萬例的臨床

24、經(jīng)驗。涉及腎移植手術(shù)麻醉的方法、術(shù)中用藥、液體治療，以及腎保護方面的諸多研究，使該手術(shù)麻醉不斷趨于成熟，為手術(shù)的成功及術(shù)中和術(shù)后移植腎功能的維護創(chuàng)造了條件。,1、麻醉方法及管理： 臨床研究的重點集中在：不同麻醉方法對腎移植病人應(yīng)激反應(yīng)的影響、對免疫功能的影響，圍術(shù)期血流動力學(xué)的維護及移植腎功能的維護。,腎移植病人采用硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面的高度控制在T5-7節(jié)段，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)中多巴胺用量少，既能滿足手術(shù)要求，且麻醉

25、平穩(wěn)，副作用少。 觀察腎移植術(shù)患者羅比卡因硬膜外麻醉時藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的變化顯示： 0．75％羅比卡因在腎移植組中起效快，作用維持時間長、可達到完善的鎮(zhèn)痛與肌松，對循環(huán)影響不大，除血藥濃度－時間曲線 （AUC）比腎功能正常組明顯增加外，其它藥代動力學(xué)指標（Tmax。 Tβ1、Cmax）無顯著差異。兩組無顯著性差異。,有作者研究了前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)對移植腎功能恢復(fù)的影響。 結(jié)果示應(yīng)用前列腺素Ｅ1的患者術(shù)后尿量及內(nèi)生肌酐清除

26、率均明顯高于對照組,而血肌酐、血流阻力指數(shù)和腎功能恢復(fù)延遲發(fā)生率則明顯低于對照組,但兩組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率的差異無顯著性。 表明前列腺素Ｅ1有利于腎移植術(shù)后移植腎功能的恢復(fù),但不降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率。,2、再灌注損傷： 對腎移植圍術(shù)期血漿腫瘤壞死因子水平及臨床意義的觀察發(fā)現(xiàn)：血漿TNF-α水平可作為移植腎急性排斥反應(yīng)診斷與鑒別診斷的重要免疫學(xué)指標，而麻醉、手術(shù)及輸血對血漿TNF-α水平無影響。 研究抗腫瘤壞死

27、因子-α單克隆抗體對腎臟缺血再灌注損傷的作用。觀察表明處理組血肌酐、尿素氮、血漿 TNF-α水平明顯低于未處理組，腎組織形態(tài)學(xué)與超微結(jié)構(gòu)無明顯改變，腎細胞凋亡顯著減少，表明抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體能有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，緩解腎功能下降。,探討腎臟組織在缺血-再灌注損傷過程中誘導(dǎo)型熱休克蛋白70(ｉＨＳＰ70)的基因表達。 腎臟缺血再灌注過程中,ｉＨＳＰ70基因呈現(xiàn)快速的一過性表達;一定程度的缺血損傷,是誘導(dǎo)腎臟在再灌注過程中

28、ｉＨＳＰ70基因表達的前提條件,但腎臟缺血損傷的程度并不影響其ｉＨＳＰ70基因表達的強度;在缺血再灌注損傷中,腎臟不同解剖部位誘導(dǎo)ｉＨＳＰ70基因表達的強度不同,乳頭部強于皮層部。,3、術(shù)后鎮(zhèn)痛： 觀察腎移植病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對血漿內(nèi)皮素及腎功能的影響。結(jié)果表明： PCEA組（P組）和非PCEA組病人術(shù)后第24h MAP、血漿內(nèi)皮素、尿素氮、肌酐、尿酸濃度明顯下降，于術(shù)后第 72h均達到各自的最低水平，但非PCEA組各

29、時點的測定值明顯高于同時點P組的測定值。表明腎移植病人術(shù)后應(yīng)用PCEA能有效消除術(shù)后刀口痛引起的焦慮、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的少尿，從而加速改善腎功能。,（二）肝臟移植和麻醉管理的研究，自1995年以來，在我國已廣泛的開展。已成為一種終末期肝病的治療方法，術(shù)后存活率已接近國際水平。由于同種異體或活體原位肝移植，手術(shù)創(chuàng)傷大，出滲血多，對機體干擾影響大，圍術(shù)期不同階段常出現(xiàn)嚴重的循環(huán)及電解質(zhì)、血糖和酸堿平衡、凝血機制的紊亂，對麻醉管理有較高的要求

30、。,1、術(shù)中血流動力學(xué)變化： OLT患者術(shù)前術(shù)中有高排低阻型血流動力學(xué)障礙,術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測對預(yù)防和控制肺水腫、心功能不全具有重要意義。2、術(shù)中氧合功能及肺內(nèi)分流的變化： ＯＬＴ術(shù)前和術(shù)中有明顯的肺氧合功能障礙。 3、凝血功能監(jiān)測：原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期,肝素酶修正后的全血ＴＥＧ可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。,4、炎性因子： OLT

31、病人切皮后使用烏司他丁20萬單位靜滴，每四小時重復(fù)使用。結(jié)果表明，烏司他丁可顯著抑制IL-6、IL-8、TNF-α等促炎癥細胞因子的生成和釋放，減少氧自由基的產(chǎn)生。5、血液保護：表明原位肝移植術(shù)中應(yīng)用相應(yīng)的血液保護方法能節(jié)省用血,加強凝血功能的監(jiān)測并予針對性處理,對減少用血與合理用血是有利的。,臨床總結(jié)和研究認為，肝移植的麻醉：?麻醉方法和藥物選擇的應(yīng)對肝腎功能影響最小；?麻醉時應(yīng)加強血流動力學(xué)、呼吸功能、血氣分析（包括電解

32、質(zhì)、血糖、血漿滲透壓）、凝血功能、體溫等監(jiān)測，重視保溫和維護腎功能；?下腔靜脈阻斷和開放對循環(huán)系統(tǒng)變化影響最明顯，應(yīng)注意維護血流動力學(xué)的穩(wěn)定；強調(diào)在非體外靜脈轉(zhuǎn)流時，應(yīng)盡力減少無肝前期、無肝期供肝血流開放期的血流動力學(xué)變化。?應(yīng)即時處理新肝靜脈開放期的高血鉀癥，游離鈣下降和酸中毒。亦應(yīng)注意下腔靜脈開放后可能發(fā)生的體溫下降，低血鉀，代謝性堿中毒和低血糖；?術(shù)中應(yīng)注意凝血功能檢查，必要時應(yīng)補充外源性凝血因子和血小板。,四、麻醉學(xué)基礎(chǔ)研

33、究,基礎(chǔ)研究內(nèi)容多是運用神經(jīng)電生理、免疫組化、活體微透析、腦片孵化、膜片鉗等技術(shù)從細胞水平、基因水平等多層面研究了吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥及局麻藥的作用機理。主要研究結(jié)果提示：,（1）異氟烷能有效對抗腦缺氧無糖損傷，其機理可能與異氟烷直接拮抗谷氨酸的突觸后效應(yīng)和維護細胞內(nèi)ATP水平有關(guān)，而其拮抗谷氨酸的突觸后可能與有NMDA受體和GABA受體所介導(dǎo)；（2）依托咪酯和烏司他丁對腦缺氧均有保護作用，依托咪酯的保護效應(yīng)與減少缺血期間谷氨酸釋

34、放過多有關(guān)，烏司他丁的保護效應(yīng)可能與減輕缺血再灌注后的炎性反應(yīng)有關(guān)；（3）氯胺酮能抑制脊髓星形膠質(zhì)細胞的激活，能延遲或翻轉(zhuǎn)嗎啡耐受的形成，其機理可能與 星形膠質(zhì)細胞膜上的NMDA受體有關(guān)。（4）丙泊酚能引起離體器官上皮細胞纖毛擺動頻率加快，具有保護麻醉中氣道粘膜功能；（5）靜脈全麻藥、氯胺酮和戊巴比妥對犬電導(dǎo)鈣離子激活鉀離子通道沒有影響，而臨床濃度的異氟烷和局麻藥利多卡因能夠直接抑制鉀離子通道的電流，提示鉀離子通道可能參與了

35、異氟烷和利多卡因的作用機理。,五、疼痛基礎(chǔ)研究與臨床治療,疼痛基礎(chǔ)研究主要包括：微囊化嗜鉻細胞蛛網(wǎng)膜下腔移植鎮(zhèn)痛作用與脊髓GABA受體和mRNA表達的變化；氯胺酮對嗎啡耐受小鼠脊髓星形膠質(zhì)細胞的影響，氯胺酮預(yù)鎮(zhèn)痛與鼠脊髓c-fos及核轉(zhuǎn)錄因子表達的影響等。傷害性刺激所導(dǎo)致的中樞和外周神經(jīng)敏化在對疼痛強度和疼痛治療中越來越得到重視。有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最新理念是聯(lián)合應(yīng)用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物，或者不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以

36、獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用；同時對超前鎮(zhèn)痛的作用也進行了諸多臨床探討。,分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛上尤其受到關(guān)注。癌痛治療的主要內(nèi)容包括對癌性疼痛強度的客觀評價的臨床研究；除對疼痛強度評價外，將傷害性刺激的來源和性質(zhì)作為聯(lián)合用藥方案的重要依據(jù)；強調(diào)癌癥病人心理狀況與疼痛的關(guān)系；癌性和非癌性疼痛應(yīng)用芬太尼透皮貼劑的療效評價、各種阿片類藥物和非阿片類藥物的PCA技術(shù)在晚期癌性疼

37、痛治療中的廣泛應(yīng)用；各種新藥物和方法在癌痛治療中對惡心嘔吐、便秘等并發(fā)癥的預(yù)防和治療的臨床探討。有創(chuàng)神經(jīng)刺激器定位阻滯、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、經(jīng)皮穿刺神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛、PCA等項技術(shù)在慢性疼痛治療中所占比重越來越大。,六、圍術(shù)期監(jiān)測、治療和血液保護,圍術(shù)期監(jiān)測的內(nèi)容包括：BIS和AEP index用于麻醉深度的監(jiān)測；雙頻指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在體外循環(huán)及低溫停循環(huán)中的研究；聽覺誘發(fā)電位指數(shù)用于小兒靜脈麻醉深度的臨床觀察；

38、麻醉下記憶與丙泊芬效應(yīng)室濃度、BIS和AEP index 的關(guān)系等。 這些指標的臨床應(yīng)用，有利于進一步提高麻醉管理質(zhì)量。重癥監(jiān)測方面包括DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺腦復(fù)蘇、重癥休克等治療以及調(diào)節(jié)危重病人內(nèi)環(huán)境失衡的研究。,有關(guān)血液保護內(nèi)容多集中在急性高容性血液稀釋對心肌肌鈣蛋白的影響；術(shù)中自體血回輸過程中炎性反應(yīng)及抑肽酶的影響；急性等容血液稀釋的系統(tǒng)評價；術(shù)前急性等容血液稀釋對圍術(shù)期控制性降壓氧代謝的影響；血液

39、稀釋對麻醉藥的影響；血漿代用品合理選擇等方面。,七、麻醉藥物新進展,1．局麻藥：羅哌卡因是近年來研制的新型長效酰胺類局麻藥。與布比卡因相比具有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時產(chǎn)生感覺-運動神經(jīng)阻滯分離等特點，該特性使其更適合用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩硬膜外鎮(zhèn)痛。2．吸入麻醉藥：吸入麻醉藥在全身麻醉中始終占主導(dǎo)地位，近年來，由于吸入麻醉藥消耗費用及對環(huán)境的污染問題越來越受重視，因此吸入麻醉有從高流量到低流量的發(fā)展趨勢。七氟醚、地

40、氟醚是近來開發(fā)的短效吸入麻醉藥。它們具有低溶解特性，該特性使藥物吸收、排泄對流量的依賴變小，更適合低流量技術(shù)的應(yīng)用。七氟醚、地氟醚的問世提高了吸入麻醉的可控性和安全性，給門診手術(shù)麻醉增加了新手段，減少了留院觀察時間。 3．苯二氮卓類：咪唑安定是1979年合成的新型苯二氮卓類受體激動劑，其作用時間短、安全，術(shù)后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，包括門診手術(shù)。,4．新型阿片類鎮(zhèn)痛藥： 阿芬太尼

41、、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，它們具有起效快、藥效強，毒性低、安全范圍廣的特點。反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。單次靜注或加快滴注能迅速控制麻醉和手術(shù)中突然出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作用呈劑量依賴型，對肝、腎功能無損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢復(fù)迅速，降低了術(shù)后呼吸管理難度。適用于各類手術(shù)，特別是門診手術(shù)。  芬太尼透皮貼劑由ALTA公司1991年研制而成。每貼可持續(xù)72小時藥效。多次給藥試驗顯示

42、，使用第二貼即可達到穩(wěn)定的治療效果。該制劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一。 曲馬多具有弱阿片樣激動作用，并且可通過作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)緩解疼痛。它具有鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間長，藥物依賴性低，濫用潛力小，治療劑量不抑制呼吸的特點，可用于緩解臨床各種中度疼痛。,5．靜脈麻醉藥：異丙酚被稱為“跨世紀”的新型靜脈麻醉藥，它起效快，血漿清除率高，血藥濃度降

43、低快，極適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心、嘔吐。異丙酚適于幼兒至老年各類手術(shù)病人，廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈麻醉，在ICU及門診手術(shù)麻醉中也成為首選藥物之一。 6．新型肌松藥： 羅庫溴銨是一種中等時效非去極化肌松藥，其起效速度快于目前所得到的任何非去極化肌松藥，如采用較低劑量（0.3-0.45mg/kg），其插管的理想時間在給藥后90秒。羅庫溴銨對心血管系統(tǒng)影響小，很少引起組胺釋

44、放，不升高眼壓及顱內(nèi)壓，肌松作用易被新斯的明或吡啶斯的明逆轉(zhuǎn)。  美維松是目前臨床上可得到的短效非去極化肌松藥，主要通過血漿假性膽堿酯酶滅活，體內(nèi)代謝迅速。使用新斯的明將延長肌張力恢復(fù)的時間，任何原因的血漿膽堿酯酶活性降低都將延長其作用時間。美維松可引起一過性的與劑量和注射速度相關(guān)的組胺釋放。 順式阿曲庫銨是阿曲庫銨十種同分異構(gòu)體中的一種，效價是阿曲庫銨的3-5倍，無組胺釋放，對心血管影響小，較阿曲庫銨更安全，適用于肝

45、腎功能不全的病人。,7．非甾體類抗炎藥：非甾體類抗炎藥（NSAIDS）抑制環(huán)氧化酶（COX），從而減少前列腺素合成來產(chǎn)生消炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。近年來的研究表明COX有兩種異型，即COX-1和COX-2。COX-1參與生理過程，而COX-2負責(zé)炎癥或病理情況下前列腺素的產(chǎn)生。經(jīng)典NSAIDS由于對COX的抑制無選擇性，在臨床應(yīng)用的同時導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。目前NSAIDS正在向高選擇性發(fā)展。正在研制的新型特異性COX-2抑制劑中，口服制劑塞

46、來昔布、羅非昔布和靜脈制劑泮來昔布已成功應(yīng)用于臨床。COX-2選擇性抑制劑的優(yōu)點是胃腸道毒性小，對血小板凝聚功能無影響，藥物間相互作用少，對肝腎功能影響小，應(yīng)用于急、慢性疼痛的治療。,八、老年人麻醉進展,對老年人異丙酚的靶控輸注(TCI)麻醉時誘導(dǎo)時,注藥的速度過快，即使給予常規(guī)范圍內(nèi)誘導(dǎo)劑量(1～2.5mg/kg)，可導(dǎo)致呼吸抑制和血流動力學(xué)的改變,增加麻醉的危險性；老年人異丙酚靜脈麻醉誘導(dǎo)以0.7mg/kg·min-1為宜

47、;老年人靜脈麻醉應(yīng)警惕呼吸和循環(huán)的變化,即便對循環(huán)、呼吸影響小的藥物亦不容忽視。 全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在老年人上腹部手術(shù)時對循環(huán)和應(yīng)激反應(yīng)影響比單純?nèi)樾?是一種可行的麻醉方法。地氟烷和異氟烷一樣具有劑量依賴性循環(huán)抑制作用,表現(xiàn)為外周血管阻力,平均動脈壓及心肌收縮力下降, 這種抑制作用在老年人更明顯。在吸入地氟烷后,當(dāng)呼氣末濃度快速增加達1ＭＡＣ以上時,可出現(xiàn)短暫的交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管刺激表現(xiàn)(即心動過速、高血壓、腎上腺素