壓瘡護(hù)理新進(jìn)展課件

1、壓瘡護(hù)理進(jìn)展,普外科 趙靜靜2018年1月31日,國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí),認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防 這種觀點(diǎn)在我國(guó)占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說(shuō)明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。,國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí),國(guó)外護(hù)理認(rèn)為：1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24—48小時(shí)就可以發(fā)生壓瘡2.嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟

2、組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難3.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生,國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí),4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位,國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí),6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時(shí)可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時(shí)可影響血壓的波動(dòng)，有

3、心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等,主要內(nèi)容,壓瘡的新定義壓瘡的特征壓瘡的新分期壓瘡的局部評(píng)估與記錄了解預(yù)防壓瘡的三步驟壓瘡的各期護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),2007NPUAP壓瘡的新定義美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組（National Pressure ulcer Advisory Panel）,1989NPUAP壓瘡的定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007N

4、PUAP壓瘡的新定義：指皮膚或深部組織由于壓力，或者壓力混合剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,名稱的演變,1950年“褥瘡”（bedsores）,,“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressure ulcer,9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上,組織永久性損傷,壓瘡概況,有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為

5、10%--25%.一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，它是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時(shí)也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯,分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,壓瘡的特

6、征,壓瘡的分期,NPUAP1989壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期,NPUAP1989壓瘡分期,Ⅰ期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。,Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。,Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支

7、持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）,NPUAP2007壓瘡分期（分六期）,可疑的深部組織損傷Ⅰ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期,可疑的深部組織損,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織

8、損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,可疑的深部組織損傷患者照片,,,,Ⅰ期(Stage Ⅰ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼,Ⅰ期(Stage Ⅰ)患者照片,Ⅱ期(StageⅡ),表皮及部分真皮組織缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍

9、伴有粉紅色的傷口創(chuàng)面無(wú)腐肉 也可能是一個(gè)完整的或破裂的水皰,Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片,Ⅲ期(StageⅢ),全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在,Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,,Ⅳ期(StageⅣ),全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位,Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,不明確分期(Unstageable)

10、,全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,不明確分期的患者照片,傷口的評(píng)估,整體評(píng)估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、心理狀態(tài)、全身用藥情況 局部評(píng)估:傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無(wú)潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。,傷口的局部評(píng)估,1.解剖部位2.分期3.傷口

11、的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？10.疼痛？,傷口的大小,長(zhǎng)：傷口長(zhǎng)度的測(cè)量應(yīng) 與身體的長(zhǎng)軸平行。(cm),頭,,腳,,,長(zhǎng),傷口的大小,寬：傷口寬度的測(cè)量應(yīng)與身體的長(zhǎng)軸垂直。 (cm),頭,,腳,,,,寬,,根據(jù)傷口基底顏色將壓瘡的愈合過(guò)程分為3種,R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）,滲出

12、液的量及性狀,傷口滲出液量：無(wú)滲出、少量、中量及大量滲出。無(wú)滲出指：24小時(shí)更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過(guò)3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過(guò)10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。,滲出液的性狀及氣味,性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞。

13、漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。,記錄,壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。,,,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群,老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病者身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳肥胖水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病

14、人,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,年齡、 營(yíng)養(yǎng)、 疾病,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等,,,,壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,,壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估,如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，如果存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不

15、可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS） RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評(píng)分表（布雷登評(píng)分表）Norton Scale評(píng)分表(諾頓評(píng)分表）Waterlow Scale評(píng)分表（沃特洛平分表）,Braden（布雷登）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表,Norton Scale評(píng)分表,分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險(xiǎn)：12-14分；高度危險(xiǎn)：12分以下,Waterlow Sca

16、le評(píng)分表,,七勤,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更換 勤整理 勤交班,如何預(yù)防壓瘡,減輕壓力：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果。減少摩擦力和剪力：翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖，拉，拽，扯，可先放低床頭，保持床面平整。 緩解壓力—應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備。,如何預(yù)防壓瘡,避免局部潮濕等不良刺激 。 促進(jìn)局部血液循環(huán)。

17、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病。健康教育。,各種敷料應(yīng)用技巧,各種敷料應(yīng)用技巧,足跟壓紅的治療,,足跟保護(hù)法,傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合。,濕性愈合的優(yōu)點(diǎn),調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋

18、白的溶解促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等,現(xiàn)代敷料的種類,親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等島狀敷料油紗敷料,壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及

19、敷料選用,1、可疑的深部組織損傷 皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥；如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選

20、用,2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血紅潤(rùn)期（敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓 ，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，定時(shí)翻身，避免壓瘡進(jìn)展）3、Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸潤(rùn)期（處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎）,壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用,4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理Ⅲ-

21、Ⅳ期壓瘡的敷料選用：（1）存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。,壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用,（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞

22、死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng) （1）.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)（3）對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。,壓瘡護(hù)理的各期注意事項(xiàng),1．摩擦力和剪切力的管理（床頭抬高不得超過(guò)30°，必要時(shí)使用牽吊裝置，使用床單移動(dòng)患者）2．潮濕的管理（使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，

23、不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免，按照翻身計(jì)劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水）,壓瘡護(hù)理的各期注意事項(xiàng),3．營(yíng)養(yǎng)管理（營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補(bǔ)充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補(bǔ)充多種維生素）,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合