icu危重病人壓瘡的預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展

1、ICU危重病人的壓瘡預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展,,,Company Logo,www.themegallery.com,內(nèi)容,Company Logo,www.themegallery.com,ICU壓瘡概況,ICU是全院危重病人聚集的地方，其壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房文獻(xiàn)報(bào)道, ICU病人壓瘡發(fā)生率最低為4%，最高可達(dá)51% 基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重 評(píng)價(jià)危重患者護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo) 壓瘡的防治是ICU護(hù)理工作的重點(diǎn)和

2、難點(diǎn),Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡定義,國際NPUAP/EPUAP壓瘡定義指皮膚或皮下組織的局部損傷，通常位于骨突處部位，這種損傷一般是由 壓力或者壓力聯(lián)合剪切力 引起的。,Company Logo,www.themegallery.com,危險(xiǎn)因素,一、外在因素力學(xué)因素 壓力 摩擦力 剪切力潮濕的環(huán)境二、內(nèi)在因素感覺功能障礙全身營(yíng)養(yǎng)障

3、礙組織缺氧 低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)激狀態(tài) 高血糖等,,Company Logo,www.themegallery.com,危險(xiǎn)因素,三、高危人群四、體溫五、昏迷、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,Company Logo,www.themegallery.com,危險(xiǎn)因素--力學(xué)因素,Company Logo,www.themegallery.com,危險(xiǎn)因素,壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間 組織損傷,,,9.33/70

4、 1~2h 局部缺血 9.33/70 >2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡,,Company Logo,www.themegallery.com

5、,危險(xiǎn)因素,皮膚受潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激，使皮膚抵抗力降低，皮膚組織極易破損。,,除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,Company Logo,www.themegallery.com,危險(xiǎn)因素,全身營(yíng)養(yǎng)障礙,營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,Company Logo,www.themegaller

6、y.com,,,操作不當(dāng),Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,——和體位有關(guān),Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡的好發(fā)部位,,枕部,Company Logo,www.themegallery.com,體位—預(yù)防剪切力的困惑,盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！ 危

7、重病人是不可行的！,Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡的評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的高危人群。 （證據(jù)強(qiáng)度= C） 皮膚評(píng)估 教育專業(yè)人員如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度= B） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 當(dāng)患者處于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的再評(píng)估。 （證據(jù)強(qiáng)度= C）,評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步,Company Logo,www.themegallery.com,

8、壓瘡的評(píng)估,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓瘡的局部評(píng)估,（Risk Assessment Scale，RAS）,評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步,,Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡評(píng)估量表的應(yīng)用,Braden Scale評(píng)分表Norton Scale評(píng)分表Waterlow Scale評(píng)分表新加坡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 美國的壓瘡預(yù)防指南推薦——Braden、Norton評(píng)分量表 文獻(xiàn)報(bào)道—使

9、用Braden量表對(duì)高危人群采取干預(yù)措施后壓瘡的發(fā)生率下降50-60% 被認(rèn)為較理想的壓瘡RAS是——Braden量表,,Company Logo,www.themegallery.com,Braden 量表,最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)； 13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)； 9分以下，極度危險(xiǎn),Company Logo,www.themegallery.com,Norton 量表,<

10、;14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),Company Logo,www.themegallery.com,Waterlow 量表,Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡的局部評(píng)估,1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6. 感染？7.疼痛？,Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡的分期,國際NPUAP/EPUAP,Ⅰ期 指壓不變白的紅腫（Sta

11、ge Ⅰ）Ⅱ期 真皮層部分缺損（Stage Ⅱ ）Ⅲ期 全皮膚層缺損（Stage Ⅲ ）Ⅳ期 組織全層缺損（Stage Ⅳ ）,Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡的分期,美國補(bǔ)充的分期方法,不可分期 皮膚全層或組織全層缺損（Unstageable)可疑的深部組織損傷 （Subspected Deep Tissue Injury）,Company Logo,www.

12、themegallery.com,Ⅰ期壓瘡,皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色 壓之不退色，顏色與周圍組織不同,Company Logo,www.themegallery.com,Ⅱ期壓瘡,表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。,Company Logo,www.themegallery.com,Ⅲ期壓瘡,全層皮膚缺損，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮

13、下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。,Company Logo,www.themegallery.com,Ⅳ期壓瘡,失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道,Company Logo,www.themegallery.com,不可分期的壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。,Comp

14、any Logo,www.themegallery.com,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚?，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,Company Logo,www.themegallery.com,壓瘡預(yù)防,壓瘡預(yù)防指南建議： 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 皮膚評(píng)估 營(yíng)

15、養(yǎng)評(píng)估 更換體位 特殊人群,Company Logo,www.themegallery.com,ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理,減壓：建立翻身卡或確定翻身間隔時(shí)間 使用減壓器具營(yíng)養(yǎng)支持避免潮濕的刺激：保持床單元及病人皮膚的清潔 干燥優(yōu)化傷口愈合環(huán)境健康教育,Company Logo,www.themegallery.com,ICU

16、壓瘡預(yù)防及護(hù)理——減壓,減壓方法：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，至少每隔1-2h翻身1次。近期研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥30°或60 °時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于平臥位或90 °側(cè)臥位。半臥位時(shí)床頭抬高45°，病人最易滑動(dòng)增加底尾部剪切力，所以5°-30 °為宜。,Company Logo,www.themegallery.com,ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理——營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)不良是

17、導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是組織修復(fù)所必須的物質(zhì)。維生素可促進(jìn)傷口愈合。,Company Logo,www.themegallery.com,ICU壓瘡預(yù)防及護(hù)理——避免潮濕,保持床單元及病人皮膚的清潔干燥大便失禁的病人根據(jù)情況選合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，外涂石蠟油后置入肛門并給氣囊充氣。,Company Logo,www.themegallery.com,Ⅰ期壓瘡的護(hù)理,可使用水膠體敷料透明貼潰瘍貼壓瘡預(yù)防噴劑

18、 換藥間隔，7-10天敷料自然脫落,以改變體位為主—減壓,Company Logo,www.themegallery.com,Ⅱ期壓瘡的護(hù)理,1.無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔2-7天2. 創(chuàng)面破損或滲液多的，可使用水膠體敷料/藻酸鹽,Company Logo,www.themegallery.com,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的護(hù)理,徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，切痂和切開引流，換藥間隔24小時(shí)。不能切痂，用水凝膠自溶清創(chuàng)滲液多，黃色壞

19、死組織覆蓋的傷口— ⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料 ⑵藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)— 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,Company Logo,www.themegallery.com,不可分期壓瘡的護(hù)理,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。,傷口清創(chuàng)是基本的

20、處理原則。,壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng),清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng),Company Logo,www.themegallery.com,注重細(xì)節(jié)的管理,ICU病人約束方法的正確氣管切開病人，系帶的管理電極片定期更換測(cè)壓袖帶應(yīng)有內(nèi)襯顱腦手術(shù)頭枕部傷口的管理,Company Logo,www.themeg