壓瘡預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展

1、傷口護(hù)理專題,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展感染產(chǎn)科 吳彩花,內(nèi)容提要,第一部分1.了解傷口專科發(fā)展與人才培養(yǎng)2.了解傷口治療新理論、新技術(shù)、新敷料的應(yīng)用第二部分1.壓瘡預(yù)防2.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展3.2018年傷口（壓瘡）小組工作計(jì)劃,,第一部分傷口治療學(xué)科發(fā)展新理論新型敷料的應(yīng)用,,傷口距離護(hù)士有多遠(yuǎn)？,,傷口護(hù)理溯源,1854至1856年，在克里米亞戰(zhàn)爭中，南丁格爾女士參與救援清理環(huán)境，避免感染包扎傷口，減少細(xì)菌

2、污染傷兵的死亡率由原來的40%下降到2.2%。,傷口護(hù)理溯源,開創(chuàng)了護(hù)士參與戰(zhàn)傷救治先河參加了大量傷口治療工作確定護(hù)士在救護(hù)中的地位改變了醫(yī)生對護(hù)士的看法戰(zhàn)爭救護(hù)---------讓護(hù)士了解傷口穿刺、手術(shù)---------“制造” 傷口預(yù)防、護(hù)理傷口---------減少感染的發(fā)生,傷口護(hù)士,醫(yī)護(hù)一體化傷口治療,,通過一組圖片來直 觀 認(rèn) 識 傷 口,傷口種類,傷口種類,傷口種類,傷口種類,傷口種類,,傷口定義、機(jī)理

3、,傷口定義,傷口的定義：傷口是指物理、機(jī)械和熱力等外界因素造成的人體皮膚、粘膜、組織的缺損或破壞，有時(shí)醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。電擊傷、燙傷癌性傷口、糖尿病足、靜脈曲張下肢潰瘍造口切口感染壓瘡、浸漬傷口,傷口分期,了解傷口形成的機(jī)理，參與復(fù)雜創(chuàng)面處理正確使用敷料，促進(jìn)傷口早日愈合清創(chuàng)期、炎癥期 紅 腫 熱 痛纖維母細(xì)胞移行， 連接膠原蛋白血管 結(jié)締組織，肉芽形成

4、 創(chuàng)面逐漸縮小，上皮化紫紅—鮮紅---淺紅----淡粉 ---類似周圍組織，強(qiáng)韌度 只有80%,炎癥期,修復(fù)期（肉芽期）,傷口反應(yīng) 3-4天,第1-14天,修復(fù)期（上皮期）,第3-21天,成熟期（瘢痕期）,1-3年,,,傷口分期,炎癥期------傷口收縮與止血，清除壞死組織修復(fù)期------肉芽組織形成，上皮化成熟期------毛細(xì)血管漸減少，新生纖維組織轉(zhuǎn)型三期交互，并沒有明

5、顯界限急性傷口修復(fù)過程的平衡 過程：凝血期---炎癥期----增生期----再生期----轉(zhuǎn)型期慢性傷口修復(fù)過程的失衡 炎癥期延長，形成慢性傷口。,傷口的分類,根據(jù)顏色分為：紅色傷口：傷口的基底部為紅色的健康肉芽組織黃色傷口：傷口的基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)胞，又指感染傷口。黑色傷口：傷口表面有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽，深度褥瘡表面的壞死痂皮。粉色傷口：由新生的上皮組

6、織覆蓋,傷口分期和治療敷料應(yīng)用,傷口學(xué)包括領(lǐng)域,術(shù)后切口 壓瘡創(chuàng)傷感染創(chuàng)口糖尿病足血管性潰瘍浸滯傷口造口,,傷口?？瓢l(fā)展,傷口?？瓢l(fā)展,過去和現(xiàn)在 未來發(fā)展是一種并發(fā)癥 是一種復(fù)雜疾病散在于多個(gè)科室 集中于創(chuàng)面治療中心醫(yī)生為主導(dǎo)

7、 醫(yī)護(hù)一體聯(lián)合治療手段單一 治療手段多樣化缺乏傷口?？谱o(hù)士 專業(yè)的傷口治療護(hù)師單一學(xué)科 多學(xué)科協(xié)同缺乏規(guī)范和指南 以規(guī)范和指南為指導(dǎo)限于門診和醫(yī)院治療 醫(yī)院 門診 社區(qū) 家庭作為一個(gè)對癥治療手段 一

8、個(gè)大的產(chǎn)業(yè)聯(lián)合體,傷口?？瓢l(fā)展,工程院院士付小兵建議： 重視創(chuàng)面的危害性 建立創(chuàng)面修復(fù)?？婆囵B(yǎng)創(chuàng)面治療師傷口治療職業(yè)化管理方面：護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，角色界定知識方面：再教育，多渠道職業(yè)培訓(xùn)認(rèn)證方面：國際、國內(nèi)資質(zhì),傷口?？祁I(lǐng)域功能,傷口治療臨床工作（服務(wù)于患者）-------主要功能傷口治療教育（培養(yǎng)傷口專業(yè)人才） -------重要功能傷口治療科研（推動(dòng)學(xué)科發(fā)展） ------

9、-擴(kuò)展功能,傷口治療教育,學(xué)歷教育 傷口、造口護(hù)理研究生 -----學(xué)歷班在職教育 傷口、造口治療師 ------初級班短期培訓(xùn)傷口護(hù)士、一般?？谱o(hù)士 ------短訓(xùn)班,傷口治療科研,傷口治療理論探討：濕性理論、再生醫(yī)學(xué)、修復(fù)重建傷口治療方法研究：新技術(shù)開發(fā) 超聲清創(chuàng)、高壓氧治療傷口新型敷料研發(fā)：現(xiàn)有產(chǎn)品改良， 據(jù)臨床需求開發(fā)傷口治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等：成本與效益分析,,傷口治

10、療理論發(fā)展,傷口治療理論發(fā)展,干性理論---- 1800s----1960s 巴斯特“干燥傷口愈合”觀念濕性愈合理論----傷口自然愈合最合適的環(huán)境溫暖的、濕性的、無毒的Winter 1962 and thomas 1990,干性愈合理論,18世紀(jì)以前，傷口護(hù)理主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，多使用樹葉、煙灰、泥土等自然物品來處理傷口。19世紀(jì)，微生物學(xué)家巴斯特使用干性敷料覆蓋

11、傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河。 干性環(huán)境可延遲傷口的愈合 傳統(tǒng)傷口處理方法：保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂。 結(jié)痂、粘連傷口、疼痛、每天更換，損傷新生成的肉芽組織。,傷口治療理論發(fā)展,1962 Winter提出濕性傷口愈合理念1963 Himan證實(shí)濕潤傷口比

12、干燥愈合快1973 Rovee證實(shí)上皮細(xì)胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速增生，加快傷口的愈合濕潤傷口愈合理念逐漸被臨床所接受,濕性愈合理論,1962年Winter發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水泡如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利用傷口的愈合1963年，Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。1981年，美國加大舊金山分校Kington,Silver,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的

13、含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，心血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。,干性愈合與濕性愈合對比,干燥與濕潤環(huán)境的對比傳統(tǒng)的敷料或無敷料：結(jié)痂、干性滲出物 促進(jìn)傷口愈合的生長因子只能在痂下游走，新生的肉芽 組織易受損，使愈合過程反復(fù)。封閉式敷料：濕潤的滲出物、角化細(xì)胞增生 保護(hù)新生的肉芽組織不受損傷，生長因子充分發(fā)揮其功效，促進(jìn)傷口愈合。,濕性愈合優(yōu)點(diǎn),有利于壞死組織

14、的溶解：1.與滲出液水合釋放纖維蛋白溶解酶2.溶解小血管周圍纖維鞘，恢復(fù)正常營養(yǎng)交換3.免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng) 維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 有利于細(xì)胞的增殖分化和移行 維持細(xì)胞和酶的活性 細(xì)胞快速移行,濕性愈合優(yōu)點(diǎn),保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進(jìn)其釋放:1.刺激成纖維細(xì)胞增生2.巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑 保持創(chuàng)面溫度接近

15、或恒定在人體常溫：37度 細(xì)胞有絲分裂速度增加108%,濕性愈合優(yōu)點(diǎn),保持傷口局部濕潤1.不會(huì)形成干痂，避免再次機(jī)械性損傷2.避免神經(jīng)末梢暴露于空氣中，減少疼痛。降低感染幾率1.密閉性敷料，對外界微生物具有阻隔作用2.濕性敷料創(chuàng)面感染率:2.6%3.傳統(tǒng)創(chuàng)面處理感染率：7.1%,,傷口治療發(fā)展新型敷料的應(yīng)用------帶來劃時(shí)代革命,傷口治療敷料發(fā)展,傷口治療中敷料產(chǎn)品角色的發(fā)展不參與------暴露

16、法被動(dòng)參與-------紗布、油紗主動(dòng)參與---------各種新型敷料,傷口治療發(fā)展,傷口敷料的演變干紗布 油紗、敷貼 水膠體等 抗菌敷料新型敷料：泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等實(shí)現(xiàn)有效的局部治療： √清除壞死組織 √清除感染 √清除死腔、 √吸收過多滲液 √保持濕潤 √保持體溫 √保護(hù)傷口,,,,傷口敷料的種類,傳統(tǒng)

17、紗布敷料 聚丙烯酸酯聚合物濕潤性不粘紗布 含膠原蛋白敷料塑料膜性不粘紗布 高滲鹽敷料透明膜敷料 海綿敷料水凝膠 含碳敷料水膠體敷料 含銀敷料藻酸鹽敷料 吸收性硅膠敷料親水性纖維敷

18、料 酶學(xué)清創(chuàng)劑,敷料選用,清創(chuàng)能力：水凝膠﹥水膠體敷料﹥其他吸收能力：海綿敷料﹥藻酸鹽敷料﹥水膠體敷料促進(jìn)肉芽生長能力：水膠體敷料﹥藻酸鹽敷料﹥海綿敷料抗菌作用：含銀離子敷料,,,,,傷口護(hù)士角色界定,,傷口護(hù)士角色,目前傷口護(hù)士的角色 護(hù)理專家應(yīng)用護(hù)理程序： 準(zhǔn)確的評估 促進(jìn)傷口愈合正確的診斷

19、 完善的治療計(jì)劃 提高患者生活質(zhì)量有效的治療措施,,,傷口護(hù)士角色,目前傷口護(hù)士的角色 教育者指導(dǎo)護(hù)士醫(yī)生進(jìn)行傷口治療對傷口人才的培養(yǎng)撰寫傷口有關(guān)教材對病人、家屬及其他醫(yī)護(hù)人員的宣教,,傷口護(hù)士角色,目前傷口護(hù)士的角色 顧問參與疑難傷口會(huì)診提供有價(jià)值的指導(dǎo)性意見與其他醫(yī)護(hù)人員溝通協(xié)調(diào)促進(jìn)不同?？葡嗷ソ涣?,傷口護(hù)士角色,目前傷口護(hù)士的角色

20、 管理者架起一線護(hù)士與醫(yī)院管理者之間的橋梁制定相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)范、臨床指南監(jiān)督傷口治療質(zhì)量推動(dòng)傷口新模式、新業(yè)務(wù)及新技術(shù)發(fā)展,,傷口護(hù)士角色,目前傷口護(hù)士的角色 研究者指導(dǎo)傷口護(hù)理技術(shù)與產(chǎn)品革新 （清創(chuàng)、產(chǎn)品研發(fā)……）注重邊緣、交叉問題研究（疼痛、營養(yǎng)、心理……）開展臨床與基礎(chǔ)研究（新產(chǎn)品的動(dòng)物與臨床試驗(yàn)……）客觀評價(jià)研究成果（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)）推廣研究成果（產(chǎn)品發(fā)布會(huì)）,,傷口

21、護(hù)士工作特點(diǎn),角色轉(zhuǎn)換后傷口護(hù)士的工作特點(diǎn)：動(dòng)態(tài)且專業(yè)的傷口評估 全身與局部評估全面系統(tǒng)的傷口管理 建立傷口檔案、留取影像學(xué)資料質(zhì)量控制、技術(shù)規(guī)范更具獨(dú)立性、自主性 開設(shè)門診、案例會(huì)診、制定治療方案,,傷口護(hù)士教育、培訓(xùn)資質(zhì)認(rèn)證,國內(nèi)傷口教育現(xiàn)狀,尚處于起步階段沒有系統(tǒng)的課程體系與評價(jià)體系沒有監(jiān)督機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)效果無法評價(jià)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的教材,,國外傷口教育現(xiàn)狀,

22、國 外形成了完善的教育體制 專業(yè)傷口治療人員具有進(jìn)階體系質(zhì)量受到相應(yīng)監(jiān)督與指導(dǎo)形成了系統(tǒng)的而考評機(jī)制,傷口治療專家,傷口治療師,傷口護(hù)士,專科護(hù)士,一般護(hù)士,,,,,,國內(nèi)傷口從業(yè)人員,醫(yī)生是主體 占86.2% 本科 低年資 住院醫(yī) 進(jìn)修生護(hù)士是參與者 本科學(xué)歷以上 高年資 較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 從業(yè)人員觀念認(rèn)識差異明顯觀念的轉(zhuǎn)

23、變是最重要的,,傷口臨床工作模式,傷口臨床工作模式,1.護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口治療模式 優(yōu)點(diǎn)：傷口護(hù)士深入臨床，崗位固定，職責(zé)明確，流程較通暢。 缺點(diǎn)：?？粕钊氩粔?，亞專業(yè)發(fā)展不夠，分工不細(xì)。2.掛靠在某一?？颇Ｊ??？漆t(yī)院常見3.以門診換藥治療中心為主的傷口治療模式 患者來源充足，可積累豐富的傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，可行性強(qiáng)4.創(chuàng)面修復(fù)中心與社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動(dòng) 上海瑞金5.協(xié)同管理模式 廣州壓瘡慢性傷

24、口中心 60張病床,,,傷口臨床工作模式,6.醫(yī)護(hù)一體化傷口治療工作模式 華西 優(yōu) 點(diǎn) 要 求建立醫(yī)護(hù)一體合作團(tuán)隊(duì) 需要大量傷口專業(yè)人才傷口治療工作全面介入 需要良好的醫(yī)護(hù)溝通各亞專業(yè)傷口發(fā)展快 需要醫(yī)院各級支持力度傷口護(hù)士亞專業(yè)發(fā)展

25、,,探討傷口臨床治療新模式,肛腸科 造口神經(jīng)外科 壓瘡骨科 慢性傷口 ICU 浸漬選擇試點(diǎn)科室 現(xiàn)狀調(diào)查，分析開展基礎(chǔ)，組建治療團(tuán)隊(duì) 每個(gè)科室設(shè)立傷口聯(lián)絡(luò)員，加大團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)力度，定期組織培訓(xùn)， 不 斷提高傷口治療水平,探討傷口臨床治療新模式,護(hù)士評價(jià),護(hù)理專業(yè)價(jià)值得到進(jìn)一步體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)滿意度大幅度提高護(hù)士職

26、業(yè)生涯得到拓展護(hù)理管理-------------- 臨床專家,,第二部分壓瘡預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展,概述,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理仍是護(hù)理領(lǐng)域的難題，其發(fā)生率并沒有隨醫(yī)學(xué)的進(jìn)步顯著控制，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每年有約6萬人死于褥瘡合并癥。壓瘡----國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量的指示劑國內(nèi)觀點(diǎn)：可以預(yù)防，標(biāo)準(zhǔn)為0，帶入院不可擴(kuò)大。國外觀點(diǎn)：可以預(yù)防，但并非全部。被動(dòng)體位，否則有生命危險(xiǎn)，護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。,壓瘡流行病學(xué)調(diào)查,

27、國外統(tǒng)計(jì)：住院老年人：10-25%急救醫(yī)院：9.2%一般醫(yī)院：3-14%患病家中治療發(fā)生率：50%美國醫(yī)院壓瘡發(fā)生率15%長期臥床的病人8%外科手術(shù)超過3小時(shí)35-40%脊髓損傷的病人----受創(chuàng)后2年可發(fā)生壓瘡壓瘡病人 的護(hù)理量增加50%,壓瘡轉(zhuǎn)變率,如果事先做一個(gè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估，不采取預(yù)防措施100%發(fā)生，采取措施發(fā)生率只有38.2%。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人員、新的制度指導(dǎo)原則， 壓

28、瘡發(fā)生率可降至11.5%有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查：已發(fā)生的壓瘡中，95%是可以預(yù)防的，只有5%屬于不可避免。,,,預(yù)防重于治療評估風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防壓瘡我們工作的意義所在,,,,,,,,,,,內(nèi)容提要,1. 壓傷的定義2. 壓傷的常見原因及好發(fā)部位3. 壓傷的最新分期及臨床表現(xiàn)4. 壓傷風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防5. 壓傷的治療與護(hù)理,2007版壓瘡的定義,壓瘡的定義： 也叫

29、褥瘡，是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,2016版壓傷定義,,壓瘡發(fā)生的特點(diǎn),在長期臥床、急危重癥、創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血壞死，壓瘡的發(fā)生很快，創(chuàng)傷手術(shù)多出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天。與手術(shù)時(shí)間長短呈正相關(guān)與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關(guān)采取積極有效的預(yù)防措施可明顯降低壓床的發(fā)生率。,常見原因,1.力學(xué)因素：垂直壓力-最重要因素、摩擦力、剪切力2.局

30、部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙4.年齡5.體溫升高6.矯形器械使用不當(dāng),,,,,,,,促發(fā)因素,1.理化因素刺激 如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2.全身營養(yǎng)不良（后附圖片） 常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人3.年齡,,2007版NPUAP壓瘡的分期,可疑深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期,16版壓傷分期變化,分期更改背景和意義,2016年4月8-9日，400多名專家

31、在芝加哥會(huì)議上提出后投票達(dá)成一致意見，以圖片形式確認(rèn)新的術(shù)語。美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，壓傷更能準(zhǔn)確描述其損傷。壓瘡分期系統(tǒng)中阿拉伯?dāng)?shù)字代替羅馬數(shù)字可疑深部組織損傷中的可疑被去除將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷和粘膜壓傷歸入壓傷范疇。,,深部組織損傷,皮膚呈持續(xù)非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色

32、，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水泡。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。,深部組織損傷,這種損傷由于強(qiáng)烈和/長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓傷------不可分期、3期貨4期該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,1期壓

33、傷,指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化可能先于視覺變化。顏色變化不包括紫色或褐色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。,,2期,部分真皮層缺失，傷口床是有活力的，基地面是粉紅或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的水泡，但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或

34、創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,,,3期,全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織，傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和焦痂可能存在。深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道可能存在但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓傷。,,4期,全層皮膚和組織的缺失，

35、潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓傷。,,不明確分期,全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的、完整，無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。,醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓傷,這描述了病因

36、，使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。由此產(chǎn)生的壓傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。,,粘膜壓傷,是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期。,壓瘡的危害性,肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良情緒影響患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對醫(yī)院：住院時(shí)間延長，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧因素,,壓瘡的預(yù)防,評估: 1.易患人群

37、 2.易患部位 3.危險(xiǎn)因素評估量表護(hù)理目標(biāo)：患者無壓瘡發(fā)生或?qū)函彽陌l(fā)生率降到最低措施：患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施。,壓瘡危險(xiǎn)性評估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：癱瘓、昏迷、自主活動(dòng)喪失、長期臥床 、身體局部組織受壓。2.老年人，一般65歲以上皮膚松弛干燥缺乏彈性，脂肪萎縮變薄。3.廋弱及肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血、糖尿病患者、水腫及發(fā)熱病人。5.疼痛、大小便失禁者6.因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者。

38、石膏固定7.使用鎮(zhèn)靜劑的病人,Braden評分表的使用,國際上常用并得到公認(rèn)的評估表有：Braden評分表諾頓評估表安德森評估表杰克遜評估表卡賓評估表,,測評頻度,首次評估： 患者入院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評估記錄。 ≤12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表上報(bào)到護(hù)理部。再次評估： 1.13-16分每周2次評分，此后根據(jù)病情進(jìn)行評估。 2.急危重癥患者和≤12分者需每3日評估記錄。 3.病情變化隨時(shí)評估。

39、,預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施,皮膚護(hù)理1.全面檢查皮膚2.嚴(yán)格交接班3.皮膚受到大小便污染及時(shí)清洗4.擦浴使用溫水和微酸性溶液,預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施,經(jīng)常改變體位1.可有效減少骨隆突處的壓力2.改變體位時(shí)不要摩擦敏感區(qū)域3.不要按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處,預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施,支撐面，使用設(shè)備減少壓力1.使用特殊保護(hù)器具支持身體。氣墊床、泡沫、水膠體敷料來減輕壓力。2.擺放合適體位，根據(jù)患者身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間

40、短一點(diǎn)。3.經(jīng)常更換體位，使用軟枕來避免膝部和足踝的相互壓迫。4.保持床單位平整、干燥。5.不要用于沒有感覺的身體部位。,加強(qiáng)營養(yǎng),1.了解營養(yǎng)狀況2.注意增加蛋白質(zhì)，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥3.補(bǔ)充維生素和微量元素，尤其是鋅的攝入補(bǔ)充，可以促進(jìn)傷口愈合。,,,,,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),一、潮濕預(yù)防誤區(qū)1.烤燈的使用2.涂抹凡士林等油劑二、摩擦力預(yù)防誤區(qū)1.頻繁過度清潔皮膚2.酒精等消毒劑頻繁擦拭

41、皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者4.使用爽身粉,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),三、解除壓力誤區(qū)：1.使用氣圈增加局部其他點(diǎn)的受力2.按摩發(fā)紅的皮膚：使組織血流量下降，傷害皮下組織。,,,,,,,,,,患者及家屬預(yù)防壓瘡知識培訓(xùn)流程,凡被告知有壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者及家屬為對象

42、由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施 指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識 指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使

43、用 評價(jià)結(jié)果：意識、是否掌握技巧和知識、是否配合,,,,,壓瘡的治療和護(hù)理,壓瘡的治療和護(hù)理,,,壓瘡的治療和護(hù)理,壓瘡治療護(hù)理總結(jié),一期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展二期：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染三、四期：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織的生長。,

44、,小 結(jié),傷口治療發(fā)展傷口人才培養(yǎng)傷口濕性愈合理論傷口新型敷料壓瘡預(yù)防分期壓瘡護(hù)理措施,,18年傷口?？疲▔函彛┳o(hù)理小組工 作 計(jì) 劃,一指導(dǎo)思想： 為了減輕壓瘡病人痛苦，促進(jìn)傷口愈合，減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，提高我院慢性傷口護(hù)理水平，提高護(hù)理人員獨(dú)立處理問題的能力，打造傷口護(hù)理專科品牌，根據(jù)傷口造口失禁?？剖蟀踩|(zhì)量目標(biāo)，制定本計(jì)劃。二、成員名單 組長： 成員：,18年傷口專

45、科（壓瘡）護(hù)理小組工 作 計(jì) 劃,三、工作職責(zé)：1.自愿參與傷口護(hù)理管理工作：組織小組成員學(xué)習(xí)工作職責(zé)，按職責(zé)完成各項(xiàng)工作。2.制定小組成員和聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)計(jì)劃，每季度組織小組成員、聯(lián)絡(luò)員理論學(xué)習(xí)。在全院培訓(xùn)普及傷口護(hù)理知識3. 開展實(shí)施傷口護(hù)理會(huì)診工作，所有壓瘡評分9-12分，壓瘡專科小組全程參與質(zhì)量管理，并給予專業(yè)指導(dǎo)，降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。,18年傷口?？疲▔函彛┳o(hù)理小組工 作 計(jì) 劃,4. 每個(gè)月壓瘡發(fā)生率，失禁病人皮膚損

46、傷發(fā)生率，醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率進(jìn)行分析，找出原因，提出整改措施，及時(shí)指導(dǎo)臨床科室。5.負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)士對壓瘡早期預(yù)防知識學(xué)習(xí)，重視基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)，使醫(yī)院護(hù)士熟練掌握高危皮膚的風(fēng)險(xiǎn)評估及早期護(hù)理措施。全院臨床科室傷口護(hù)理工作，提高我院傷口護(hù)理質(zhì)量。6.半年召開小組護(hù)理工作會(huì)議，分析和總結(jié)傷口護(hù)理存在的問題，擬定改進(jìn)措施，同時(shí)對慢性傷口、造口方面的護(hù)理技能進(jìn)行推廣、交流共同提高。,18年傷口?？疲▔函彛┳o(hù)理小組工 作 計(jì)

47、 劃,三、工作目標(biāo)：1.提高全院護(hù)理人員對壓傷預(yù)防的認(rèn)識及處理技能，減少院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡的治療效果。2.對難免性壓瘡實(shí)施全程監(jiān)控管理3.為患者提供規(guī)范的傷口/造口皮膚護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生。4.培養(yǎng)傷口?？谱o(hù)士1名。,18年傷口專科（壓瘡）護(hù)理小組工 作 計(jì) 劃,四、工作計(jì)劃：1.傷口護(hù)理小組對壓瘡實(shí)行24小時(shí)上報(bào)，傷口護(hù)理小組在24小時(shí)內(nèi)對傷口作出評估，協(xié)助制定護(hù)理措施，督促落實(shí)，每周進(jìn)行效果評價(jià)。2.傷口護(hù)理小