壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

1、最新壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,2017.11.27,1,壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài),2,壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí),3,壓瘡的護(hù)理,4,壓力的預(yù)防,,,,壓瘡護(hù)理最新動(dòng)態(tài),定義分期的更新新增概念,PART 01,注：2016年4月8-9日，在芝加哥專家會(huì)議上提出更新名稱、分期和定義,,定義,,是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部

2、損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈或長期存在壓力或者聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，軟組織對(duì)壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥等情況影響。,,壓力性損傷,,壓 瘡,,壓力性損傷分期的更新,,指由于使用診斷或治療的 醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性 損傷，損傷部位形狀通常 與醫(yī)療器械形狀一致，損 傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng) 進(jìn)行分期。,2016新增1 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,患者頸部,

3、,,使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷， 由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，損傷無法進(jìn)行分期。,2016新增2 粘膜壓力性損傷,,,,壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí),壓瘡易發(fā)原因好發(fā)部位易發(fā)人群評(píng)估方法,PART 02,（一）引起壓瘡的原因,內(nèi)在因素:年老體弱截癱喪失知覺營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致皮膚水腫發(fā)熱病人貧血,外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、 潮濕、大

4、小便刺激局部皮膚,（二）壓瘡的易發(fā)部位及人群,一、壓瘡可以發(fā)生在身體受壓的各個(gè)部位，但95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周圍壓瘡發(fā)生率為67%。,二、壓瘡的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血和糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。,（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （Braden壓力性損

5、傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表）,注：患者入院8小時(shí)以內(nèi)評(píng)估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，極高危,,,,壓瘡的分期與護(hù)理,第Ⅰ期(Stage Ⅰ)第Ⅱ期(Stage Ⅱ)第Ⅲ期(Stage Ⅲ)第Ⅳ期(Stage Ⅳ)不可分期壓瘡可疑深部組織損傷壓瘡,PART 04,Ⅰ期 指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅,臨床表現(xiàn)：局部皮膚完好出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度

6、的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。,護(hù)理措施： 避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情 況定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤、水膠體等改善壓紅、瘀斑。,Ⅱ期 部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡,臨床表現(xiàn)：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。,,Ⅱ期 壓瘡護(hù)理措施,水泡未破處理方法：

7、直徑小于0.5cm避免摩擦，防破裂自行吸收直徑大于0.5cm消毒---注射器抽液---局部加壓,,水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在 傷口上破損表皮組織用無菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若 水體膠發(fā)白變薄，隨時(shí)更換,,Ⅲ期 壓力性損傷---淺潰瘍,臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷有腐肉或焦痂不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出

8、現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露,護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物、余藥和壞死組織用無菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7天換藥一次如果敷料浸濕75%，立即更換,Ⅳ期 全層皮膚和組織缺失---深潰瘍,臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，可見或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭?？梢姼饣蚪桂?，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。,護(hù)理措施：

9、1.清除壞死組織：自溶性、外科、機(jī)械性、生物性及化學(xué)性清創(chuàng)。2.控制感染：感染性傷口選擇合適的消毒液清洗，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：根據(jù)不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，進(jìn)行傷口滲液的管理，達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流。,不可分期 全層皮膚和組織缺失---損傷程度被掩蓋,臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和

10、焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。,護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物和部分壞死組織, 用無菌紗布蘸干，取分泌物培養(yǎng)井字劃痕，間隙填入清創(chuàng)膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護(hù)，預(yù)防薄膜脫落,可疑深部組織損傷期—— 深度未知,臨床表現(xiàn)：由于壓力和/或 剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色

11、，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,護(hù)理措施：1.解除局部皮膚的壓力剪切力及摩擦力觀察皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。2.皮膚完整時(shí)可給予潤膚露外涂，如出現(xiàn)水泡可按二期壓瘡處理；如局部形成焦痂無滲出可用泡沫敷料保護(hù)；有滲出則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡

12、處理。,,,,壓瘡的預(yù)防,體位的安置和變換支撐面的應(yīng)用加強(qiáng)皮膚防護(hù)營養(yǎng)支持健康教育,PART 04,（一）體位的安置和變換,1-2h定時(shí)翻身 側(cè)臥位時(shí)使用30 °體位墊或枕頭支撐,合理安置壓瘡高危患者體位，協(xié)助患者適時(shí)改變體位是預(yù)防壓瘡的必要措施,注意力學(xué)原理不同的體位采取不同的防護(hù)方法,病情危重不宜翻身者，應(yīng)每1-2h用軟墊墊于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，減輕受壓部位的壓力或定時(shí)協(xié)助進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng),,,,

13、使用支撐，避免出現(xiàn)剪切力當(dāng)床頭抬高超過30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力，因此臨床上指導(dǎo)患者半臥位最好不超過30度，或時(shí)間不超過30分鐘。如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產(chǎn)生剪切力。,（二）支撐面的應(yīng)用,支撐面是通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，從而降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預(yù)防壓瘡最常用的防護(hù)裝置。,氣墊床、軟枕、翻身墊、泡沫墊、減壓貼、

14、水墊、輪椅坐墊等等，可保護(hù)骨隆突部位，避免局部長期受壓,（三）加強(qiáng)皮膚的防護(hù),加強(qiáng)皮膚護(hù)理，通過減少壓力、摩擦力、剪切力，以及皮膚浸漬和過度干燥現(xiàn)象，進(jìn)而減少皮膚的損害，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,（1）保持皮膚清潔，清洗后給予潤膚霜或潤膚膏外涂，盡量避免皮膚暴露在因汗液、失禁及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中。（2）保持床單位、衣物的清潔、平整；正確擺放管道，預(yù)防管道壓迫。,（四）積極采取營養(yǎng)支持,對(duì)于壓瘡高?；颊?，應(yīng)及時(shí)提供營養(yǎng)支持，保持健康均