癲癎臨床若干新進(jìn)展

1、杭州市兒童醫(yī)院,,癲癎臨床若干新進(jìn)展,杭州市兒童醫(yī)院李光乾,內(nèi) 容,2,1,ILAE發(fā)布癲癎新定義,2,近年AEDs治療熱點(diǎn)薈萃,內(nèi) 容,3,1,ILAE發(fā)布癲癎新定義,2005版癲癎定義,Fisher RS, et al. Epilepsia. 2005;46:470-472.,2005版癲癎定義存在的問題,5,,2005版定義常常讓醫(yī)生和患者感到困惑：,Conceptual Definition,2014年ILAE發(fā)布

2、癲癎新定義,6,2014年4月在線發(fā)表于《Epilepsia》雜志,癲癎是一種腦部疾病，符合以下任一情況即可診斷為癲癎：至少兩次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔＞24 h單次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，以及未來10年內(nèi)再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）診斷為癲癎綜合征下列情況可認(rèn)為癲癎不再發(fā)作：已超過年齡依賴性癲癎綜合征診斷年齡或至少10年無癲癎發(fā)作，且停用抗癲癎藥物至少5年患者,Fisher RS, e

3、t al. 2014;55（4）:475-482.,Operational Definition,新定義認(rèn)為癲癎是一種腦部疾病，而不是腦功能障礙,傳統(tǒng)上癲癎被認(rèn)為是一種腦功能障礙，而不是一種疾病，是為強(qiáng)調(diào)它是由多種不同疾病和致病條件共同作用的結(jié)果功能障礙意味著異常并非持續(xù)存在，而疾病多指的是功能異常持續(xù)狀態(tài)（但不總是）功能障礙一詞很難被大眾理解，很少能反應(yīng)癲癎的嚴(yán)重性ILAE和國(guó)際癲癎局（IBE）最近一致認(rèn)為癲癎最好被認(rèn)為是一種疾

4、病,Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.,新定義強(qiáng)調(diào)相隔24h以上的至少2次非誘發(fā)發(fā)作,8,由于瞬間因素（如腦震蕩，發(fā)熱或酒精戒斷）造成的誘發(fā)發(fā)作不能診斷為癲癎術(shù)語“誘發(fā)發(fā)作”可作為“反應(yīng)性發(fā)作”或“急性癥狀性發(fā)作”的同義詞術(shù)語“非誘發(fā)發(fā)作”缺乏短暫性或可逆性誘因新定義為兩次非誘發(fā)發(fā)作設(shè)定了相隔至少24h以上的時(shí)間限制，認(rèn)為24h內(nèi)成簇的發(fā)作與一次發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大致相同,Fisher RS,

5、 et al. 2014;55（4）:475-482.,新定義對(duì)不符合兩次非誘發(fā)發(fā)作的特殊情況進(jìn)行了補(bǔ)充說明,9,一般而言，在兩次非誘發(fā)性癎性發(fā)作后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為 60%～90%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)時(shí)間函數(shù)，距離上一次發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越低如有信息提示第二次癎性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)超過通常被認(rèn)為是癲癎的風(fēng)險(xiǎn)（大約60%），那么可認(rèn)為該患者存在癲癎在缺乏復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明確的信息，甚至毫無任何信息，癲癎的默認(rèn)定義應(yīng)依據(jù)于第二次非誘發(fā)性癎性發(fā)作,Fishe

6、r RS, et al. 2014;55（4）:475-482.,新定義涵蓋了反射性癲癎、癲癎綜合征,10,由光刺激引起的反射性癲癎發(fā)作的情況代表有誘發(fā)因素的發(fā)作，也被定義為癲癎反射性癲癎與反復(fù)發(fā)生癲癎發(fā)作的異常傾向有關(guān)，即使發(fā)作是被誘發(fā)的，由該誘因引起的反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)符合癲癎的定義,Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.,如果證據(jù)表明患者是癲癎綜合征，即使再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，也可能存在癲癎兒童良性癲癎

7、伴中央-顳區(qū)棘波（BECTS）一些特殊綜合征病例可能沒有明顯行為改變的癲癎發(fā)作睡眠期持續(xù)性棘波Landau-Kleffner 綜合征,新定義提出新術(shù)語—癲癎不再發(fā)作（Epilepsy resolved）,11,Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.,有助于免除診斷為癲癎后所帶來的心理負(fù)擔(dān)患有年齡相關(guān)癲癎綜合征的患者一旦過了發(fā)病年齡，或者 10 年無發(fā)作且停用抗癲癎藥5年的患者，可以定義為癲癎不

8、再發(fā)作必須根據(jù)每個(gè)患者的具體情況來判斷癲癎是否不再發(fā)作定義為癲癎不再發(fā)作后，說明患者（目前）不再患有癲癎，但是不能保證（以后）不再發(fā),新定義產(chǎn)生的影響,新定義可能改善預(yù)后提高了評(píng)估一次非誘發(fā)性癎性發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)對(duì)首次非誘發(fā)性癎性發(fā)作后即開始初始治療更有依據(jù)治療必須個(gè)體化新定義是為臨床診斷所用，可能不適用于所有的研究對(duì)法律和健康經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響,Fisher RS, et al. 2014;55（4）:475-482.,小

9、 結(jié),13,2014年ILAE發(fā)布癲癎新定義，新定義認(rèn)為癲癎是一種腦部疾病，強(qiáng)調(diào)至少兩次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔>24 h可診斷為癲癎，并且提出一個(gè)新術(shù)語——癲癎不再發(fā)作新定義的發(fā)布對(duì)癲癎患者預(yù)后、治療等方面產(chǎn)生一定的影響,內(nèi) 容,14,1,ILAE發(fā)布癲癎新定義,15,,目前，治療癲癎的主要方法仍然是口服抗癲癎藥物（AEDs）治療，AEDs治療仍是近年來國(guó)際各大年會(huì)（美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)年會(huì)、歐洲癲癎學(xué)會(huì)年會(huì)以及

10、亞太癲癎大會(huì)等）的關(guān)注話題，AEDs治療的管理、特殊人群的AEDs治療仍為熱點(diǎn)話題,16,AEDs治療的管理,AEDs治療的整體管理,17,Moshé SL, et al. Lancet. 2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6,AEDs相互作用的管理建議,18,Adapted from PN Patsalos. AED Interactions – A Clinical Gu

11、ide-2nd Ed; 2013 Springer and presentation in The European Congress on Epileptology 2014.,AED聯(lián)用治療方案僅用于某些通過單藥治療無法獲益的患者如果患者存在共患病需要治療，推薦使用那些具有低相互作用風(fēng)險(xiǎn)的AED，如GBP，LTG，LEV，OXC，TPM，TGB，PGB，PMP，LCM，VGB and ZNS在添加藥物或是減停藥物時(shí)仔細(xì)觀察患者的

12、臨床 反應(yīng)重視某些特定患者群體（如老人，肝腎疾病的患者，孕期婦女），他們更易出現(xiàn)藥物相互作用以及不良反應(yīng),最小化AEDs不良反應(yīng)發(fā)生率推薦原則,19,Adapted from Perucca P. Predicting, preventing and managing adverse effects of AEDs. Presentation in The European Congress on Epileptology 2

13、014.,一線抗癲癎藥物治療的主要利弊,20,AEDs不良反應(yīng)的管理,21,Perucca P, et al. Lancet Neurol 2012;11:792-802.,AEDs不良反應(yīng)的管理,22,Risk of Recurrence of a Skin Rash after Switching to Another AED in Patients Had a Rash on the First Drug,,23,難

14、治性癲癎的AEDs選擇,難治性癲癎&耐藥性癲癎,24,持續(xù)的癲癎無發(fā)作是癲癎患者生活質(zhì)量 的決定因素，而有1/3 的癲癎患者經(jīng)藥 物治療未達(dá)到此目標(biāo)1ILAE認(rèn)為癲癎患者若在充分接受兩種可 耐受的、選擇合理且應(yīng)用過的AEDs 治療方案后仍無效，無論是單藥治療抑 或聯(lián)合治療，均應(yīng)被視為耐藥性癲癎， 臨床中亦可稱為藥物難治性癲癎2臨床上某些癲癎從診斷開始就可能為難治

15、性癲癎，如特殊類型的癲癎綜合征，特殊病因引起的癥狀性癲癎3,Moshé SL, et al. Lancet. 2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6Kwan P, et al. Epilepsia. 2010 Jun;51（6）:1069-77中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（癲癎分冊(cè)）.人民衛(wèi)生出版社,2007,聯(lián)合用藥廣泛應(yīng)用于治療耐藥性癲癎,25,Mosh

16、é SL, et al. Lancet. 2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6,難治性癲癎的AEDs治療選擇,26,療效基本近似不良反應(yīng)明顯減少癲癎患者生活質(zhì)量顯著提高,新型AEDs（第二代） vs 傳統(tǒng)AEDs,何種AEDs,依據(jù)患者情況個(gè)體化用藥,吳洵昳. 癲癎研究進(jìn)展. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào). 2014年5月8日,第三代新型AEDs在難治性癲癎中的推薦,27,小 結(jié)

17、,28,癲癎的AEDs治療需長(zhǎng)期管理，聯(lián)合用藥時(shí)需注意對(duì)AEDs的相互作用及不良反應(yīng)的管理耐藥性癲癎是常見難治性癲癎，目前臨床常用聯(lián)合用藥法來治療難治性癲癎的用藥需個(gè)體化，可考慮使用第三代新型AEDs治療,內(nèi) 容,29,1,ILAE發(fā)布癲癎新定義,ILAE癲癎病因分類,,遺傳性——Genetic,,,,,,結(jié)構(gòu)性——Strutural,代謝性——Metabolic,免疫性——Immune,感染性——Infectious,不

18、 明——Unknown,概 要,難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,31,概 要,難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,32,—,33,綜合診治策略,難治性EP,其他：生酮飲食、胼胝體切開、神經(jīng)調(diào)控等,按病因選擇治療方案(切除性手術(shù)，免疫治療等）,病因?qū)W評(píng)估,調(diào)整抗癲癎藥，如West綜合

19、征，皮質(zhì)激素,+,—,—,病因?qū)W評(píng)估,根據(jù)臨床表現(xiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源條件合理安排第一輪：臨床特點(diǎn)；神經(jīng)影像學(xué)（MRI，必要時(shí)CT）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、空腹血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，必要時(shí)查血氨、血（尿）酮體、血尿酸、血?dú)?；必要時(shí)腦脊液（血）相關(guān)抗體檢測(cè)；必要時(shí)試驗(yàn)治療：大劑量Vit B6等第二輪：進(jìn)一步影像學(xué)檢查（癲癎特異性成像序列和分析方法、SPECT、PET；顱內(nèi)電生理檢測(cè)；遺傳代謝病篩查、癲癎相關(guān)基因篩查，根據(jù)臨床表現(xiàn)，針對(duì)性

20、地查一些癲癎相關(guān)的神經(jīng)遺傳?。∕enkes病、神經(jīng)元蠟樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉積癥等）等,34,—,35,綜合診治策略,難治性EP,其他：生酮飲食、胼胝體切開、神經(jīng)調(diào)控等,按病因選擇治療方案(切除性手術(shù)，免疫治療等）,病因?qū)W評(píng)估,調(diào)整抗癲癇藥，如West綜合征，皮質(zhì)激素,+,—,+,再次,—,—,概 要,難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,36,遺傳性病因解讀,概念癲癎是

21、一種已知/推斷的遺傳缺陷的直接結(jié)果癲癎發(fā)作是這種疾病的核心癥狀診斷依據(jù)有分子遺傳學(xué)研究或家系研究的證據(jù)遺傳性病因?qū)е碌陌d癎并不排除環(huán)境因素對(duì)臨床表現(xiàn)的貢獻(xiàn),提示線索：沒有其他明確的病因特殊綜合征：Dravet綜合征，限于女性的癲癎伴智力障礙epilepsy plus，難治性，早發(fā)癲癎家族史陽性MRI：額顳葉發(fā)育差（額顳蛛網(wǎng)膜下腔增寬）I代測(cè)序：針對(duì)性，如Dravet綜合征—SCN1A基因突變檢測(cè)II代測(cè)序：臨床

22、沒有特異性線索時(shí)，疾病靶向基因包—高效、經(jīng)濟(jì)、快速，已廣泛應(yīng)用于臨床；全外顯子組及全基因組，目前技術(shù)還欠成熟，性價(jià)比低；需要很強(qiáng)的遺傳學(xué)及生物信息學(xué)技術(shù)支持,遺傳性（單基因）癲癎,38,癲癎的遺傳學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)治療,病例13歲半，男孩生后3個(gè)月始無熱發(fā)作，雙眼向一側(cè)凝視，以后局灶性發(fā)作，可伴泛化；開始稀少，漸增加，每次發(fā)熱或者感冒均有發(fā)作，且多為驚厥持續(xù)狀態(tài)1歲時(shí)開始用AEDs，先后用過德巴金、開浦蘭、妥泰、奧卡西平均未完全控制NS

23、查體（-），頭顱MRI、生化檢查均（-），血尿代謝篩查（-）EEG：開始正常；最后1次，多灶性棘波，背景慢,39,病例1臨床診斷—Dravet綜合征但是，SCN1A基因突變（-）進(jìn)一步診斷? 進(jìn)一步治療?,40,癲癎的遺傳學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)治療,癲癎的遺傳學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)治療,病例1癲癎靶向測(cè)序基因包：ALDH7A1，c.1553G>C/p.Arg518Thr，雜合，來自父親；c.1061A>G/p.Tyr354Cys，雜合

24、來自母親診斷：維生素B6依賴性癲癎加用大劑量維生素B6（50mg，tid），至今已經(jīng)停用所有抗癲癎藥，1年半（包括發(fā)熱時(shí)）無發(fā)作,癲癎的遺傳學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)治療,病例2男孩，4歲2歲始出現(xiàn)驚厥，均在睡眠期，幾乎每夜發(fā)作，每次睡眠常多次發(fā)作，不對(duì)稱強(qiáng)直，每次10秒左右，發(fā)作多時(shí)睡眠不好奧卡西平、開浦蘭、德巴金均無效神經(jīng)系統(tǒng)查體（-），頭顱MRI、生化檢查均（-），血尿代謝篩查（-）EEG：發(fā)作間期雙額區(qū)陣發(fā)性慢波,42,癲癎的遺傳

25、學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)治療,病例2癲癎靶向測(cè)序基因包：KCNT1，c.1058G>A/p.Arg353Gln，de novo，父母正常診斷：夜間額葉癲癎，KCNT1突變所致奎尼丁治療KCNT1 gain of function in 2 epilepsy phenotypes is reversed by quinidine. Ann Neurol. 2014 Apr;75(4):581-90.,43,概 要,嬰幼

26、兒難治性癲癎的綜合診治策略嬰幼兒難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,44,結(jié)構(gòu)性病因解讀,概念癲癎是可辨別的腦結(jié)構(gòu)性損傷/疾病的結(jié)果例如腦卒中、結(jié)節(jié)性硬化診斷依據(jù)必須這種結(jié)構(gòu)異常顯著增加了癲癎發(fā)生的危險(xiǎn)性,各種皮層結(jié)構(gòu)異常，包括發(fā)育性、損毀性或者腫瘤性等提示線索：局灶性癲癎沒有其他明確的病因臨床影像學(xué)綜合征（Clinical radiological syndromes）

27、：下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤EEG：一側(cè)性（一側(cè)明顯優(yōu)勢(shì)性）癎樣異常磁共振檢查：癲癎序列MRI（盡量高分辨率、薄層掃描、FLAIR、DTI、3D、voxel-based等）；強(qiáng)調(diào)年齡（>1.5歲髓鞘化基本完成，灰白質(zhì)分界清）；必要時(shí)反復(fù)做功能影像學(xué)：PET、SPECT（尤其是發(fā)作期）、fMRI、MEG、經(jīng)顱磁刺激（TMS）多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)：fMRI-PET、EEG-fMRI,結(jié)構(gòu)性癲癎,46,臨床影像學(xué)綜合征,48,美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)

28、手術(shù)治療的推薦,49,,Engel J Jr, et al. Neurology. 2003 Feb 25;60（4）:538-47,具有致殘性復(fù)雜部分性癲癎發(fā)作，伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作的癲癎患者在一線AEDs治療失敗后都可考慮轉(zhuǎn)診至癲癇手術(shù)中心治療,手術(shù)治療是部分藥物難治性癲癎的治療選擇,50,手術(shù)治療包括切除、破壞或阻斷癲癎腦組織，中止癲癎發(fā)作,Moshé SL, et al. Lancet. 2014

29、 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6,癲癎手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法,手術(shù)治療藥物難治性癲癎可有效達(dá)到癲癎無發(fā)作,51,ATLRx：前顳葉切除術(shù)；Tlesx：顳葉病灶切除術(shù)；ETLesx：顳葉以外病灶切除術(shù)；ETLx：顳葉以外切除術(shù)；Hx：大腦半球切除術(shù)（功能或解剖）,研究共納入615例手術(shù)治療的成人難治性癲癎患者，評(píng)估癲癎手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效結(jié)果表明，術(shù)后5年癲癎無發(fā)作患者比例為52%，術(shù)后10年為47

30、%，隨訪中28%癲癎無發(fā)作患者停止藥物治療,de Tisi J, et al. Lancet. 2011 Oct 15;378（9800）:1388-95,52,嬰幼兒難治性癲癎外科手術(shù),概 要,難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,53,代謝性病因解讀,概念癲癎是一種具有多種臨床表現(xiàn)的代謝性功能障礙/疾病的結(jié)果氨基酸病-如苯丙酮尿癥 (P

31、KU)吡哆醇（維生素B6）依賴性癲癎……診斷依據(jù)必須這種代謝性障礙顯著增加癲癎發(fā)生的危險(xiǎn)性,遺傳代謝病,遺傳代謝性疾病是嬰幼兒癥狀性癲癎的重要原因之一。此類疾病中大約有200種伴有驚厥或癲癎，其中約50種在嬰兒期發(fā)病絕大部分是AR遺傳，少數(shù)是XR或者AD,55,遺傳代謝病,提示可能是遺傳代謝病導(dǎo)致癲癎的線索：驚厥：肌陣攣發(fā)作、一些癲癎腦?。▼雰函d攣癥、大田原綜合征以及嬰兒早期肌陣攣腦?。┑?。多數(shù)治療困難起病時(shí)間：新生兒

32、期或嬰兒期，尤其是生后數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)作伴隨癥狀/多系統(tǒng)受累：智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后/倒退；肝脾大，心肌??；皮膚病變；特殊氣味等實(shí)驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞貧血；與表面上的疾病不相符合的代謝性紊亂或發(fā)作性代謝紊亂EEG：爆發(fā)抑制、多灶性棘慢波、背景慢家族史：有同胞不明原因死亡，或者近親結(jié)婚,56,可治療的代謝性癲癎的診療總結(jié),Eur J Paediatr Neurol. 2012;16(2):179-91.（修改）,57,概 要,難治性癲

33、癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,58,免疫性病因解讀,概念癲癎是自身免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的結(jié)果如自身免疫性腦炎：抗NMDA性腦炎；邊緣性腦炎診斷依據(jù)必須這種免疫狀態(tài)顯著增加癲癎發(fā)生的危險(xiǎn)性,難治性癲癎-免疫性,80％的自身免疫性腦炎患者有癲癎發(fā)作/癲癎高達(dá)16％的癲癎病人可具有自身免疫發(fā)病機(jī)理,60,Ekizoglu E et al, Epileps

34、ia 2014;55:414,兒童發(fā)作疑似自身免疫性癲癎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及支持特征,61,Epilepsia, 54(6):1036–1045, 2013,難治性癲癎-免疫性,越來越多的證據(jù)表明自身免疫性因素也是癲癎的重要原因-ILAE新分類中已列入“免疫性”并不是所有不明原因局灶性癲癎都需要做抗體檢測(cè)，但是對(duì)于那些急性起病的重癥或者難治性顳葉癲癎，以及相應(yīng)自身免疫性腦炎臨床綜合征樣表現(xiàn)的癲癎均應(yīng)考慮做相關(guān)抗體檢測(cè)早期識(shí)別、早期治療不僅能

35、改善急性期預(yù)后，而且也能減少遠(yuǎn)期慢性癲癎的發(fā)生免疫抑制及腫瘤切除治療對(duì)于細(xì)胞膜成分（NMDAR）抗體所致者療效好，而對(duì)于細(xì)胞內(nèi)成分（GAD65）抗體所致者療效差,難治性癲癎-免疫性,Nat Rev Neurol. 2014 May;10(5):240,62,,,伴自身免疫病患者的癲癎風(fēng)險(xiǎn),JAMA Neurol 2014 Mar 31,概 要,難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性

36、感染性不 明,64,感染性病因解讀,,概念癲癎是一種感染原因直接導(dǎo)致的例如，結(jié)核，HIV，腦型瘧疾，腦囊蟲等證據(jù)這種感染性疾病必須使發(fā)生癲癎的危險(xiǎn)性有實(shí)質(zhì)性的增加,概 要,難治性癲癎的綜合診治策略難治性癲癎的針對(duì)性治療遺傳性（單基因）結(jié)構(gòu)性代謝性免疫性感染性不 明,67,68,難治性癲癇-不明-生酮飲食治療,This is the first study evaluating the likelihoo

37、d of sustained seizure freedom in patients who were seizure free for at least one month after ketogenic diet（KD）initiation.65 patients out of a total of 276 initiated on the KD became seizure free for a minimum of one

38、month. （23.6%）The median time to seizure recurrence was 3 months or less, and the likelihood of remaining seizure free at 18 months was only 3%. However, seizure recurrence most often represented as occasional brea

39、kthrough seizures and not a return to baseline seizure frequency.,Taub et al, 2014, DOI: 10.1111/epi.12583,69,難治性癲癇-不明-生酮飲食治療,70,Epilepsy Research (2013) 106, 1—16,難治性癲癇-不明-生酮飲食治療,神經(jīng)刺激術(shù)主要適用于那些不適合進(jìn)行手術(shù)的藥物難治性癲癎患者迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VN

40、S）應(yīng)用最為廣泛，研究顯示超過一半的癲癎患者發(fā)作率減少了50%；但不到5%的患者最終達(dá)到了無癲癎發(fā)作的治療目標(biāo)新技術(shù)包括迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)經(jīng)皮刺激術(shù)，其療效需要進(jìn)一步研究證實(shí)腦深部刺激術(shù)僅用于嚴(yán)重癲癎患者,難治性癲癇-不明-神經(jīng)刺激術(shù),71,迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）是藥物難治性癲癎的有效姑息治療方式,72,神經(jīng)刺激術(shù)是作為藥物難治性癲癎且無法進(jìn)行手術(shù)切除患者的姑息治療術(shù)1,Moshé SL, et al. Lancet.

41、 2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6Englot DJ, et al. J Neurosurg. 2011 Dec;115（6）:1248-55,研究共納入74項(xiàng)臨床研究，包括3321例藥物難治性癲癎患者結(jié)果表明，VNS術(shù)后癲癎發(fā)作頻率平均降低45%，3-12個(gè)月平均發(fā)作頻率下降36%，術(shù)后>1年平均發(fā)作頻率下降51%VNS是對(duì)無法手術(shù)切除的藥物難治性

42、癲癎治療的有效且相對(duì)安全的姑息治療方式,術(shù)后>1年發(fā)作頻率下降均值,術(shù)后發(fā)作頻率下降均值,術(shù)后3-12個(gè)月發(fā)作頻率下降均值,73,難治性癲癇-不明-經(jīng)顱磁刺激,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive TMS，rTMS),Curr Opin Neurol 2014, 27:236–241,腦深部電刺激術(shù)有效降低藥物難治性癲癎患者發(fā)作頻率,74,腦深部電刺激術(shù)僅限于重度癲癎1,Moshé SL, et al. Lan

43、cet. 2014 Sep 23. pii: S0140-6736（14）60456-6,此項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究共納入110例AEDs治療無效的部分性發(fā)作癲癎患者，研究組52例接受丘腦前核電刺激術(shù)，對(duì)照組55例（前3個(gè)月（盲期）未經(jīng)丘腦前核電刺激術(shù)治療）結(jié)果表明，盲期研究組癲癎發(fā)作頻率下降顯著優(yōu)于對(duì)照組（40.4% vs 14.5%，P=0.002），術(shù)后2年中位下降56%，14例 患者至少6個(gè)月內(nèi)癲癎無發(fā)作丘

44、腦前核電刺激術(shù)有效降低癲癎發(fā)作頻率,降低,小 結(jié),75,難治性癲癎是一組病因復(fù)雜，診治困難的癲癎。病因?qū)W分析可以用于指導(dǎo)、優(yōu)化治療；致病基因檢測(cè)、遺傳代謝病篩查以及高質(zhì)量的腦影像學(xué)可提供關(guān)于病因?qū)W的重要信息難治性癲癎的綜合治療包括抗癲癎藥、免疫治療、外科切除性手術(shù)、生酮飲食、神經(jīng)調(diào)控（如VNS）以及低頻重復(fù)磁刺激（rTMS）等多種治療手段的合理選擇應(yīng)重視活動(dòng)性癲癎對(duì)小兒腦發(fā)育的影響，多學(xué)科合作，合理利用各種手段，盡快控制癲