休克及搶救流程

1、休 克（shock）及搶救流程,,概念,各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程急性的綜合征,主要表現(xiàn),全身有效血流量減少微循環(huán)出現(xiàn)障礙重要的生命器官缺血缺氧 身體器官需氧量與得氧量失調(diào) 血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg,分類,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克,

2、低血容量性休克,鑒于肝、脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，食管、胃底靜脈曲張靜脈破裂通常迅速失血超過全身20%約>800ml時(shí)即出現(xiàn)休克 如出血速度慢，在數(shù)天雖失血1000ml，也不一定發(fā)生休克,感染性休克,多繼發(fā)于革蘭陰性桿菌為主的感染，急性腹膜炎、膽道感染感染性休克分型：高排低阻型 低排高阻型患者皮膚濕冷發(fā)紺，又稱冷休克。,感染性休克,常伴敗血癥高動(dòng)力型休

3、克：由于擴(kuò)血管因子作用大于縮血管因子，引起高拍低阻的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低動(dòng)力型休克,心源性休克,心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過程基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；,心源性休克,發(fā)病中心環(huán)節(jié)時(shí)心輸出量迅速降低，血壓可顯著下降（低動(dòng)力型休克） 分型：低排高阻型 低排低阻型,過敏性休克,屬于1型變態(tài)反應(yīng),神經(jīng)性休克,由于內(nèi)臟受到牽拉引起。,失血性休克的休克指數(shù),休克

4、指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況　　0.5為正常　?。?為輕度休克，失血20％－30％　　>1為休克　　>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　　>2為重度休克，失血>50%,診斷,①有發(fā)生休克的病因②意識(shí)異常③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿⑤收縮壓小于10．64kPa（8

5、0mmHg）⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷,治療,治療原則：盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝,治療,一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,護(hù)理,體位：休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬

6、高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克褲保暖 保持呼吸道通暢 ：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。 盡快建立靜脈通路 鎮(zhèn)靜止痛,預(yù)防措施,活動(dòng)性大出血者嚴(yán)重感染病人手術(shù)病人輕度頭昏者 必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝

7、些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息,休克搶救流程,血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg,,臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早

8、外科止血，以直接壓迫為主,,初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min）收縮壓<70mmHg 去甲腎上腺素0.5～30µg/min糾正酸中

9、毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注,,初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min） 收縮壓<70mmHg

10、 去甲腎上腺素0.5～30µg/min糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注,評(píng)估休克情況：,血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓ 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟

11、：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心電圖、心肌標(biāo)志物異常,病因診斷及治療,心源性休克糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖

12、酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏,,低血容量性休克同前搶救的第1至2步驟,,?膿毒性休克積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60

13、ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20µg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12µg靜脈推注，繼以2～4µg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（

14、50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,,過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/

15、（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診,一般緊急措施,控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位其他：保暖，盡量減少搬動(dòng)，骨折處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,補(bǔ)充血容量,根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥

16、乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉,補(bǔ)充血容量,補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止,補(bǔ)充血容量,輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺水腫補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：如