魚骨圖在不良事件

1、,魚骨圖在不良事件分析中的應(yīng)用,向露,,怎么做,是什么,為什么,,不良事件：護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不 在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā) 生的事件。,是什么,不良事件類型,與住院期間安全相關(guān)（墜床、自殺、導(dǎo)管脫落等）與診斷治療相關(guān)（誤診、漏診、用藥錯誤等）與藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)相關(guān)（藥物性皮疹）與醫(yī)療器械、

2、設(shè)備相關(guān)（設(shè)備儀器需要時不能使用）與工作人員、陪護(hù)人員相關(guān)（誤吸、輸液滴數(shù)過快）其他（宣傳錯誤引發(fā)的糾紛）,魚骨圖,石川馨,,問題,主干線,大要因,中要因,小要因,魚骨圖的基本結(jié)構(gòu),,為什么,對 病 人 而 言,對 醫(yī) 護(hù) 人 員,對 醫(yī) 院 而 言,1、分析問題的要點,怎么做,與發(fā)生事件有直接關(guān)系的操作人員,與事件發(fā)生有關(guān)使用的醫(yī)療、設(shè)備,指在事件的整個過程中周邊環(huán)境對事件的影響,為工作而提供的工作方法和規(guī)

3、章制度,在事件整個過程中所有使用的藥品輔助器材,魚骨圖,人,機(jī),料,法,環(huán),,,,,,,2、按頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因?qū)ふ遗c分析：組織相關(guān)人 員在 一起進(jìn)行問題的原因分析，在分析過程中每 個人都充分發(fā)言，把自己所認(rèn)為的可能原因講出來。3、將找出的各種原因或因素進(jìn)行整理、分類，明確 相互之間的從屬關(guān)系或因果關(guān)系，并用簡潔，明 確的語言準(zhǔn)確表達(dá)。4、選取的重要原因一般不能超過7項，同時這不超過

4、 7項的重要原因一定要是最基礎(chǔ)的原因。,案例分析,2015年1-2月登記的不良事件,,1月5日38床患者夜間自行拔除胃管（患者煩躁未約束）21床家屬翻身時不慎將胃管帶出1月7日、1月12日38床患者自行拔除胃管（患者約束帶松脫）1月31日1床患者自行拔除深靜脈導(dǎo)管（患者煩躁）2月3日4床患者于夜間自行拔除胃管（患者約束帶松脫）,,,,,,,,,,人,法,料（材料）,環(huán)（環(huán)境）,,護(hù)理人員,保護(hù)不夠,健康宣教落

5、實不到位,巡視不及時,評估不足,病人,家屬不重視,知識缺乏,操作不規(guī)范,培訓(xùn)不及時,管理者督查不嚴(yán),導(dǎo)管材質(zhì),約束材料,固定材料,病房環(huán)境,發(fā)生時間,分級護(hù)理執(zhí)行不夠,非計劃內(nèi)拔管成因分析（魚骨圖）,導(dǎo)管滑脫,意識障礙無法配合,對策措施,1、充分評估（評估患者的合作及意識狀態(tài)，合理采取約束措施2、加強(qiáng)患者的心理護(hù)理和健康宣教3、加強(qiáng)管道的護(hù)理，提高置管患者的舒適度4、開展護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識5、加強(qiáng)高危時段的防護(hù)，重