pfna治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析

1、第22卷第14期中國(guó)矯形外科雜志Vol.22，No.142014年7月thopedicJournalofChinaJul2014臨床論著PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析史慶軒，胡宏偉，寧廷民，侯存強(qiáng)，趙剛，高勝一，李昊，孫磊，趙漢平(解放軍第88醫(yī)院骨科，山東泰安271000)摘要:［目的］探討采用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血的發(fā)生機(jī)制及其危險(xiǎn)因素。［方法

2、］對(duì)本院2008年5月～2012年5月所有PFNA病例中抽取的87例高齡股骨粗隆間骨折患者(≥80歲)進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)Gross方程計(jì)算隱性失血量。記錄不同年齡(以80周歲為界)，性別，肥胖(BMI30kgm2為界)，有無(wú)心腦內(nèi)科疾病(高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)偏癱后遺癥)等情況下圍手術(shù)期隱性失血量，分析討論圍手術(shù)期隱性失血的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素。［結(jié)果］PFNA圍手術(shù)期失血總量平均為899ml，隱性失血平均為749ml，占失血總量的8

3、3.3%。年齡、有無(wú)心腦內(nèi)科疾病在PFNA手術(shù)中隱性失血的量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同性別之間、是否肥胖在PFNA手術(shù)中隱性失血的量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。［結(jié)論］隱性失血是閉合復(fù)位PFNA治療股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血的主要因素。高齡患者、有心腦內(nèi)科疾病者是隱性失血的危險(xiǎn)因素，對(duì)高齡患者更應(yīng)特別重視隱性失血的及時(shí)處理，進(jìn)一步提高PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的效果。關(guān)鍵詞:隱性失血，股骨近端防旋髓內(nèi)釘，骨折固定術(shù)，內(nèi)，股骨粗隆間骨折，

4、高齡，影響因素中圖分類號(hào):Ｒ683.42文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1005－8478(2014)14－1262－04PrimaryanalysisofmechanismaffectingfactsofhiddenbloodlossintheelderlyfemalintertrochantericfractureswithPFNA∥SHIQingxuan，HUHongwei，NINGTingmin，etalDepartmentofthop

5、edics，the88thHospitalofPLA，ShongTaian271000，ChinaAbstract:［Objective］ToassessthemechanismofhiddenbloodlossriskfactsofinteractionintheelderlyfemalintertrochantericfractureswithPFNA［Method］Westudied72casesin87elderlypatien

6、tswithfemalintertrochantericfractureswhoweretreatedwithclosedreductioninternalfixationwithPFNATheamountofhiddenbloodlosswascalculatedbytheGrossequationWestudiedperioperativehiddenbloodlossdifferenceofPFNAindifferentages(

7、80yearsfthesect)，gender，obesity(bodymassindexBMI30kgm2fthesect)，withwithoutmedicalillnessweexpledthemechanismofhiddenbloodlossriskfactsofinteraction［Ｒesult］Themeanactualperioperativebloodlosswas899ml，hiddenbloodlosswas74

8、9ml，accountedf833%Thehiddenbloodlossshowedstatisticallysignificantdifferenceinage，withmedicalillness，whilethedifferencewasnotstatisticallysignificantingenderobesity［Conclusion］Thehiddenbloodlossisthemajpartoftotalbloodlo

9、ssoftheelderlyfemalintertrochantericfractureswithPFNAItisveryimptanttosupplementthebloodvolumeduringperiopretiveperiod，specialattentionisinneedtoelderlypatientspatientswithmedicalillnessKeywds:hiddenbloodloss，proximalfem

10、alnailantirotation(PFNA)，fracturefixation，internal，femalintertrochantericfractures，elderly，facts據(jù)統(tǒng)計(jì)，高齡患者(≥80歲)股骨粗隆間骨折的發(fā)病率約占髖部骨折的50%以上［1］，而且逐年上升。目前臨床治療上一致認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)為首選方案。實(shí)踐已證明股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)是一

11、種安全有效、手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體干擾少，并結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折有效和安全的方法［2］，已在臨床獲得了廣泛應(yīng)用。盡管隨著外科手DOI:103977jissn1005－847820141403作者簡(jiǎn)介:史慶軒，副主任醫(yī)師，研究方向:骨創(chuàng)與關(guān)節(jié)，(電話)0538－8839460，(電子信箱)88yygk@163.com術(shù)相關(guān)技術(shù)的不斷提高使得手術(shù)時(shí)間不斷縮短、術(shù)中出血顯著減少，但術(shù)后仍有較嚴(yán)重的貧血，表明P

12、FNA手術(shù)不但存在顯性失血，還存在大量的隱性失血。本文從本院2008年5月～2012年5月所有PFNA病例中抽取的87例高齡股骨粗隆間骨折患者(≥80歲)進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算隱性失血量，分析討論P(yáng)FNA術(shù)后隱性失血的發(fā)生機(jī)制及其影響因素，以期引起臨床醫(yī)師對(duì)該手術(shù)隱性失血的重視，積極預(yù)防和治療隱性失血導(dǎo)致的貧血，進(jìn)一步提高PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的效果。1262第22卷第14期中國(guó)矯形外科雜志Vol.22，No.142014年7月t

13、hopedicJournalofChinaJul2014表3隱性失血是否肥胖間比較(x珋s，ml)分組例數(shù)隱性失血量P值肥胖2576359036非肥胖4775462表4隱性失血有無(wú)心腦內(nèi)科疾病間比較(x珋s，ml)分組例數(shù)隱性失血量P值有心腦內(nèi)科疾病43789720034無(wú)心腦內(nèi)科疾病29731583討論3.1隱性失血的原因及發(fā)生機(jī)制隱性失血為術(shù)中及術(shù)后出血總量減去所見的出血量，包括術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。PFNA術(shù)中的失血量較少，理論

14、上不應(yīng)存在大量的失血，但是術(shù)后許多患者出現(xiàn)血紅蛋白的顯著下降，這可能與隱性失血有關(guān)。隱性失血的原因可能有:(1)骨折創(chuàng)傷本身及手術(shù)操作的刺激導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的改變，引起術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)改變(2)抗凝藥物的使用，增加術(shù)中和術(shù)后的出血。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)2003～2007年，隨著對(duì)抗凝的逐漸重視，術(shù)后深靜脈栓塞的發(fā)病率沒(méi)有變化，而術(shù)后血腫、出血的發(fā)生率從1.4%增加到9.6%，術(shù)后更保守的預(yù)防靜脈栓塞的方法也可能導(dǎo)致術(shù)后出血的增加［3］(

15、3)其他途徑失血，包括反復(fù)抽血化驗(yàn)，但最常見的為應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血。隱性失血的機(jī)制可能主要有:(1)血液滲透進(jìn)入組織間隙，成為不參與有效循環(huán)的第3間隙液體。Erskine等［4］認(rèn)為隱性失血的主要原因是圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成Hb水平下降，患者傷后、術(shù)后股部的明顯腫脹淤血說(shuō)明了這一現(xiàn)象。MacManus等［5］使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞驗(yàn)證了這一現(xiàn)象(2)紅細(xì)胞損傷、溶血導(dǎo)致隱性失血。Pattison等認(rèn)為

16、是紅細(xì)胞溶血導(dǎo)致的術(shù)后隱性失血。王友華等［6］認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激和麻醉使老年患者紅細(xì)胞過(guò)氧化損傷，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力下降。這和國(guó)外文獻(xiàn)［7］報(bào)道氧自由基造成紅細(xì)胞損傷的結(jié)果一致。手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激和麻醉等引發(fā)的內(nèi)環(huán)境改變，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)產(chǎn)生大量氧自由基，影響細(xì)胞膜中的多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。脂質(zhì)過(guò)氧化物具有強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性，另外，氧自由基可與Na－K－ATP酶的活性巰基作用，使細(xì)胞膜滲透性增加，大量Na及水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞

17、腫脹，體積變大。這些腫脹、變形能力減弱的紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片等使血液中微栓顆粒增加，導(dǎo)致循環(huán)淤滯，是術(shù)后血栓形成的主要觸發(fā)因素之一。這些損傷變形破碎的紅細(xì)胞可能也是導(dǎo)致術(shù)后貧血的一個(gè)原因。3.2各影響因素對(duì)隱性失血的影響3.2.1年齡對(duì)隱性失血的影響超過(guò)60歲的老年患者，血管開始硬化、呈玻璃樣變、血管彈性變差。70歲以上的患者軟組織松弛、肌肉萎縮、細(xì)胞凋萎、組織間液減少。超過(guò)80歲的高齡患者全身狀況較差，心血管系統(tǒng)代償能力降低，糾正貧血的

18、能力差，機(jī)體大量失血后血容量減低，不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，組織間隙的體液不能及時(shí)進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)血量，使得手術(shù)過(guò)程中顯性出血減少，而術(shù)后的隱性失血增多。另外老年人紅骨髓數(shù)量減少，造血能力差，隱性失血對(duì)高齡患者的影響明顯。本組研究表明高齡組與非高齡患者PFNA圍手術(shù)期隱性失血量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明年齡是影響隱性失血的重要因素。因此，高齡患者更應(yīng)該重視圍手術(shù)期隱性失血，盡早補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正貧血，降低并發(fā)癥及死亡率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

19、3.2.2性別對(duì)隱性失血的影響本組研究發(fā)現(xiàn)，男性患者總失血量和隱性失血量均高于女性，但隱性失血量占總失血量的比例并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明性別不是影響隱性失血的因素。但隱性失血量差異的原因可能是男性循環(huán)血容量大于女性，而女性患者軟組織相對(duì)男性較多，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期總失血量及隱性失血量減少。3.2.3肥胖對(duì)隱性失血的影響本組研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組患者顯性失血多于非肥胖組，這可能與肥胖患者皮下脂肪厚、手術(shù)顯露相對(duì)困難、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。但隱性失血量