腎應(yīng)用解剖學(xué)

1、1,,腎的應(yīng)用解剖學(xué),廣州醫(yī)學(xué)院 解剖教研室 曾凡表,2,腎 kidney,腎是實(shí)質(zhì)性器官,外形似蠶豆?fàn)?，左右各一、呈紅褐色，成年男性一側(cè)腎平均重量約130～150g，約10～11.5cm，寬5.5cm，厚約4cm。腎表面光滑，可分為上、下兩端；前、后兩面；內(nèi)、外側(cè)兩緣。,下端,上端,外側(cè)緣,內(nèi)側(cè)緣,,,,,,,,前面,后面,,腎門,,3,一、腎的形態(tài)1.腎門:腎的外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹

2、陷，是腎A、腎V、腎盂、神經(jīng)及淋巴管等出入的部位。2.腎竇 是腎門向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)凹陷而形成的腔隙。3.腎蒂 出入腎門的所有結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞稱腎蒂。,內(nèi)側(cè)緣,外側(cè)緣,腎門,上端,下端,,,,,,,,前面觀,4,1.腎蒂的結(jié)構(gòu)排列:從前至后：腎靜脈、腎動(dòng)脈、腎盂； 從上至下：腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盂。2.腎竇的內(nèi)容：腎動(dòng)脈分支、腎靜脈屬支、 淋巴管、

3、 神經(jīng)、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。,,腎門的三個(gè)重要結(jié)構(gòu),腎動(dòng)脈,腎靜脈,腎盂,,腎竇,,,,,5,二、腎的位置 腎左、右各一，位于腹后壁、脊柱兩側(cè)，長軸向外下傾斜，呈“八”字型布置。左腎:上端平第12胸椎上緣， 下端平第3腰椎體上緣。右腎:上端平12胸椎下緣， 下端平第3腰椎下緣。 右腎上方因有肝， 右腎比左腎低半

4、個(gè)椎體。,6,腎與椎骨、肋骨的位置關(guān)系圖（實(shí)物標(biāo)本背部）,右腎,,,左腎,7,三、腎的體表投影 1.腎腹側(cè)的體表投影：左腎上極：平劍突尖 下極：平肋下 （第10肋最低點(diǎn)） 右腎下極：稍低于肋下面 通過腹股溝韌帶中點(diǎn)作垂線腎的2/3：投影于此線的內(nèi)側(cè)腎的1/3：投影于此線的外側(cè),

5、8,腎的體表投影（背部觀）,,,,9,2.腎背側(cè)的體表投影： 在后正中線兩側(cè)， 2.5和8.5cm， 各作一條垂線。 在T 11和L 3棘突， 分別作一條水平線。 劃出的兩個(gè)四邊型， 為左、右腎的體表投影。,10,腎區(qū) (腰三角): 在豎脊肌外側(cè)緣與第12肋所構(gòu)成的夾角內(nèi)。腎門: 朝前內(nèi)，臥位時(shí)，腎門齊幽

6、門平面 (約L 1水平)。腎傾斜角： 腎下極向外張開，與脊柱中線形成15度角。,腎區(qū)的體表投影,第12肋,,腰大肌,,,第1腰椎,,,腎區(qū),,11,臨床應(yīng)用提示（１）腰三角是腹后壁的薄弱區(qū)，也是距腎最 短的路徑。（２）腎門鄰貼此區(qū)，腎疾病時(shí)出現(xiàn)疼痛、 腫脹、壓痛、叩擊痛，捫及腫物等體征。（３）腎臟手術(shù)入路必經(jīng)此三角，腎脂肪囊封閉 、腎周膿

7、腫切開引流及腎盂造口等 皆在此處進(jìn)行。,12,,,胃,,脾,,胰,,左腎,,結(jié)腸左曲,,結(jié)腸右曲,,腎上腺,,,十二指腸,,右腎,肋膈隱窩,,四、腎的毗鄰 1、腎前面的毗鄰 左腎：上 下：腎上腺、胃后壁、胰尾、空腸 （左腎位網(wǎng)膜囊后壁深面，與胃后壁隔著網(wǎng)膜囊） 外上：脾 外下：結(jié)腸左曲 內(nèi)側(cè):

8、 距腹主A 2.5cm,,13,,,胃,,脾,,胰,,左腎,,結(jié)腸左曲,,結(jié)腸右曲,,腎上腺,,,十二指腸,,右腎,肋膈隱窩,,,右腎: 內(nèi)側(cè)：右腎上腺（三角形）、十二指腸降部 外上： 肝右葉 下：結(jié)腸右曲,14,腎的毗鄰,紅色:有腹膜被復(fù),黑色:沒有腹膜被復(fù),15,2、腎后面的毗鄰 上部： 借膈與肋膈隱窩相鄰 下部: (內(nèi)—外) 腰大肌、腰方肌、

9、 腹橫肌、肋下神經(jīng) 血管、髂腹下神經(jīng)、 髂腹股溝神經(jīng) 上極： 腎上腺,16,右腎冠狀切面(后面觀),三、腎的構(gòu)造,腎實(shí)質(zhì)分為：腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì)腎皮質(zhì):由腎小體和 腎小管組成。 2. 腎髓質(zhì):形成腎錐體(15~20個(gè))。 2~3 個(gè)腎錐體尖端合并成腎乳頭, 2~3個(gè)腎小盞合成一

10、個(gè)腎大盞。2~3 個(gè)腎大盞合成一個(gè)腎盂。腎柱:腎皮質(zhì)伸入髓質(zhì)（腎錐體）之間的 部分。,,,腎錐體,腎乳頭,纖維囊,腎柱,皮質(zhì),,,,腎大盞,,腎小盞,,腎盂,,,,17,腎盞和腎盂,腎盞和腎盂位于腎竇內(nèi)。腎盞由腎小盞、腎大盞組成。每個(gè)腎小盞呈喇叭狀，圍繞1～3個(gè)腎乳頭。鄰近的7～13個(gè)腎小盞匯合形成1～3個(gè)腎大盞。2～3個(gè)腎大盞彼此融合形成一個(gè)漏斗形的腎盂。腎盂呈圓錐形向內(nèi)下經(jīng)過腎門延續(xù)為輸尿管。,上輸尿

11、道鑄型,18,19,臨床應(yīng)用提示 腎盂因分腎內(nèi)型和腎外型 腎外型：進(jìn)行腎盂切開取石，較方便。 腎內(nèi)型：則需切開腎實(shí)質(zhì)。,20,四、腎的被膜,腎的被膜有三層:腎外面包有三層被膜，由內(nèi)向外依次為纖維膜、脂肪囊和腎筋膜。1.內(nèi)層:纖維囊為緊貼于腎實(shí)質(zhì)表面的一層薄而堅(jiān)韌的結(jié)締組織膜，正常情況下，易與腎實(shí)質(zhì)分離，如剝離困難即為病理現(xiàn)象。 2.中層:脂肪囊包被在纖維囊外周

12、的囊狀脂肪組織層，并通過腎門與腎竇內(nèi)的脂肪組織相連續(xù)，臨床上稱之腎床。3.外層:腎筋膜覆蓋在脂肪囊外面的結(jié)締組織膜，分前、后兩層包裹腎、腎上腺及脂肪囊。前、后層向上向外融合；向下向 內(nèi)分離。,21,腎的被膜 右上腹橫斷圖（經(jīng)第二腰椎）,,,,,,,22,腎的被膜 右上腹矢狀切面（經(jīng)右腎）,,,,,,,23,臨床應(yīng)用提示 1. 腎纖維囊較堅(jiān)韌 ① 腎破裂或行腎部分切除術(shù)時(shí)，該囊可供

13、 縫合之用 ② 矯正腎下垂時(shí)，可用此膜將腎固定于 第12肋或腰大肌上。 2. 腎囊封閉是將藥物注入腎脂肪囊內(nèi)。 穿刺時(shí)，應(yīng)注意穿刺針隨病人呼吸 而上、下擺動(dòng)，證明針尖已在囊內(nèi) 。,24,五、腎的血管,上腹后部局部圖,下腔脈靜脈,,腎上腺,,25,腎段和段血管示意圖,右腎前部,右腎后部,腎動(dòng)脈與腎段,26,腎

14、動(dòng)脈的變異： 1、上段動(dòng)脈與上前段動(dòng)脈共干 ，或僅為 上前段動(dòng)脈的一個(gè)次級分支。 2、 下前段A有時(shí)與上前段A共干或僅為 上前段A的一個(gè)次級分支 ，或與下段 A共干等變異。 ※腎段動(dòng)脈是終動(dòng)脈： 在腎內(nèi)與鄰近的腎段動(dòng)脈間無吻合，但各 段的靜脈和毛細(xì)血管間有廣泛吻合。,27,臨床應(yīng)用提示

15、 1. 因腎段A為終A，手術(shù)中應(yīng)注意勿傷腎A, 否側(cè)可引起相應(yīng)腎段的壞死。 2. 結(jié)合腎A的分支情況，可選擇性地施行 腎段切除手術(shù)。 在腎門外剝離脂肪后，就能辨認(rèn)各腎段 A，尤其是上前、下和后段動(dòng)脈更易 辨別。 但在結(jié)扎任一腎動(dòng)脈時(shí)，必須考慮可能 出現(xiàn)的變異,28,3. Brod

16、el平面： 在腎外側(cè)緣后方1~1.5cm處，有一條與腎長軸基本一致的少血管區(qū)。（它是腎動(dòng)脈前、后終支的交界,無大血管跨越此線）,29,此平面相當(dāng)于兩腎前段與腎后段的交界平面。 沿此平面縱行切開腎，不僅可減少手術(shù)中出血，也易于通過壓迫腎蒂控制出血。,30,六、副腎動(dòng)脈 1、定義： 腎A的數(shù)目絕大部分為一條， 但有2~3條者，這種額外的動(dòng)脈稱之。 2、形成：

17、 （1）是較早發(fā)出的腎動(dòng)脈初級分支 （2）或某一腎段動(dòng)脈 （3）或兩條腎段動(dòng)脈的共干 （4）或某一腎段動(dòng)脈的分支。,31,32,3、副腎動(dòng)脈出現(xiàn)率: 很高（50%以上） 4、副腎動(dòng)脈的數(shù)目：（多為一條） 左、右二腎同時(shí)出現(xiàn)或

18、 一個(gè)腎有2或3條者較少 5、副腎動(dòng)脈起始：（1）起于腎動(dòng)脈或其一級分支者最多見（2）起于腹主動(dòng)脈者次之（3）起自腎上腺A、睪丸（卵巢）A、 腎A的腎囊支、膈下A或腸系膜上A者 少見。,33,6、副腎動(dòng)脈與腎門關(guān)系： 副腎動(dòng)脈：經(jīng)腎門進(jìn)入腎（與腎A本干一起） 不經(jīng)腎門直接穿入腎實(shí)質(zhì)

19、 （經(jīng)腎門與不經(jīng)腎門出現(xiàn)率 大致相等） 不經(jīng)腎門的副腎動(dòng)脈： 從上極入腎者最多 從下極入腎者次之 從腎門前后唇者少見,3

20、4,B-E 經(jīng)上極F-I　經(jīng)下極,35,臨床應(yīng)用提示1、上極副腎動(dòng)脈 起于腎動(dòng)脈者，有時(shí)深埋于腎蒂內(nèi)， 手術(shù)時(shí)不易發(fā)現(xiàn)；2、下極副腎動(dòng)脈（1） 經(jīng)腎盂下部或輸尿管上部的前方者， 可壓迫尿路而引起腎盂積水原因之一。（2）起于腹主A右側(cè)者，多經(jīng)下腔V前方， 與下腔V后方的右腎A構(gòu)成一A環(huán)，環(huán)繞 下腔V。如對右腎蒂作集束結(jié)扎，就可

21、 能絞窄下腔V，影響血液回流。,36,（3）左腎下極副腎A如起自左腎A起始部 上緣，跨過左腎V前方，可壓迫左腎V 3、從腎門入腎的副腎A，多位于腎A的下方， 有時(shí)越過腎V的前方，有可能壓迫腎V， 造成靜脈血回流障礙。,37,七、腎的靜脈 由2~4條腎支 在腎門處合成。 腎V主干經(jīng)腎A前方，

22、 呈直角流入下腔V。,38,1、左腎靜脈： 較右腎V長2~3倍， 可達(dá)8cm。 收受：左腎上腺V、 睪丸（卵巢）V， 左腎V的深面 與１～３條腰V和 腰升V交通,39,2、右腎靜脈： 極短，不足3 cm； 右腎V與腰V和腰升V 未見直接交通，故 右腎V回流不如左側(cè) 廣泛。,40,3、腎周靜

23、脈網(wǎng)： 由腎V、腎上腺V、膈下靜脈、 睪丸（卵巢）V、腰V 腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)的V等 屬支構(gòu)成。,41,4、腎V與睪丸（卵巢）A的關(guān)系 睪丸A ：一般在腎A下方發(fā)自腹主A ，向下外斜行。 （卵巢A ）但有時(shí)該A先向上返行，從后方鉤繞腎V 上緣，在經(jīng)其前面下行。,左腎上腺靜脈,左睪丸卵

24、巢靜脈,左睪丸卵巢動(dòng)脈,,,,42,臨床應(yīng)用提示 1. 左腎V有廣泛的屬支與膈的V、腰V、腰升V 等交通。對門脈高壓病人可施行大網(wǎng)膜包裹 左腎術(shù)，增加肝門V與腔V之間的側(cè)支循環(huán)。 2. 腎的實(shí)質(zhì)性腫瘤細(xì)胞可以長入腎V，形成 瘤栓，發(fā)生于左腎V者 可引起左睪丸（卵巢）靜脈曲張。,43,3. 鉤繞腎V下行的睪丸（卵巢）A（1）壓迫腎V影響其血液回流（2）因左睪丸（卵巢）V回流至左

25、腎V，可影響 該靜脈的血液回流。 腎手術(shù)處理腎蒂時(shí)，應(yīng)注意是否有此種變異 的睪丸A。,左腎上腺靜脈,左睪丸卵巢靜脈,左睪丸卵巢動(dòng)脈,,,,44,八、腎的淋巴 (分淺、深二組淋巴管網(wǎng)) 淺組淋巴管網(wǎng): 位腎纖維囊深面，引流腎被膜的淋巴管， 經(jīng)腎門的淋巴結(jié) 腰淋巴結(jié)。 淺組淋巴管網(wǎng)除與深組者相交通外，還與脂肪囊和

26、 腎周圍器官的淋巴管相通，腎的感染可經(jīng)淋巴途徑 蔓延至周圍組織。 深淋巴管網(wǎng): 位于腎內(nèi)，引流腎實(shí)質(zhì)的淋巴，經(jīng)腎門淋巴結(jié) 腰淋巴結(jié)。,,,45,臨床應(yīng)用提示 乳糜尿： 為淋巴系統(tǒng)病變，破壞胸導(dǎo)管、乳糜池及　　腰、腸淋巴干管壁結(jié)構(gòu)，造成淋巴引流遲緩、　　潴留、管內(nèi)壓力增高等淋巴系動(dòng)力學(xué)改變。　　淋巴液返流至腎盂、腎盞和腎乳頭周圍的　　毛細(xì)淋巴管

27、。引起增粗、曲張、破裂而形成　　淋巴系和泌尿系之間的瘺道，導(dǎo)致乳糜尿。 治法：腎蒂淋巴管結(jié)扎 （結(jié)扎淺、深兩組淋巴管）,,46,九、腎和輸尿管 先天性異常 1、 額外腎,47,2、雙側(cè)異位腎 3、橫過異位腎,48,4、馬蹄鐵形腎5、完全性重復(fù)腎和重復(fù)輸尿管,49,6、下腔靜脈后位輸尿管,50,臨床應(yīng)用提示 1、處理腎外傷，不可忘記孤

28、立腎的可能性，要 細(xì)查對側(cè)的情況，不可貿(mào)然切除傷腎 2、低位異位腎易誤診和損傷，如髂部低位腎被 誤診位髂窩膿腫。 3、馬蹄形腎可壓迫腹部血管和神經(jīng)，可引起痛 和胃功紊亂。 4 下腔靜脈后位輸尿管行經(jīng)下腔靜脈后方。呈S 形彎曲，可能受下腔靜脈的壓迫而導(dǎo)致腎盂 積水,51,十、 腎手術(shù)切口的層次: 1.皮膚

29、 2.淺筋膜 3.深筋膜 4.背闊肌 5.腹外斜肌 6.下后鋸肌 7.腹內(nèi)斜肌 8.腹橫肌（縱切小許） 9.腹橫筋膜 10.腎后筋膜 11.腎脂肪囊 12.腎后面,52,臨床應(yīng)用提示 1. 胸膜腔的下界位于第12肋內(nèi)側(cè)段的下方 （離后正中線約3橫指),53,(1) 通過腰區(qū)入路做手術(shù)時(shí),

30、 如傷及胸腰筋膜上部，有可能累及胸膜腔。,54,(2) 當(dāng)做第11肋間切口時(shí)， 切開肋間肌而將12 肋向下內(nèi)側(cè)拉開后，顯示膈肌 和胸膜。小心切開膈，胸膜即自行向上收縮。 手術(shù)時(shí)慎勿損傷胸膜，以免引起氣胸，同時(shí)注意 保護(hù)肋下神經(jīng)和血管。,55,2. 當(dāng)?shù)?2肋骨很短時(shí)，可完全被豎脊肌遮蓋，可能 將第11肋骨誤認(rèn)為第12肋骨，以致腎臟手術(shù)腰部

31、 切口過高，有切開胸膜腔的危險(xiǎn)。 手術(shù)中要切除第12肋時(shí)亦應(yīng)注意此點(diǎn)。,56,十一、腎移植的應(yīng)用解剖 腎移植采用同種異體腎移植在受者的右骼窩內(nèi)， 稱異位腎移植。手術(shù)關(guān)鍵是處理腎血管。,57,1. 供腎的截取 ①活體腎多采用供者左腎，因左腎血管長，便于吻合。 ②尸體腎截取雙側(cè)，予以選用。在近下腔靜脈處剪斷左腎V和左腎A，再切斷左輸尿管；連同一片下腔靜脈壁截取右腎V，近主動(dòng)脈

32、處剪斷右腎A,58,2. 血管的修復(fù) 直徑大于2mm的腎A可采用血管外科手術(shù)進(jìn)行 吻合；帶主A壁的腎A，受者髂總A壁應(yīng)切除等大創(chuàng)口 進(jìn)行吻合。腎內(nèi)V有廣泛的吻合，接通1支較大的腎V 血液回流即不受影響。,59,思 考 題一、名詞解釋： 1.腰三角 2.腎囊封閉二、問答1.試述腎節(jié)段動(dòng)脈與腎段的關(guān)系，以及該關(guān)系的臨床應(yīng)用。2.試述腎手術(shù)時(shí)，腰部入路切口的層次。3.縱行切開腎