醫(yī)院三甲復(fù)審自查階段準(zhǔn)備與要求(第一輪)

1、三甲復(fù)評自查階段資料準(zhǔn)備與要求,目 錄,一、資料準(zhǔn)備二、自查要求,資料準(zhǔn)備,資料分類要求：每個科室領(lǐng)取文件盒10個，內(nèi)容包括：一、制度類（紅色標(biāo)識）1、科室管理　?。?）科室介紹及科室人員名冊 （ 2）學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介　?。?）近3年科室工作計劃、工作總結(jié) （4）近2年科室排班表2、國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院相關(guān)制度文件、規(guī)定3、本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度,資料準(zhǔn)備,資料分類要求：每個科室領(lǐng)取文件盒10個

2、，內(nèi)容包括：二、執(zhí)行類（藍色標(biāo)識）1、各種記錄（1）各種會議記錄、討論記錄；（2）各種設(shè)備使用維護保養(yǎng)記錄。,資料準(zhǔn)備,二、執(zhí)行類（藍色標(biāo)識）2、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理：內(nèi)容包括（1）醫(yī)療質(zhì)量管理小組及相應(yīng)職責(zé)、科室醫(yī)療質(zhì)量每月自查情況、院級督查及分析整改資料）、危急值執(zhí)行情況相關(guān)資料；（2）意外（不良）事件記錄、醫(yī)療風(fēng)險管理及投訴管理記錄；（3）臨床路徑與單病種管理記錄；（4）出院隨訪記錄（對患者及家屬提出的問題記錄、分

3、析整改資料）；（5）新技術(shù)新項目相關(guān)資料（近3-5年）；（6）非計劃再手術(shù)資料、住院時間超過30天病人管理資料。（7）急危重癥管理、手術(shù)質(zhì)量管理 （手術(shù)科室）,資料準(zhǔn)備,資料分類要求：每個科室領(lǐng)取文件盒10個，內(nèi)容包括：三、知曉類（綠色標(biāo)識）1、各種培訓(xùn)記錄2、應(yīng)知應(yīng)會手冊（醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負責(zé)培訓(xùn)）3、各級人員崗位職責(zé)4、各類預(yù)案（醫(yī)院統(tǒng)一整理下發(fā)，科室負責(zé)培訓(xùn)）,資料準(zhǔn)備,,資料分類藥事管理、護理管理、院

4、感管理、科教繼教均按要求單項立盒。,資料準(zhǔn)備,,1、科室管理、新技術(shù)新項目管理2、相關(guān)制度、診療常規(guī)、操作流程,三甲復(fù)評資料歸檔目錄（手術(shù)科室）,資料準(zhǔn)備,,3、各種記錄（會議、病例討論、三級查房、每月質(zhì)量自查分析整改資料）4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）投訴、不良事件管理5、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（二）出院隨訪、非計劃再手術(shù)、超30天住院管理6、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（三）急危重癥、手術(shù)質(zhì)量管理7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（四）臨床路徑、單病

5、種、重點疾病、重點手術(shù)管理8、藥事管理 9、護理管理10、院感管理11、科研教學(xué)、繼續(xù)教育12、設(shè)備安全、使用維護保養(yǎng),三甲復(fù)評資料歸檔目錄（手術(shù)科室）,資料準(zhǔn)備,,13、各類預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會手冊及各類培訓(xùn)資料14、崗位職責(zé)、人員職責(zé),三甲復(fù)評資料歸檔目錄（手術(shù)科室）,重點工作,病案質(zhì)量管理,圍手術(shù)期管理,不良事件管理,抗菌藥物管理,醫(yī)療投訴管理,臨床路徑管理,危急值,單病種,資料準(zhǔn)備,（一）為減輕臨床醫(yī)技科室工作壓力、資源共

6、享、提高效率，檔案盒目錄中提到的各項規(guī)章制度（公共部分），由各職能部門整理修訂，交由三甲辦統(tǒng)一歸類下發(fā)。（二）涉及各科室本專業(yè)的規(guī)章制度，由各科室自行制定，并交三甲辦（電子版），統(tǒng)一存檔。,資料準(zhǔn)備,注意手寫資料整理收集,1 病例討論 2 三級查房記錄 3 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 4 藥物不良反應(yīng)管理記錄 5 輸血不良反應(yīng)記

7、錄 6 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理培訓(xùn) 7 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理管理改進記錄（體現(xiàn)PDCA)8 出院患者隨訪記錄 9 醫(yī)療不良事件上報及分析10 投訴記錄 11 病歷質(zhì)量持續(xù)改進記錄本（體現(xiàn)PDCA)12 病歷質(zhì)量培訓(xùn)記錄,資料準(zhǔn)備,13 臨床路徑變異退出登記本14 臨床路徑變異分析討論記錄本（PDCA)15 臨床路徑培訓(xùn)記錄16 單病種質(zhì)量控制培訓(xùn)記錄17 教學(xué)相關(guān)文字材料（入科培訓(xùn)、

8、出科考試等）18 質(zhì)控日志19 某些科室特有材料,資料準(zhǔn)備,注意手寫資料整理收集,自查要求,,1、本次自查主要是查問題，一定要實事求是，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求進行自查，一條一條自查到位；2、自查過程中請將不達標(biāo)原因注明清楚，并寫明是醫(yī)院層面問題還是科室層面的，便于醫(yī)院三甲數(shù)據(jù)庫的建立和后面的整改；3、自查過程中注意與科室主任、護士長及各位同事的溝通和協(xié)調(diào)，在自查中培訓(xùn)，建立PDCA管理機制；4、自查資料一定請科室主任、護士長簽名，并組

9、織科室討論列出整改措施，責(zé)任到人；,1、請各位加入QQ群參與討論溝通，并注明科室及改用真名，QQ群號：272438897?？剖覂?nèi)審員請將手機長號碼寫上，便于短信通知；2、有問題時多相互交流，三甲辦可以專門上科室溝通；3、10天內(nèi)完成第一輪自查；4、遵循循序漸進原則，逐條落實；5、凡是要求上報的資料統(tǒng)一發(fā)送電子版至三甲專用QQ郵箱：zxyysjfp@126.com，密碼：sjfp1236、歡迎大家到院報上投稿，寫點三甲復(fù)評的經(jīng)驗