車險人傷查勘工作講解

1、車險案件人傷查勘工作講解,2009.11,,隨著我國國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的保險業(yè)得到了迅猛的發(fā)展。保險業(yè)已成為名副其實地朝陽產(chǎn)業(yè)。然而，朝陽產(chǎn)業(yè)存在著很大的風險。為了提升公司的服務水平，杜絕道德風險，降低車險人傷賠付水分，增強公司經(jīng)營能力，做好車險人傷查勘工作顯的尤為重要。,引言,目錄,1. 人傷查勘工作面臨的困難,2. 人傷查勘的目的,3.車險人傷查勘的重點,4. 車險人傷查勘工作流程,5.車險人傷查勘的內容及要求,6.車險人

2、傷案件審核規(guī)范,7.分級查勘制度,8.工作要求,9.人傷查勘考核制度,10.醫(yī)療核損應準備的資料,1、車險人傷面臨的主要風險和不利因素,,（一）保險詐騙。保險詐騙是各國保險業(yè)共同面臨的難題；（二）我國的保險法和現(xiàn)行的醫(yī)療制度并不完全接軌； （三）受經(jīng)濟利益的驅動，三者和被保險人想方設法從保險公司多領 賠款； （四）受經(jīng)濟利益的驅動，醫(yī)療機構欲從藥品和醫(yī)療檢查中獲得更多

3、利益； （五）交警、傷殘鑒定、仲裁等執(zhí)法部門的不規(guī)范操作； （六）不和協(xié)的法律環(huán)境； （七）保險主體的不斷增加對市場的影響； （八）隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，賠償標準一 路看長，而保險費率卻不增長；,車險人傷面臨的主要風險和不利因素,車險人傷的賠付率已占車險賠付率的50%，南方個別經(jīng)濟發(fā)達地區(qū) 已達80%！,2、人傷查勘的目的,車險人傷查勘的目的：(一)防范人傷

4、案件的道德風險，確保理賠質量；(二)擠干人傷案件的理賠水份，確保經(jīng)營效益；(三)落實提前介入的運作模式，提高服務質量； (四)全程服務的動態(tài)理賠模式，提高品牌知名度；,3、車險人傷查勘的重點,車險人傷的傷情變化是一個動態(tài)的過程，即在客戶出險后到理賠結 案的過程中，要全程參與，提供客戶事故處理指導，接受案件處理咨詢，宣導理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指 導客戶處理，核賠處理，核賠結果溝通?？蛻?、人傷

5、案件處理人員要全程參與每一個案件的處理直至結案。以主動服務為首要綱領。通過查勘對傷者各項情況的掌握，固定證據(jù)，為理賠工作提供準確 信息：,車險人傷查勘的重點,（一）傷者的治療、恢復情況。通過對傷者治療、恢復情況的掌握，以控制不合理的醫(yī) 療、續(xù)醫(yī)、護理、住院相關補助以及殘疾賠償、殘疾用具費用的發(fā)生；（二）傷者、護理人員身份。通過對傷者、護理人員身份的掌握，以控制不合理誤工、 護理費

6、用的賠付，保證殘疾賠償、死亡賠償、被撫養(yǎng)人費用計算標準的準確性；（三）傷者家庭情況的掌握。控制被撫養(yǎng)人賠付限額，明確被撫養(yǎng)人費用分擔情況；（四）其他與理賠有關信息的掌握，綜合考慮判斷人身損害賠償費用的合理性。（五）查勘后與客戶的溝通反饋： 1.介紹我司理賠原則； 2.接受客戶咨詢； 3.根據(jù)查勘所獲取的人傷信息對客戶進行理賠處理指導；（六）墊/支付案件的保險責任核定，判斷追償信息，追償處

7、理。（七）應客戶要求或根據(jù)案件情況參與事故處理部門主持的調解（訴訟）工作。（八）對事故雙方的損失主持調解處理，在條款約定、保險原則框架范圍內進行事故處 理工作。（九）核定各項索賠材料的真實性、各損失項目的合理性并與客戶溝通解釋，疑點材料 的調查并取得證據(jù)支持。 （十）司法鑒定部門、醫(yī)院、事故處理部門的外部聯(lián)絡、管理維護。,4、車險人傷查勘的工作流程,車險人傷查勘工作的流程是否規(guī)范，往往直接影響

8、到車險人傷查勘的工作效率與效果。因此必須嚴格按照流程操作。建議采用的人傷查勘工作流程如圖示：,,車險人傷查勘的工作流程,,,流程主要環(huán)節(jié)說明:(一)核實情況。核實出險情況，了解傷員受傷情況以及所送醫(yī)院，以便進一步調查。(二)理賠告知。向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘。這是 突出人傷查勘工作前期介入的關鍵。利于理賠工作主動權的獲取。(三)查勘。前往醫(yī)院調查傷員受傷過程，住院治療情況。其中，

9、應與經(jīng)治醫(yī)生溝通，詳細 了解傷者的治療以及預后估計，與客戶共同向院方宣傳保險理賠原則。(四)預估損失。填寫查勘報告，根據(jù)傷員受傷情況，預估各項費用，及時錄入理賠系統(tǒng)。(五)及時告知。查勘、預估情況應及時通知被保險人，告知其在案件處理中應該注意的問 題。(六)復勘。根據(jù)首次查勘情況以及案件進展情況，及時安排復勘，所有復勘的結果均應及 時告知被保險人。案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費、誤工費等以及其他疑義情況并

10、 取得證據(jù)支持，本環(huán)節(jié)均應及時查勘。(七)審核材料。通過原始單證或者網(wǎng)上審核，確認各項人傷理賠費用。(八)審核醫(yī)療費用。通過審核原始單證（或網(wǎng)上理賠系統(tǒng)），審核賠案中的人傷部分金額 必要時,應要求提供索賠單證原件。,車險人傷查勘的工作流程,5、 車險人傷查勘的內容及要求,人傷案件可能涉及到法律糾紛，前期能否取得真實可靠的信息對于后期的賠付工作有著極大的影響，要求所有人傷查勘過程中得到的信息必須及時、真實地反映

11、在查勘報告或復查報告中。查勘內容的要求是：(一)醫(yī)院查勘部分1.獲取傷者詳細資料，便于到治療機構查勘；2.核對傷員姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式；核實事故經(jīng)過，記錄床位號、住院號，主管醫(yī)生及接待醫(yī)生的姓名；3.傷者工作單位、工種、收入情況；家庭情況（特別是傷者撫養(yǎng)義務方面）；護理人員情況（護理人員姓名、工作單位、工種、收入情況、護理時段、護理時間等）；4.傷者出險時受傷情況，入院時傷情，記錄入院的具體時間（精確到小

12、時）；,車險人傷查勘的內容及要求,5.入院后的治療情況（治療原則，治療項目，貴重藥品以及進口藥品的應用 情況）；行手術者還需了解手術術式及手術簡要經(jīng)過；6.傷者住院病房、床位的級別，以及是否有其他服務項目；7.傷者經(jīng)過治療傷情恢復情況，目前已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費；8.下一步治療方案，后續(xù)醫(yī)療費用；確定下次查勘的時間；9.是否存在轉院可能及轉院治療的依據(jù)；10.傷者既往史等其他情況；11.拍攝傷情相關照片。(二)其他部

13、分1.死、殘者的家庭撫養(yǎng)情況，須取得戶籍所在地派出所的有效戶籍證明或相關證明；2.誤工證明須是當事人單位的有效勞資證明，證明其收入減少的證明；3.有關殘疾用具的證明是否符合要求，需要是有關生產(chǎn)廠家的有效證明；,6、車險人傷案件審核規(guī)范,單證審核以及案件審核是決定和檢驗車險人傷查勘效果的關鍵。單證審核。人傷案件常見索賠單證審核遵循以下主要原則：(一)醫(yī)療發(fā)票與費用清單 1.醫(yī)療發(fā)票應符合財務規(guī)定; 2.醫(yī)療發(fā)

14、票應為傷者本人治療發(fā)票； 3.發(fā)票時間與病歷證明一致； 4.手寫發(fā)票金額需核算； 5.住院案件應隨案附醫(yī)院費用清單； 6.醫(yī)院費用清單應逐項審核，確認項目及收費的合理性；(二)病歷及病休證明 1.確認證明符合醫(yī)院規(guī)定； 2.確認病休時間符合醫(yī)學常規(guī)；(三)死亡證明 1.提供確認死者身份年齡相關信息的材料，提供死者生前戶籍所在地戶籍 管

15、理部門出具的戶口注銷證明； 2.能夠證明其死亡和事故相關的證明材料（符合國家相關管理規(guī)定的司法 鑒定機構出具的尸檢證明或有效的醫(yī)學死亡證明）；,車險人傷案件審核規(guī)范,(四)撫養(yǎng)證明 1.確認撫養(yǎng)證明為有效戶籍證明； 2.確認撫養(yǎng)關系符合常理，且與賠償結果存在邏輯關系 ； 3.撫養(yǎng)關系的成立以及共同撫養(yǎng)人的確定；(五)傷殘證明 1.確認傷殘評定文書符合《道路交通事故傷殘人員評定》

16、的文書規(guī)定； 2.確認傷殘級別符合《道路交通事故傷殘人員評定》（公安部頒標準 或國家標準）； 3.確認傷殘評定的傷殘情況與傷者實際受傷情況一致或存在明顯的關 聯(lián)關系。 4.確認鑒定部門的評定資格。(六)傷殘用具證明 1.傷殘用具證明為合格義肢廠家證明。 2.證明符合國家相關部門頒布的義肢使用及費用標準。,車險人傷案件審核規(guī)范,賠

17、案審核：繕制人員、專職醫(yī)療核損員在審核人傷賠案時，應遵循車險賠案審核的一般原則：(一)保單有效性確認。包括被保險人確認、承保險種確認、保費到帳確認等，要符合保險成立的基本原則；(二)事故真實性與保險責任確認。包括交警證明、事故照片、出險原因分析、車物損查勘員意見等；保險責任確認中應注意保險條款特別指定或約定的一些內容（如指定駕駛員等）；(三)事故損失確認。包括傷者人數(shù)、身份（車上還是三者）、傷情與診療項目與費用的確認，確保項目合

18、理、費用準確;(四)賠償標準的確認。保險理賠金額應依據(jù)事故損失中合理、合法的部分進行理算。注意免賠系數(shù)和免賠額，確認其符合保單約定。,車險人傷案件審核規(guī)范,人傷案件核賠中，任何影響理賠結果判斷的疑問均應復查并書面記錄、說明，以便與被保險人的溝通以及上級核賠部門復核或人傷案件的核賠應在人傷費用核損清單中對核減項目和原因詳細說明，應著重審查以下一些關鍵點：(一)醫(yī)療費的進一步確認。人傷賠償項目符合人傷情況與查勘情況、人傷治療恢復情況符合

19、醫(yī)學基本常理。(二) 誤工費用的進一步確認。確認誤工時間以及誤工損失日標準是否合理。(三)被撫養(yǎng)人生活費進一步的審核確認。確認撫養(yǎng)關系的合理性和撫養(yǎng)費適用標準的準確性。(四)傷殘賠償金的進一步確認。確認傷殘級別的合理以及賠償標準適用的準確性。,7、分級查勘制度,本著資源價值最大化的原則，結合我司現(xiàn)階段人員配制情況，人傷案件 應采用分級查勘處理。 案件分級處理辦法如下：(一) 人傷案件預估（賠償）金額5000元以

20、下，可由查勘員 負責查勘、立案（自動）。(二) 人傷案件預估（賠償）金額在5000元到20000元，原則上要經(jīng)過專職 醫(yī)療核損員查勘、立案。無專職醫(yī)療核損員的機構，可向有實踐經(jīng) 驗的查勘員或分公司醫(yī)療核損員咨詢后，方可立案。(三)人傷案件預估（賠償）金額在20000元以上，必須由專職醫(yī)療核損員 負責查勘、立案；無專職醫(yī)療核損員的機構，須向分公司醫(yī)療核損 員咨詢

21、后，方可立案。,8、工作要求,查勘員必須高度負責，嚴格按照理賠原則、條款的規(guī)定、相關法律法規(guī)給傷者以及被保險人進行答復，做到“及時、準確、合理”，尤其墊/支付案件的 處理。住院人傷案件在出險后3個工作日以內及時查勘，做到“主動、快捷”，傷情 極重的案件出險后10個工作日應查勘兩次以上（含）。查勘后1個工作日內出具詳細查勘報告，查勘的內容必須如實填寫。結合車險理賠品質審計的相關規(guī)定，定期清理未決人傷案件，確保人傷案

22、件理賠品質。(一)大案上報。指超過機構查勘員查勘權限的人傷案件。通過初步查勘，按照車 險重大案件上報制度，上報分公司，分公司醫(yī)療核損員酌情協(xié)查、核損或給 予批復。(二)加強人傷未決案件的跟蹤。人傷案件一般處理時間較長，并且人傷事故的進 展存在一定的不確定性，未決案件的跟蹤直接影響到后期案件處理的效果。 基于人傷未決案件的這種特性，加強人傷案件的跟蹤尤其必要。 建立查勘（復查）登記

23、臺帳，定期匯總，（匯總內容包括接報案總數(shù)、 查 勘總數(shù)、及時查勘案件數(shù)、重大案件、典型虛假案件情況等）。,,以下類型的人傷案件須及時上報分公司車險部，分公司車險部將酌情進行 協(xié)查、核損或給予批復： (一)人傷案件中單個病例醫(yī)療費預估金額在3萬元以上； (二)一次性提前結付金額超過1萬元。 以下情況須向分公司車險部報備： (一)人傷案件查出的虛假案件的水分在1萬元以上; (二)人傷案件中發(fā)現(xiàn)

24、的新虛假情況或其他可能會影響到人傷賠付的新情況。,工作要求,9、考核,,人傷查勘工作考核內容如下：(一)工作質量方面。1.住院人傷案件查勘率，須達到100%。本項指標每低2%扣5分。2.預估偏差率，是指查勘員出具的預估醫(yī)療金額與實際損失金額之間的 偏差比例，以預估偏差率II計算，須小于40%，本項指標每高10%扣5。3.人傷案件及時立案率，須達到90％。本項滿分10分。(二)服務質量方面。每收到客戶有效投訴一件扣10分；

25、每收到一個表揚加5分附加分。(三)公司相關制度的執(zhí)行情況。對公司人傷查勘相關規(guī)定的執(zhí)行力度情況。因查勘員失職或違反相關規(guī) 定、被上級公司通報，每次扣20分。分公司車險部依據(jù)以上考核標準對查勘員進行考核。定期（不少于每半 年一次）或應上級要求依據(jù)考核標準落實考核，根據(jù)考核結果公示，并將考核結果抄報中心支公司總經(jīng)理室和分公司兩核中。,10、醫(yī)療核損的資料準備,以下資料是從事醫(yī)療核損工作必備的資料，作為醫(yī)療核損員日常參考以及考核

26、的資料，必須經(jīng)常學習研究，達到熟練掌握的程度。(一)《機動車輛保險條款》(二)《機動車交通事故責任強制保險條款》(三)《機動車交通事故責任強制保險條例》(四)《中華人民共和國保險法》(五)《中華人民共和國道路交通安全法》(六)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》(七)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(八)《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》(九)《中華人民共和

27、國國家標準道路交通事故受傷人員傷殘評定》GB 18667－2002(十) 《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》(GA／T　521－2004),醫(yī)療核損的資料準備,(十一)《國家基本醫(yī)療保險目錄》(十二)《道路交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》（國家衛(wèi)生部制定尚未頒發(fā)）(十三)《人體輕傷鑒定標準(試行)》（1990年4月2日　法(司)發(fā)[1990]6號）(十四)《人體重傷鑒定標準》（1990年3月29日　司發(fā)[1990]070號）

28、(十五)《中華人民共和國合同法》(十六)《中華人民共和國繼承法》(十七)《中華人民共和國民法通則》(十八)《中華人民共和國民事訴訟法》(十九)本省涉及交通事故處理的相關法規(guī)(二十)臨床醫(yī)學專業(yè)基礎書籍，重點為《外科學》、《急救醫(yī)學》(二十一)《傷殘鑒定與交通事故》—莊洪勝主編【推薦書目】(二十二)《最高人民法院人身損害賠償司法解釋的理解與適用》—黃松有主編【推薦書目】（二十三）《機動車交通事故責任強制保險條例釋義》劉炤