膽道系統(tǒng)手術(shù)討論記錄

1、姓名:魏召成性別：男年齡：36歲住院號13013721入院記錄姓名：魏召成住址：天?？h朵什鄉(xiāng)龍溝村六組性別：男職業(yè)：農(nóng)民年齡：36歲入院時間：2013041701:30民族：漢族記錄時間:2013041707:30婚姻狀況：未婚病史陳述者：患者本人主訴：腹部脹痛伴肛門停止排氣排便1天?，F(xiàn)病史：患者于入院前1天，在火車上因進食食物后出現(xiàn)腹部脹痛不適，陣發(fā)性加重，且肛門停止排氣排便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，急診前往酒泉市人民醫(yī)院就診

2、，查腹部正位片提示：腸梗阻，給予持續(xù)胃腸減壓、藥物治療后（具體藥名及劑量不詳）上述癥狀未見明顯緩解，且疼痛逐漸加重，為進一步診治，于今日轉(zhuǎn)來我院就診，故我科以“粘連性腸梗阻”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來無頭痛、頭暈，無寒戰(zhàn)、高熱，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、無尿痛及肉眼血尿，飲食差，睡眠差，體重無明顯增減。既往史：既往于10年前因胃穿孔，行胃穿孔修補術(shù)，9年前因粘連性腸梗阻行粘連松解術(shù)，術(shù)后病情痊愈出院，于2月前在天?？h人民醫(yī)院、蘭州大學第

3、二醫(yī)院因粘連性腸梗阻住院保守治療好轉(zhuǎn)出院；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及接觸史，否認高血壓病、糖尿病等病史，無藥物及食物過敏史，無外傷史，無輸血史，無性病史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)及地方病流行區(qū)域生活基本規(guī)律，無特殊不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。婚育史：未婚。家族史：否認家族遺傳性疾病史及腫瘤史。體格檢查體溫：36.80C脈搏：72次分呼吸：20次分血壓：11090mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，問

4、答切題，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無流膿，乳突無壓痛，鼻通氣良好，副鼻竇無壓痛，口角無歪斜，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大.頸部無抵抗感，頸靜脈無怒張，甲狀腺對姓名:魏召成性別：男年齡：36歲住院號130137232013041707:00首次病程記錄一、病例特點（一）患者：魏召成，男，36歲，主因：腹部脹痛伴肛

5、門停止排氣排便1天。（二）患者于入院前1天，在火車上因進食食物后出現(xiàn)腹部脹痛不適，陣發(fā)性加重，且肛門停止排氣排便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，急前往酒泉市人民醫(yī)院就診，查腹部正位片提示：腸梗阻，給予持續(xù)胃腸減壓、藥物治療后（具體藥名及劑量不詳）上述癥狀未見明顯緩解，且疼痛逐漸加重，為進一步診治，于今日轉(zhuǎn)來我院就診，故我科以“粘連性腸梗阻”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來無頭痛、頭暈，無寒戰(zhàn)、高熱，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、無尿痛及肉眼血尿

6、，飲食差，睡眠差，體重無明顯增減。（三）入院查體：體溫：36.80C脈搏：72次分呼吸：20次分血壓：11090mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可見長約6cm、8cm的切口瘢痕，無紅腫，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟上腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，無腹肌緊張，未觸及異常包塊，叩診呈鼓音，結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音亢進68次分，可聞及氣過水聲。（四）輔助檢查：1、腹部B超

7、回報：（1）腹腔內(nèi)擴張腸管及腸內(nèi)容物逆行蠕動，請結(jié)合臨床。（2）肝、膽、胰、脾、雙腎、雙輸尿管未見異常。2、查心電圖回報：竇性心律，正常心電圖。3、查X線胸部正位片回報：未見異常。4、查血常規(guī)回報:RBC4.71012LHGB147.66gL，WBC8.96109LN56.9%，L32.9%，PLT104109L。5、其余各項檢查待報。二、擬診討論（一）初步診斷：1、粘連性腸梗阻2、胃穿孔修補術(shù)后3、腸粘連松解術(shù)后（二）診斷依據(jù)：1、主