骨科手術(shù)記錄模板

1、膝關(guān)節(jié)查體：膝關(guān)節(jié)外觀正常腫脹屈曲畸形，股四頭肌外觀正常萎縮股四頭肌肌力V級(jí)，步態(tài)正常跛行，力線正常異常，大腿周經(jīng)：髕上10cm左側(cè)38cm，右側(cè)38cm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常受限，主動(dòng)活動(dòng)：右0（伸）—140(屈)，左0（伸）—140(屈)，被動(dòng)活動(dòng)：右0（伸）—140(屈)，左0（伸）—140(屈)，浮髕試驗(yàn)陰性陽性，髕股關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陰性陽性、恐怖試驗(yàn)陰性陽性，McMurray試驗(yàn)陰性陽性，Lachman試驗(yàn)陰性陽性，軸移試驗(yàn)陰性陽性，

2、抽屜試驗(yàn)陰性陽性，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陰性陽性。肩關(guān)節(jié)查體：肩關(guān)節(jié)外觀畸形萎縮腫脹，胸鎖關(guān)節(jié)肩峰大結(jié)節(jié)肱二頭肌肌腱岡下肌結(jié)節(jié)間溝小結(jié)節(jié)岡上肌小圓肌壓痛（彈響），肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈180，后伸70（主動(dòng)被動(dòng)），水平內(nèi)收45，外展180，0位內(nèi)旋90、90位內(nèi)旋45，外旋45。疼痛弧60120150180Neer’s征陰性陽性，Hawkins陰性陽性，外展?fàn)恳棺柙囼?yàn)陰性陽性，Yergason試驗(yàn)陰性陽性，Speed試驗(yàn)陰性陽性，Hawkins征

3、陰性陽性，Arm試驗(yàn)陰性陽性，外展內(nèi)旋外旋抗阻疼痛（無力），Bellypress試驗(yàn)陰性陽性，Liftoff試驗(yàn)陰性陽性，O’Brien試驗(yàn)陰性陽性，Crank試驗(yàn)陰性陽性，研磨試驗(yàn)陰性陽性，前后方移位(0123)肩恐怖試驗(yàn)陰性陽性，Dugas征陰性陽性。手術(shù)記錄關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄：1.肩關(guān)節(jié)鏡肱二頭肌長頭腱固定術(shù)：手術(shù)切口：右肩關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)及前側(cè)約0.5cm，右肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口長約3cm。探查所見：右肩袖部靠近肱二頭肌建部分損傷，右肱二

4、頭肌長頭腱自結(jié)節(jié)間溝脫出到肩胛下肌前方，右盂肱關(guān)節(jié)滑膜增生，關(guān)節(jié)囊略增厚，前后側(cè)盂唇正常。上盂唇呈IV度損傷。手術(shù)步驟：右肩關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)及前側(cè)約0.5cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置出水管。置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，探查如上。清理增生滑膜組織，對(duì)增厚關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，切斷滑脫的二頭肌腱，將肱二頭肌腱牽出，應(yīng)用編織縫合肱二頭肌腱4.5cm，于右側(cè)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)做長約3cm切口，分離三角肌，顯露結(jié)節(jié)間溝，于結(jié)節(jié)間溝鉆入導(dǎo)針，鉆

5、入7mm骨鉆，深度2.5cm肘關(guān)節(jié)屈曲位，將編織縫合肱二頭肌腱引入骨隧道，擰入723MM的可吸收螺釘固定，被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)見肱二頭肌腱固定牢固，肌腱張力好。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，縫合各切口，無菌紗布包扎。術(shù)畢。C型臂拍X片示：關(guān)節(jié)腔內(nèi)同術(shù)前對(duì)照。2.髖關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)手術(shù)切口：右髖關(guān)節(jié)外側(cè)及前外側(cè)兩處長約1cm橫行切口。探查所見：關(guān)節(jié)腔內(nèi)有淡紅色積液，約ml，髖關(guān)節(jié)囊滑膜明顯增厚、炎性充血、增生，觸之易出血。股骨頭關(guān)節(jié)面

6、軟骨有明顯損傷，大面積剝脫，軟骨下骨外露。髖臼關(guān)節(jié)面軟骨部分剝脫，關(guān)節(jié)下骨外露。屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)關(guān)節(jié)面對(duì)位關(guān)系良好。手術(shù)步驟：麻醉成功后，仰臥位于雙下肢牽引床上，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，中立位牽引患肢，床旁透視下分別經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)、前外側(cè)刺入空心腰穿針，刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以上述兩針為標(biāo)記取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)及前外側(cè)兩處長約1cm橫行切口，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，分別置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，探查關(guān)節(jié)腔如上。用刨削器刨除增生的滑膜，藍(lán)鉗取出剝脫的關(guān)節(jié)軟骨組織，射頻消融損傷

7、的軟骨面。魔鉆于裸露的軟骨下骨鉆孔數(shù)個(gè)，間隔0.5cm，深度2mm，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，縫合各切口，無菌紗布包扎。術(shù)畢。C型臂拍X片示：關(guān)節(jié)腔內(nèi)同術(shù)前對(duì)照。3.左踝關(guān)節(jié)探查清理及左下脛腓關(guān)節(jié)損傷內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口：左踝前內(nèi)、外側(cè)分別長約0.5cm的橫行切口及左外踝長約0.5cm的縱行切口。探查所見：左踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)無明顯積液，左內(nèi)踝脛骨前緣骨質(zhì)增生，踝關(guān)節(jié)大部軟骨尚可，內(nèi)踝及外踝滑膜增生明顯，外踝下脛腓關(guān)節(jié)處軟骨損傷較重，

8、探針探查左下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)點(diǎn)位，肩袖無損傷，肱骨頭后上緣可見淺的HillSach損傷。關(guān)節(jié)鏡通過征陽性。手術(shù)步驟：麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位，患肢外展，做皮衡皮牽引，常規(guī)消毒、鋪巾，取肩關(guān)節(jié)前上方入口、前方入口、標(biāo)準(zhǔn)后方探查口，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡及探查器械，探至關(guān)節(jié)腔，探查所見如上。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)前上方盂唇裂傷進(jìn)行分離到6點(diǎn)位，應(yīng)用骨銼對(duì)盂緣骨質(zhì)進(jìn)行新鮮化，使關(guān)節(jié)盂及關(guān)節(jié)囊附于盂平面上方，于關(guān)節(jié)盂5點(diǎn)位、3點(diǎn)位、2點(diǎn)位鉆孔，分別擰入3枚帶

9、雙線縫合錨釘，應(yīng)用縫合器縫合盂唇及關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)囊緊縮及向上轉(zhuǎn)位，應(yīng)用SMG進(jìn)行打結(jié)固定?？p合后關(guān)節(jié)鏡通過征陰性。肱骨頭與關(guān)節(jié)盂中心一致，探查盂唇縫合處在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定無松動(dòng)。行肱骨頭應(yīng)力試驗(yàn)，見肱骨頭穩(wěn)定，無活動(dòng)性出血，植入負(fù)壓引流管一根。清點(diǎn)器械敷料無誤后依次縫合，無菌敷料包扎，左上肢屈肘懸吊位。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。8.右肩關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)手術(shù)切口：做右肩前、外、后三個(gè)方向小切口，長約1cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔。探查所見：右肩關(guān)節(jié)滑膜

10、增生；肱二頭肌長頭腱可見陳舊損傷，約50%撕裂，肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生；岡上肌肌腱于肱二頭肌肌腱后側(cè)處撕裂傷約1cm，肩胛下肌于小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處損傷，邊緣毛糙，喙突及肩峰骨質(zhì)增生明顯。手術(shù)步驟：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。做右肩前、外、后三個(gè)方向小切口，長約1cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔。分別置入關(guān)節(jié)鏡、導(dǎo)水管及專用工作通道。探查所見如上。刨削清理增生的滑膜，將肱二頭肌肌腱損傷處進(jìn)行修整，使其光滑，對(duì)肩胛下肌小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處損傷進(jìn)行射頻固縮，對(duì)岡

11、上肌腱裂傷處進(jìn)行清理，足跡區(qū)進(jìn)行骨皮質(zhì)新鮮化，去除喙突及肩峰增生的骨贅并修整成形，減輕內(nèi)撞擊及肩峰下撞擊，將一枚帶線鉚釘擰入肱骨大結(jié)節(jié)外上部，縫合器將鉚釘縫線穿過岡上肌肌腱，打結(jié)固定，將縫線應(yīng)用可吸收鉚釘，在大結(jié)節(jié)外側(cè)打入，形成橋型固定?？p合后，岡上肌腱恢復(fù)正常張力。C臂透視見鉚釘位置正確，肩關(guān)節(jié)內(nèi)無異物殘留。慶大霉素生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，退出關(guān)節(jié)鏡器械，經(jīng)皮膚小切口置入關(guān)節(jié)腔引流管1根并固定，縫合各處切口，無菌敷料包扎。術(shù)畢。9.右

12、膝關(guān)節(jié)鏡探查清理半月板修整、外側(cè)副韌帶重建及前叉韌帶射頻固縮術(shù)手術(shù)切口：右膝髕韌帶兩側(cè)0.5cm、脛骨平臺(tái)上方約1cm處做橫行切口，長度均約0.5cm。探查所見：右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有淡紅色滲液，約10ml，臏上囊、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間室滑膜增生。內(nèi)側(cè)半月板完整，外側(cè)半月板前角、體部及后角呈水平裂和斜裂；前叉韌帶部分損傷、松弛。后叉韌帶結(jié)構(gòu)完整，張力較好；股臏關(guān)節(jié)面、股骨髁和脛骨平臺(tái)軟骨有損傷，軟骨下骨無外露。屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)股臏關(guān)節(jié)面對(duì)位關(guān)系良好。右

13、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶股骨端損傷。手術(shù)步驟：麻醉成功后，右大腿近端放置氣囊止血帶，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取右膝髕韌帶兩側(cè)0.5cm、脛骨平臺(tái)上方約1cm處做橫行切口，長度均約0.5cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，髕骨外上方另戳口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置出水管。置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，探查關(guān)節(jié)腔，所見如上所述。刨削增生的滑膜，藍(lán)鉗修整半月板損傷部位，射頻消融損傷的軟骨面。應(yīng)用射頻固縮前叉韌帶，前叉韌帶恢復(fù)正常張力。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口5cm，切取半腱肌腱，長度為26cm，

14、備用。右膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口長約12cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露外側(cè)副韌帶損傷處，因外側(cè)副韌帶不能縫合，于腓骨小頭鉆6mm隧道，引入半腱肌腱，于外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)處鉆9mm隧道，將半腱肌腱屈曲20度位，拉緊后呈U型固定于股骨隧道內(nèi)，擰入823mm可吸收釘固定肌腱。檢查側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。前抽屜試驗(yàn)陰性。放松止血帶，術(shù)中止血帶起止時(shí)間90分鐘。慶大霉素、地塞米松及生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放入透明脂酸鈉2ml關(guān)節(jié)腔放置引流管，無菌敷料加壓包扎