骨科門診病歷模板

1、頸椎病頸椎病主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適天月年查體：頸部活動受限活動度可頸項肌緊張，左右雙側壓痛臂叢神經牽拉試驗陽性左右側壓頸試驗（Spurling試驗）陽性左右上臂外側、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱左右上肢肌力正常減弱，骨間肌萎縮上肢腱反射減弱正常亢進，Hoffmann征陽性陰性左右雙側膝反射、跟腱反射亢進正常減弱消失雙下肢肌張力增高正常，髕陣攣、踝陣攣陽性陰性Babinski征陽性陰性平面

2、以下感覺減弱胸椎管狹窄癥胸椎管狹窄癥主訴：左右雙下肢麻木、無力、間歇性跛行、站立及行走不穩(wěn)天月年查體：胸椎棘突壓痛、叩擊痛，痙攣步態(tài)、行走緩慢雙下肢肌張力增高、肌力減弱膝反射、跟腱反射亢進、髕陣攣、踝陣攣陽性Babinski征陽性Chaddock征陽性Oppenheim征陽性腹壁反射及提睪反射減弱消失胸部及下肢平面以下痛覺減弱消失腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左右雙下肢疼痛、麻木天月年體征：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛

3、，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左右雙下肢放射痛左右雙直腿抬高試驗陽性左右雙4字試驗陽性陰性左右雙小腿及足部皮膚痛覺減退正常過敏左右雙下肢肌力正常減弱踇趾背伸肌力減弱左右雙膝反射、跟腱反射正常、減弱、消失Babinski征陰性跟痛癥跟痛癥主訴：左右足跟疼痛天月年查體：踇外翻踇外翻主訴：左右踇趾疼痛天月年查體：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨頭內側壓痛，紅腫。肩周炎肩周炎主訴：肩部疼痛、關節(jié)活動受限天月年查體：左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭