tcd發(fā)泡實驗在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應用的典型病例分析

1、,,,,,,,TCD發(fā)泡實驗在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中 應用的病例分享,,,,,,,,男患，19歲，頭痛、頭部不適兩個月，門診 做頭MRI檢查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)點狀異常信號,,,,,,,,,? 當時考慮不除外腦囊蟲，到農(nóng)大給予抗囊 蟲治療，用藥兩個月后，復查頭MRI, 醫(yī)生 覺得不像腦囊蟲，故到我院就診?TCD+發(fā)泡實驗,,,,,,,,描述：Valsava動作后3秒，可見20～30個微栓子信號出現(xiàn) 診斷：發(fā)泡實驗陽性，支持右向左分流,,,,

2、,,,,,經(jīng)胸骨超聲心動圖,,,,,,,,,,,經(jīng)食道超聲心動圖,,,,,,,,,詳細詢問病史，有先兆的偏頭痛,?頭痛部位不恒定，有時左側痛，有時右側，伴惡 心嘔吐。發(fā)作前眼前有水波紋、閃光點，大約痛 數(shù)小時～1天后緩解。寒冷、打籃球后發(fā)作。從 13-14歲開始發(fā)作，每年2-3次?兩個月前因頭痛做頭MRI檢查，發(fā)現(xiàn)頭部多發(fā)點,狀異常信號,?診斷：考慮是反常性栓塞和典型偏頭痛發(fā)作,,,,,,,,1 什么是先天性卵圓孔未閉(P

3、FO)？2 PFO引起頭痛、卒中的原理是什么？3 mpTCD是診斷腦血管疾病的，為什么能診 斷PFO-發(fā)泡實驗的原理是什么？4 患者為什么不直接做心臟超聲檢查診斷心臟 的疾?。?TCD與TTE、TEE的敏感性、特 異性？,,,,,,,,,,,,,,什么是PFO,? 出生前，卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流 入左心房，維持胎兒血液循環(huán)? 卵圓孔一般在生后第1年內(nèi)閉合，若大于3歲的幼兒卵 圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉?

4、 成年人中約有20％~25％的卵圓孔不完全閉合，留下 很小的裂隙，稱卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale， PFO）? 原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能正常自然粘連融合，在兩者間殘 存的裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜，當右房壓 高于左房壓時左側薄弱的原發(fā)隔被推開，即出現(xiàn)右向 左分流,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PFO與頭痛,?Anzola 等通過TCD 注射超聲造影劑發(fā)現(xiàn)，有先兆 的偏頭痛患者（113 例）中

5、48%存在PFO?有先兆偏頭痛病人存在PFO的機會是非偏頭痛病人 的3倍?卵圓孔未閉導致偏頭痛的發(fā)病機制：1. 深呼吸、咳嗽時等狀況下未閉合的卵圓孔開放，靜脈系統(tǒng)微小血栓經(jīng)卵圓孔進入體循環(huán)引起腦部栓塞2. 某些可能引起偏頭痛癥狀并通常應于肺循環(huán)代謝降解的神經(jīng)體液物質(zhì)，未經(jīng)降解直接由未閉合的卵圓孔進入體循環(huán),,,,,,,,PFO與卒中,?45歲以下的卒中病人有31%原因不明、45-70歲的卒中原因不明的占23%、70歲以上

6、占 21%。?不明原因的卒中病人存在大PFO的機率為與 非卒中人群的12倍?機制：反常性栓塞是潛在的體循環(huán)和肺循環(huán)的交通，也就是說肺循環(huán)的物質(zhì)可以不經(jīng)過肺，就可以進入體循環(huán),,,,,,,,,,PFO檢測方法,?經(jīng)胸骨超聲?經(jīng)食道超聲?心腔內(nèi)超聲TCD?核磁,,,,,,,,,TCD診斷PFO的原理,?TCD是可以診斷PFO和其他右向左分流的技術?從肘靜脈注射激活的鹽水，并且用TCD進行顱內(nèi)栓子檢 測，將

7、會出現(xiàn)如下情況：1.如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路，那么TCD將在規(guī)定時間內(nèi)（10～20秒）探測不到栓子2. 如果存在上述通路，通過TCD的栓子檢測可以看到栓子信號3. 由于在Valsava動作中，右房壓力升高，未閉的卵圓孔可以擴張達到最大，可以提高陽性率4. 一般認為，在TCD的檢測中栓子出現(xiàn)越多，則PFO越大,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TCD檢查時右向左分流分級,計數(shù)安靜狀態(tài)下或/和Valsal

8、va 動作后20s 內(nèi)的一過 性高信號（HITS），分為6級：grade 0=0 embolic tracks (ETs),grade I=1–10 ETs,grade II=11–30 ETs,grade III=31–100 ETs,grade IV=101–300 ETs,grade V >300 ETs小分流（I、II）,較大分流（III- V ）,,,,,,,,,,國外近期的一項TCD與TEE對比研究,?

9、國外最近對100個病例進行了研究，將多通道的 TCD聯(lián)合多媒體分析技術的檢查儀（PMD100 System）和經(jīng)胸超聲(TTE)、經(jīng)食道超聲（TEE） 診斷PFO進行對照研究，還與常規(guī)的單通道TCD 進行比較結果如下：,從而證實，該系統(tǒng)對PFO的診斷準確率最高,,,,,,,,分析TCD診斷陽性率高的原因,?TEE是目前診斷PFO和其他右向左分流的最公認 的方法。目前，臨床醫(yī)生把TEE當作是金標準?然而：1. 檢查過程

10、不舒服2. TEE檢查時，患者咽部插管，難于完成 Valsava動作3. TEE還要求檢查者是一個熟練的專家?所以PMD100系統(tǒng)可檢查出其他檢查可能漏掉的PFO,,,,,,,,2010年新發(fā)表的PFO文獻,? TCD與心腔內(nèi)超聲對比研究，也得出心腔 內(nèi)超聲對34%的患者評估過低的結論JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Apr;3(4):343-8?如果經(jīng)cTCD監(jiān)測的顱內(nèi)栓子特征符合“9的

11、 原則”（微栓子數(shù)目多余9個并且首個微栓子出現(xiàn)的潛伏時間少于9秒），那么這個經(jīng) cTCD診斷的PFO可被cTEE確診,Journal of the Neurological Sciences293 (2010) 106–109,,,看一個發(fā)泡實驗診 斷的典型病例,,,,,,,,女性，27歲，頭痛,?頭痛15年，近日加重就診?頭痛位置不固定，有時左側，有時右側， 之前眼前有閃光，20分鐘左右閃光散開，在 閃光對側頭痛發(fā)作，

12、大約一天左右緩解。伴惡心嘔吐。從12歲左右開始，最初每年2～3次，近年增多，最近一個月發(fā)作了4～5次。,,,,,,,,,,,,正常呼吸時8秒可見微栓子信號出現(xiàn)10～20個 VALSAVA動作后1秒可見微栓子信號出現(xiàn): 雨簾狀 發(fā)泡試驗陽性-支持先天性卵圓孔未閉（永久型）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)食道超聲心動圖,,,,PFO診斷明確后，該如何治療呢？,,,,,,,,如何治療PFO,?避免激發(fā)動作：增加胸腔壓力的動

13、作-咳嗽、大哭、唱歌、排便困難時、潛水、寒冷、劇烈運動?目前卵圓孔未閉的治療 抗血小板、抗凝、經(jīng)皮封堵術、外科手術治療?對PFO是否應關閉或用藥物治療,醫(yī)學界存在爭論目前認為PFO合并腦卒中的患者存在高危因素(較大的右向 左分流、靜息時右向左分流、復發(fā)性腦卒中、合并房間隔 瘤等)時,應閉合PFO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TCD發(fā)泡實驗的適應癥,1. 卒中、TIA、無癥狀腦梗死的患者，并且 無明顯頭、頸動