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文檔簡(jiǎn)介
1、胃癌的TNM分期,陳璐,胃癌,胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌,當(dāng)癌灶僅局限在黏膜內(nèi)或黏膜下層尚未侵及淺肌層時(shí)為早期胃癌;相對(duì)而言, 進(jìn)展期胃癌是指癌灶侵及肌層以上,無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小。,MSCT的優(yōu)勢(shì),多層螺旋CT 具有較高的組織對(duì)比度和空間分辨率,能夠很好地顯示胃癌癌腫的內(nèi)部特征及與周?chē)徑M織器官的關(guān)系,不僅可以觀察粘 膜情況、漿膜受累、胃壁增厚,還可以觀察與周?chē)鞴俳Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,多層 螺旋 CT由
2、于具有這種無(wú)創(chuàng)傷、低 風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)痛苦的特點(diǎn),已經(jīng)廣泛用于臨床工作中,并逐漸成為術(shù)前評(píng) 價(jià)癌腫分期以及評(píng)價(jià)輔助化療療效的主要手段。 在 MSCT 增強(qiáng)掃描圖像上,正常胃壁厚度一般在 5 mm 以下,呈現(xiàn) 1-3 層結(jié)構(gòu),從內(nèi)到外依次為: 1)明顯增強(qiáng)的內(nèi)層(對(duì)應(yīng)于黏膜層、黏膜肌層) 2)中間低密度層(粘膜下層) 3)輕微增強(qiáng)的外層(固有肌層和漿膜層)。,美國(guó)癌腫聯(lián)合委員會(huì)擬訂的胃癌 TNM 分期,Tis
3、 原位癌:上皮內(nèi)腫瘤,未侵及固有層;T1腫瘤侵犯固有層,粘膜肌層或粘膜下層;T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層;T1b腫瘤侵犯粘膜下層;T2 腫瘤侵犯固有肌層;T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織;T4a 腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)T4b 腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)。N0:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;N1:1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N2:3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N3:7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N4:16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;M
4、:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估;M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,胃癌在 MSCT(多螺旋CT) 增強(qiáng)中的 TNM 分期,MSCT-T0 胃壁無(wú)增厚,未見(jiàn)異常強(qiáng)化( T0 期不易診斷); MSCT-T1 : 病變未穿透肌層; MSCT-T2 :病灶旁邊有清晰的脂肪層,胃壁周?chē)庹?MSCT-T3 :胃壁漿膜面部分毛糙及胃壁外層結(jié)節(jié)狀增厚; MSCT-T4 :未見(jiàn)附近臟器與腫瘤間的脂肪層。 MSCT 對(duì)
5、N 分期如下: N0 無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移; N1 距病變距離小于 3 cm 內(nèi)的淋巴結(jié); N2 指距病變距離大于 3 cm ,包括第 7 組至第 11 組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性,采用 Fukuya的標(biāo)準(zhǔn),即淋巴結(jié)直徑大于 5 mm 視為轉(zhuǎn)移,增 強(qiáng)掃描時(shí)輕至中度強(qiáng)化,影像顯示淋巴結(jié)周?chē)呙芏戎行牡兔芏然蛳鄬?duì)高密度,短/長(zhǎng) 軸比值≥0. 7。 MSCT 對(duì) M 分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下: M 分期: M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;
6、M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,當(dāng) MSCT 發(fā)現(xiàn)第 13-16 組(胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈旁、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁)淋巴結(jié)、腹腔臟器轉(zhuǎn)移灶、腹水等即視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(MI)。,T 分期判斷標(biāo)準(zhǔn),T1:局限性胃壁增厚,伴或不伴內(nèi)層強(qiáng)化,病灶下方有或沒(méi)有低密度 帶(此低密度帶相當(dāng)于黏膜下層及肌層)//多層結(jié)構(gòu),在黏膜下層顯示完整低密度帶T2:局限性胃壁增厚,強(qiáng)化的病灶突破低密度帶或低密度帶消失,胃 壁漿膜層光滑,周?chē)鹃g隙清晰或
7、可見(jiàn)絮狀影;T3:病變所在胃壁漿膜層與鄰近臟器間脂肪間隙模糊//腫瘤累及胃壁 外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4:病灶所在胃壁漿膜面毛糙或呈結(jié)節(jié)狀改變,或直接侵犯鄰近的組織器官//腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失,N 分期判斷標(biāo)準(zhǔn)(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),淋巴結(jié)直徑≥10mm,短/長(zhǎng)軸≥0.7,形態(tài)接近圓形,中央壞死,增 強(qiáng)掃描呈相對(duì)高密度或有一定的強(qiáng)化,多個(gè)≤10 mm 淋巴結(jié)呈團(tuán)塊
8、 狀、串珠狀排列時(shí)或壓迫周?chē)芤暈檗D(zhuǎn)移。 MSCT 對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議,以前認(rèn)為淋巴 結(jié)直徑大于10mm 為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同,如賁門(mén)旁為 8mm,而膈腳后為 6mm。如果 以淋巴結(jié)直徑>10mm 為標(biāo)準(zhǔn),雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高,但敏感性卻明顯降低。而病理學(xué)研究表明,淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大 小并無(wú)必要的聯(lián)系。即使淋巴
9、結(jié)小于或等于 5 mm 也有可能存在轉(zhuǎn)移。,胃癌不同部位的淋巴結(jié)分組,胃癌由原發(fā)病灶經(jīng)淋巴管網(wǎng)向第一站(N1)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,繼之隨支配胃的血管旁 淋巴管網(wǎng),癌細(xì)胞沿周?chē)馨徒Y(jié)及淋巴管網(wǎng)向心性轉(zhuǎn)移至第二站(N2),并可沿淋巴 管網(wǎng)向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)(N3)轉(zhuǎn)移。 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴結(jié)分組,,胃癌的淋巴結(jié)分組,NO.1-賁門(mén)右淋巴結(jié)。NO.2-賁門(mén)左淋巴結(jié)。NO.3-胃小彎淋巴結(jié)
10、 NO.4sa-胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb-胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d-胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。 NO.5-幽門(mén)上淋巴結(jié)。NO.6-幽門(mén)下淋巴結(jié)。NO.7-胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.8a-肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p-肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。 NO.9-腹腔干淋巴結(jié)。NO.10-脾門(mén)淋巴結(jié)。 NO.11p-脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d-脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。 NO.12a-肝
11、十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b-肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p-肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門(mén)靜脈后淋巴結(jié) NO.13-胰頭后淋巴結(jié)。 NO.14v-腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a-腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.15-結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。 NO.16a1-主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2-腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周?chē)}淋巴結(jié)。 NO.16b1-左腎靜脈下緣
12、至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。NO.16b2-腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。 NO.17-胰頭前淋巴結(jié)。 NO.18-胰腺下緣淋巴結(jié)。 NO.19-膈下淋巴結(jié)。 NO.20-膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。 NO.110-下胸部食管旁淋巴結(jié)。 NO.111-膈上淋巴結(jié)。 NO.112-中縱膈后淋巴結(jié),M 分期判斷標(biāo)準(zhǔn)(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移),
13、實(shí)質(zhì)臟器出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的強(qiáng)化的相對(duì)低密度影,視為臟器血行轉(zhuǎn)移(以肝為最常見(jiàn))腹主動(dòng)脈旁、胰后及腸系膜根部等第 2 組以上處淋巴結(jié)受累,視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹水及腹膜增厚,腹膜增厚呈結(jié)節(jié)型、片狀型及不規(guī)則型,均視為腹 腔種植轉(zhuǎn)移。(胃癌可侵透漿膜通過(guò)腹腔種植轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜、盆腔器官 和腹膜),T1,多層結(jié)構(gòu),在粘膜下層顯示完整低密度帶,T2,動(dòng)脈期粘膜強(qiáng)化明顯,胃壁表現(xiàn)局灶性增厚,但漿膜面光滑平整,胃竇部胃壁增厚,但漿膜面光滑
14、平整,T3,腫瘤累及胃壁外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則,T4,腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰器官之間的脂肪層消失,M1,國(guó)際抗癌聯(lián)盟發(fā)布了第八版腫瘤分期手冊(cè)(總結(jié)),MRI較CT的優(yōu)勢(shì),因其有較高的軟組織分辨率,對(duì)腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)有較高敏感性, 可在一定程度上彌補(bǔ) MSCT 的不足,避免多層螺旋CT 對(duì)于腹腔轉(zhuǎn)移 小結(jié)節(jié)的漏診,,謝謝,,,,,,,,,,胃癌T分期,T1 分期表現(xiàn)為多層結(jié)構(gòu),在黏膜下層顯示完
15、整低密度帶;T2 分期表現(xiàn)為胃壁表面局灶性增厚,動(dòng)脈期黏膜強(qiáng)化明顯,但漿膜面光滑平整T3 分期表現(xiàn)為腫瘤累及胃壁外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4 分期表現(xiàn)為腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失 淋巴結(jié)在 MSCT 上的檢出完全依賴(lài)于周?chē)Y(jié)構(gòu)的對(duì)比,因各組淋巴結(jié)周?chē)M 織密度差異,所以各組淋巴結(jié)的檢出率不一致,胃癌 N 分期,在胃的粘膜層、粘膜下層和肌層間有廣泛的毛細(xì)淋巴網(wǎng)吻合,然
16、后通過(guò)漿膜 引流到胃周?chē)馨徒Y(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池和胸導(dǎo)管進(jìn)入左頸靜脈,因此可以在晚期胃癌患者左鎖骨上窩觸到腫大淋巴結(jié)。胃可在癌發(fā)生時(shí)導(dǎo)致胃周淋 巴管阻塞而改變淋巴引流方向,因此會(huì)在意想不到的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 由于胃壁內(nèi)有廣泛淋巴管網(wǎng)相通,因此胃壁任何部位的癌變,癌細(xì)胞都可通 過(guò)淋巴管網(wǎng)侵及相應(yīng)的淋巴結(jié)。 MSCT 對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議,以前認(rèn)為淋巴結(jié)直徑 大于10mm
17、 為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小 不同,如賁門(mén)旁為 8mm,而膈腳后為 6mm。如果以淋巴結(jié)直徑>10mm 為標(biāo)準(zhǔn),雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高,但敏感性卻明顯降低。而病理 學(xué)研究表明,淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大小并無(wú)必要的聯(lián)系。即使淋巴結(jié)小于或 等于 5 mm 也有可能存在轉(zhuǎn)移。N 分期不能僅以淋巴結(jié)的大小、長(zhǎng)短徑及距病變的距離為參考,更不能忽略 淋巴結(jié)在MSCT 增
18、強(qiáng)掃描三期中的表現(xiàn),可以通過(guò)增加更多的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一 步排除非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,胃癌M分期,淋巴結(jié)在 MSCT 上的檢出完全依賴(lài)與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的對(duì)比,因各組淋 巴結(jié)周?chē)M織密度差異,所以各組淋巴結(jié)的檢出率會(huì)有差異。特別是 當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、炎性粘連等都會(huì)造成脂肪層的減少或消失 ,對(duì)病灶在 MSCT 上的表現(xiàn)有很大的影響。胃癌行 MSCT 發(fā)現(xiàn)第 13-16 組(胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈旁、結(jié)腸中 動(dòng)
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