《內(nèi)經(jīng)》論消渴

1、《內(nèi)經(jīng)》論消渴,王 慶 其上海中醫(yī)藥大學(xué),導(dǎo) 言,現(xiàn)代糖尿病已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問題，根據(jù)2008年統(tǒng)計(jì)，中國人群糖尿病患病率已達(dá)9.7﹪，糖尿病前期患病率為15.5 ﹪，而1994年中國人的患病率僅是2.5 ﹪，短短十幾年發(fā)病率大大增加，成為危害國人的主要疾病之一。,一、消渴的概念及分類,“消渴”之名，始見于《素問·奇病論》。 《內(nèi)經(jīng)》有“消”、“消渴”、“風(fēng)消”、“食亦”、“消癉”、“脾癉”、“鬲消”、“肺消”、“消

2、中”、“腎消”等病名記載。,消,消谷 —— 善饑,消肌肉 ——消瘦,消津液——消渴 （多飲口干）,,消 《素問·陰陽別論》:““二陽結(jié),謂之消。” 《類經(jīng)》：“陽邪留結(jié)腸胃，則消渴善饑，其病曰消。” 二陽，即陽明大腸及胃脈，病邪侵襲胃腸及至心脾，血不得行，谷不得化，則表現(xiàn)為經(jīng)閉、納呆等津液虧耗之證。風(fēng)消 《素問·陰陽別論》:“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風(fēng)

3、消?！?風(fēng)消，指陰精耗損，虛熱生風(fēng)，消爍肌肉以至形體枯瘦之病。,熱中《素問·脈要精微論》:“陰不足，陽有余，為熱中也。”《靈樞·五邪》：“邪在脾胃，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！?《靈樞·大惑論》：“精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑。” 由于胃中陽熱過盛，受納腐熟過亢，故消谷善饑，此即類似后世所謂之中消。食亦《素問·氣厥論》:“大腸移熱于胃，善食而

4、瘦人，謂之食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦。” 《靈樞·師傳》“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！?食亦，即消谷善饑，而身體消瘦無力，是大腸移熱于胃，胃移熱于膽所致，類似中消證。,肺消、膈消《素問·氣厥論》:“心移寒于肺，肺消”、“心移熱于肺，傳為鬲消?！薄端貑?#183;氣厥論》：“肺消者，飲一溲二?！?肺消寒邪傳于肺，見多飲、多尿癥狀；鬲消由心熱傳肺，膈中有熱。肺消、鬲消均屬上消。,脾癉、消中

5、《素問·奇病論》:“有病口甘者，病名為何？……岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉?！?《素問·脈要精微論》:“癉成為消中?！?王冰注：“消中之癥善食而瘦”。 《新校正》：“當(dāng)云善食而溲數(shù)?！?《內(nèi)經(jīng)》中的“脾癉”和“消中”為同一類，即后世所稱“脾消”、“中消”。是由于脾經(jīng)燥熱，飲食入胃，如湯沃雪，隨小便而出。,消癉 《靈樞·五變》:“五藏皆柔弱者，善病消癉?！∑つw，而目堅(jiān)

6、固以深者，長沖直揚(yáng)，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆。胸中蓄積，血?dú)饽媪簦C皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！?凡體弱性剛之人，多怒氣逆，積而為熱，乃至熱盛傷津，消灼肌肉，便為消癉。 《靈樞·邪氣藏府病形》：“腎脈……微小為消癉?！?此消癉以腎之陰陽受損為主, 癥見以小便頻數(shù), 飲一溲一等，即為下消之證。,二、消渴的臨床特征,多食：《素問·氣厥論》：“大腸移熱于胃，善食而瘦

7、人”；《靈樞·師傳》:“夫中熱消癉，胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！?口渴：《內(nèi)經(jīng)》中多次提到口渴癥狀，胃中燥熱，消灼津液，無以上呈，火熱之邪耗傷腎水，故見口渴。多尿：《素問·氣厥論》:“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治?！?心寒傳與肺，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下；或下元虛憊，腎失固攝，約束無制，水谷精微下注，臨床可見多尿，小便混濁如脂膏。,口甘：《素問·奇病論》：“病有口甘者，病名為

8、何？……名曰脾癉”。 五谷入口，貯藏于胃，再由脾臟運(yùn)化輸送到各個(gè)器官。如過食肥甘厚味，則釀生濕熱，濕熱困脾，運(yùn)化失司，濕濁泛溢于口，令人口生甜味。消瘦：《素問·皮部論》云：“熱多則筋弛骨消，肉爍（月困）破，毛直而敗?！?若熱邪亢盛，留滯于筋骨之間，會(huì)出現(xiàn)筋痿骨消，肌肉敗壞，皮毛焦枯。陽明熱盛，耗傷津血，無以充養(yǎng)肌膚，故表現(xiàn)為形體消瘦。,糖尿病的先兆癥狀,口甘 夜間口干飲冷 食欲好，近

9、期消瘦 皮膚瘙癢 陽痿，月經(jīng)失調(diào) 白內(nèi)障 指、趾麻木 反復(fù)癰疽癤腫,三、消渴的病因病機(jī),（一）素食甘美多肥 《素問·奇病論》 ：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。” 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉仆擊……肥貴人，則高梁之疾也?！?（二）五臟柔弱 《靈樞·五變》指出:“五藏皆柔弱者，善病消癉?！?《靈樞

10、83;邪氣藏府病形》：“肝脈……小甚為多飲，微小為消癉”、“肺脈……微小為消癉”、“脾脈……微小為消癉”、“腎脈……微小為消癉”、“心脈……微小為消癉，滑甚為善渴”。張志聰說:“蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣”。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于糖尿病病因未完全闡明，但無論是IDDM或NIDDM都是在某些遺傳易感性基因因子的基礎(chǔ)上，由于飲食、營養(yǎng)、病毒感染、心理因素作用下而發(fā)病的。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病有兩

11、個(gè)不足引起： 1、胰島素分泌不足 2、胰島素作用不足（或稱胰島素抵抗） 遺傳因素 自身免疫因素,（三）內(nèi)傷七情、外感六淫而火熱內(nèi)郁 《靈樞·五變》:“此人薄皮膚而目堅(jiān)固以深者，長沖直揚(yáng)，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。” 《靈樞·五變》:“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，

12、循毫毛而入腠理，……或?yàn)橄D?！?現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DM為心身病，其形成除了遺傳、自身免疫、環(huán)境感染等因素外，與社會(huì)及心理因素亦有密切聯(lián)系。① 個(gè)性特征； ② 生活事件及心理應(yīng)激； ③ 情緒因素 （四）肺胃內(nèi)熱 《素問·氣厥論》:“心移熱于肺，傳為鬲消”、“大腸移熱于胃，善食而瘦人?！?《靈樞·五邪》“邪在脾胃，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！?（五）心肺陽氣不足，不能行化水

13、津 《素問·氣厥論》：“心移寒于肺，肺消?！?張介賓注：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺氣不溫則不能行化津液?！?四、消渴的治療原則及預(yù)后,（一）消渴的治療原則 1、針灸治療： 《靈樞·經(jīng)脈》：“其有余于胃，則消谷善饑，……盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之?！?《靈樞·五邪》：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑，……皆調(diào)于三里

14、。”,根據(jù)《針灸學(xué)》講義，宜取足少陰、足太陰經(jīng)穴及相應(yīng)的背輸穴為主.主穴：肺俞、脾俞、腎俞、胰俞、三陰交、太溪，上消配太淵、少府，中消配內(nèi)庭、地機(jī)，下消配復(fù)溜、太沖，等等。針灸對(duì)糖尿病并發(fā)癥的防治也有一定效果?！鹅`樞·五邪》說：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑，……皆調(diào)于三里?！敝薪篃崾ⅲ壬起?，治療取足陽明胃經(jīng)的合穴三里。現(xiàn)代有報(bào)道以當(dāng)歸或黃芪注射液，或用小劑量的胰島素進(jìn)行穴位注射，治療糖尿病。,2、不可服高梁、芳草、石

15、藥： 《素問·腹中論》曰:“夫子數(shù)言熱中、消中，不可服高梁、芳草、石藥?！?只因膏粱厚味滋膩脾胃，易生內(nèi)熱；芳香藥物之氣多辛竄；金石藥物之氣多猛悍，而消渴病人本身已有胃熱，若再服膏粱、芳香、金石等，有如火上加油，定使病情加重，故應(yīng)忌之。,3、藥物治療： 《素問·奇病論》:“治之以蘭，除陳氣也?！?蘭，即佩蘭，氣味芳香，能醒脾化濕，清暑辟濁，可除脾胃中的濕熱陳腐之氣。后世醫(yī)家有用芳香化濕、除痰濁

16、法，治療肥胖痰濕內(nèi)盛的消渴。,（二）消渴的分類治療,1、鬲消《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消 ” 　癥狀：心煩口干，口渴多飲為主癥?！≈委煟呵宸紊颉》剿帲喊谆⒓尤藚?，或酌用消渴方 ，三和甘露飲，二冬湯等。,2、肺消 《素問·氣厥論》：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治”　癥狀：飲一溲二　治療：補(bǔ)肺平心，溫肺益氣　方藥：黃芪湯、甘草干姜湯,3、消中 《素問·脈

17、要精微論》：“癉成為消中。” 《靈樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑。 ”　癥狀：多食易饑，心煩不安，肌肉消瘦　治療：清胃瀉火潤燥　方藥：玉女煎，或酌用調(diào)味承氣湯，　　　　　四物湯，玉泉丸，參苓白術(shù)散,4、腎消 《素問·刺熱》：“腎熱病者……苦渴數(shù)飲，身熱。” 《靈樞·邪氣藏府病形 》：“腎脈……微小為消癉。” 癥狀：口燥咽干，口渴，小便黃赤或

18、 混濁如膏狀，腰膝酸軟，舌紅脈細(xì) 　治療： 滋補(bǔ)腎陰腎陽 　方藥： 六味地黃丸、左歸丸、右歸丸,（三）消渴的預(yù)后（1）心陽虛衰，肺失溫煦，致水津失布，津液下泄，元?dú)馊战哒?，病兇不治，預(yù)后欠佳。 《素問·氣厥論》:“心移寒于肺，肺消……飲一溲二，死不治?！?馬蒔注：“肺消者，飲雖止于一分，而溲則倍之，入少出多，精氣耗散”。 （2）脈懸小堅(jiān)，病久不可治。 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》又有:“

19、消癉虛實(shí)何如? 岐伯曰：脈實(shí)大，病久可治，脈懸小堅(jiān)，病久不可治。” 此脈實(shí)大，即脈形洪大，浮沉有力，乃實(shí)脈陽脈，為氣血未虛，正傷不重,雖病久，而預(yù)后良好；脈懸小堅(jiān)，系脈細(xì)欲絕而有堅(jiān)實(shí)之象，乃精氣已衰，正氣不支，陽氣外浮，脈證相逆之候，其病程較長，正氣已衰,故預(yù)后兇逆。,五、對(duì)現(xiàn)代糖尿病治療的幾點(diǎn)啟示,（1）中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病的病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。主要有肺燥、胃熱、腎虛， 尤以腎虛為核心。從文獻(xiàn)分析，腎消一證，當(dāng)有陰陽之分：

20、 一為陰虛腎消：系水虛不能制火，屬“腎熱病”。如《丹臺(tái)玉案·三消》說:“腎水一虛，則無以制余火?；鹜荒軗錅?，煎熬臟腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干?！?其癥見口燥咽干，口渴尿多，小便黃赤或渾濁如膏脂，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅脈細(xì)數(shù)等。治宜滋補(bǔ)腎水，王叔和用六味地黃丸；趙獻(xiàn)可提出用六味地黃丸加五味子、肉桂；陳士鐸又提出用合治湯。,二為陰陽兩虛腎消：系陰損及陽，陽不化氣，氣不攝津，屬“腎脈微小”之消癉?！毒霸?/p>

21、全書》說:“陽不化氣，則水精不布……而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧不下之消癥也?！逼浒Y見飲一溲二，面色蒸黑，形瘦耳焦，腰膝酸軟，舌淡，脈微細(xì)等。治宜溫補(bǔ)腎氣，張仲景用腎氣丸；陳士鐸提出用引火升陽湯。臨證時(shí)當(dāng)觀其脈證，分別治之。,《內(nèi)經(jīng)》中肺消的病機(jī)為“心移寒于肺”。 張介賓：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺氣不溫則不能行化津液?！辈≡谛姆危敌姆侮枤獠蛔?，不能行化水津，致水津降而

22、不升，出現(xiàn)飲一溲二之虛證。 本證的治法，劉完素提出“補(bǔ)肺平心，用黃芪湯”，戴元禮提出“專補(bǔ)肺氣，用黃芪飲”。 今人王進(jìn)全《內(nèi)經(jīng)類證論治》提出“溫肺益氣法，用甘草干姜湯”。根據(jù)肺消的病機(jī)及“飲一溲二”的癥狀，若以溫肺之甘草干姜湯，再加益氣之黃芪飲，或再合固氣生津之生脈散，則似更為妥當(dāng)。,（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病是代謝性疾病，從中醫(yī)角度看病機(jī)屬于脾失轉(zhuǎn)輸，清濁失理，“脾痺”是糖尿病的前期類型，病機(jī)主要表現(xiàn)為“膏濁痰熱壅滯”與

23、“火熱內(nèi)盛”，糖尿病可以演變?yōu)樾哪X血管病。 《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行?！?《素問·奇病論》：“脾痺……此肥美之所發(fā)也，此人必熟食甘美而多肥也。 ……轉(zhuǎn)為消渴?！?《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！?現(xiàn)代糖尿病人8

24、0﹪是肥胖人。其演變規(guī)律：肥胖－脾痺－糖尿?。蛽?、偏枯、痿厥（并發(fā)心腦血管?。?。 糖尿病的糖代謝紊亂與脾失運(yùn)化、脾氣不能散精有關(guān)。過食肥甘厚味，則釀生濕熱，濕熱困脾，運(yùn)化失司，濕濁泛溢于口，故口甘；脾胃積熱，故消谷善饑；消爍津液，故口干；脾主肌肉，脾虛不能散精，肌肉失養(yǎng)故消瘦；脾腎虧虛，失于固攝，水谷精微下注，臨床可見多尿，小便混濁如脂膏。 治療 ：①健脾補(bǔ)氣攝精；②清利脾胃濕熱；,《素問·奇病論

25、》：“治之以蘭，除陳氣也?！?脾癉轉(zhuǎn)則為消渴，當(dāng)系消渴的前兆病證，觀王冰所注，脾癉屬脾之濕熱證。 葉天士《溫?zé)嵴?#183;熱論》并謂:“舌上白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有余也?！?現(xiàn)代臨床多見于肥胖痰濕內(nèi)阻型糖尿病者，常合并冠心病、高血壓、高脂血癥。此類患者胰島素并不缺乏，而是周圍組織對(duì)胰島素的敏感性、反應(yīng)性降低，血糖利用率減少?？捎酶事断镜?、三仁湯、藿香正氣丸等清

26、化痰濕之品。,（3）糖尿病的病因尚未完全清楚，但常常與自身免疫因素有關(guān)?！鹅`樞·五變》指出:“五藏皆柔弱者，善病消癉。”因此，通過中醫(yī)藥的整體辨證治療雖然不能盡快降低血糖，但對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有一定幫助。（4）現(xiàn)代研究認(rèn)為，糖尿病屬于心身疾病，因此治療中消除病人的緊張、恐懼、憂慮、煩惱、憤怒等情志因素刺激，調(diào)整病人情志，對(duì)疾病治療甚有幫助?！端貑?#183;湯液醪醴論》指出:“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！?六、臨床運(yùn)用

27、舉例,1、“二陽結(jié)，謂之消” 曾治一男性中年患者，日飲水六熱水瓶，每天小便二三十次，形體日瘦，苦不堪言，恙起半年余，。經(jīng)某西醫(yī)醫(yī)院住院檢查一月余，排除糖尿病、甲亢、尿崩癥等病變，以口渴尿頻待查出院?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院某中醫(yī)迭服中藥80余劑，收效不顯。藥有補(bǔ)氣、斂津、養(yǎng)陰、清胃、益腎等。邀診后，遍覽前方，余亦技窮，后追詢病史發(fā)現(xiàn)，患者飲食必欲經(jīng)冰箱之冷食、冷飲而為快，大便干結(jié)，察舌質(zhì)紅，苔根黃。此二陽結(jié)熱，胃、腸熱盛。前醫(yī)雖曾投石膏、知母之

28、類，恐病深藥輕，不足以克邪。,遂投生石膏90克，知母、寒水石各30克，甘草6克，烏梅12克，生大黃9克（后下）。囑先用粳米60克煮湯后，再用米湯煎上方。14劑后，飲水、尿量逐漸減少，大便通調(diào)。前方續(xù)有增損，其中生石膏曾經(jīng)用至120克，加減中用生地、玄參、白芍、山楂等等，飲水、尿量進(jìn)一步減少，調(diào)治2月余，諸癥皆除，照常工作。,按：消渴病位涉及五臟，但對(duì)消渴病機(jī)的最佳概括則首推《素問·陰陽別論》的“二陽結(jié)，謂之消”句。二陽，指

29、陽明之胃與大腸，腸胃結(jié)熱，津液枯涸，口渴善饑，發(fā)為消渴。后世治消渴有滋陰、潤燥、降火等，療效不一。筆者體會(huì)，清胃與大腸之熱，滋胃與大腸之陰，是取效的關(guān)鍵。此案來診前，已經(jīng)中醫(yī)用過補(bǔ)氣、斂津、養(yǎng)陰、清胃、益腎等方法，其中也用過生石膏、知母等白虎法，筆者認(rèn)為，從辨證分析，證屬二陽熱結(jié)無疑，為何效果不理想？可能劑量偏小，不足以制陽明之熱，我加大劑量取大劑白虎直折火勢，再伍大黃通陽明之腑，釜底抽薪。另外，不可以忽視的是仿仲景法，用粳米60克煮

30、湯后，再用米湯煎上方，取養(yǎng)和胃氣。結(jié)果較短時(shí)間內(nèi)熱撤渴平。,2、“消渴，治之以蘭” 阮××，男，48歲。素體肥胖，體重指數(shù)約在28左右，平素身體尚好，偶有血壓偏高，用藥后即緩解，未能堅(jiān)持服藥，近單位體檢發(fā)現(xiàn)，膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，空腹血糖8.1mmol/L。家族中其母有糖尿病史，因長期服用西藥降糖藥，后并發(fā)糖尿病性腎病，導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。故患者情緒較緊張，尤其害怕西藥的副作用。遂來

31、請(qǐng)中醫(yī)診治，診其體型肥胖，舌體胖苔薄，舌邊有齒痕，血壓基本正常，脈濡滑，目前基本無明顯自覺癥狀。辨證屬痰濕之體，治擬芳香化濁，淡滲利濕。,處方：蒼術(shù)15克，米仁30克，制半夏12克，茯苓15克，藿佩蘭（各）15克，砂蔻仁（各）4.5克（包煎），通草3克，滑石30克，陳皮6克，竹茹6克，枳實(shí)9克，車前子30克（包煎），澤瀉12克。此方加減中曾用黃連、連翹、漢防己、茵陳、葛根等，治療一個(gè)月后復(fù)查空腹血糖6.8mmol/L，膽固醇6.4mm

32、ol/L，甘油三酯1.8mmol/L，還是無自覺癥狀，舌膩明顯改善。繼進(jìn)一個(gè)月后，再次復(fù)查空腹血糖、餐后血糖均正常范圍，膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。囑注意飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，遂停藥，目前仍在隨訪之中。,按：《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人

33、內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”經(jīng)文提示以下意義：一脾癉是以口甘為主要特征的病，癉者熱也，脾癉即是脾熱；二脾癉是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三脾癉可以轉(zhuǎn)化為消渴，或者說脾癉是消渴之先兆病癥；四消渴可用佩蘭治療，以祛濁清熱。古之消渴病類似今之糖尿?。ó?dāng)然消渴不完全等同于糖尿?。?，考糖尿病的形成除與遺傳因素及自身免疫有關(guān)外，與長期嗜食甘美肥脂食品有一定關(guān)系，而這些食品可令濕濁內(nèi)生，郁而化熱，故《內(nèi)經(jīng)》作者提

34、出“治之以蘭”。,查目前中醫(yī)藥治療糖尿病大多采用清熱潤肺、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清胃瀉火、滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀等方法，而芳香化濕、淡滲利濕之法被人們忽略了。誠然，糖尿病辨證屬虛、屬熱者居多，但屬痰濕內(nèi)盛，濕濁化熱者其實(shí)并不少見。據(jù)查痰濕內(nèi)阻型糖尿病，多見于肥胖型非胰島素依賴型糖尿病，此類患者胰島素并不缺乏，而是周圍組織對(duì)胰島素的敏感性、反應(yīng)性降低，血糖利用率減少。此型糖尿病常合并冠心病、高血壓、高脂血癥（又名代謝綜合征） 實(shí)踐證明，經(jīng)臨床辨證確屬痰

35、濕內(nèi)阻型者，可采用芳化痰濕之方藥，如蒼術(shù)、陳皮、藿香、佩蘭、竹茹、枳實(shí)、茯苓、米仁、通草等，不僅對(duì)控制血糖，而且對(duì)改善肥胖、高脂血癥等有較好療效。,3、“高梁之變，足生大丁”語出《素問·生氣通天論》。對(duì)本句的理解，爭議之處在一個(gè)“足”字。目前教材通行的觀點(diǎn)是：高，通膏，即指脂膏類食物。梁，通粱，即精細(xì)的食物。變，災(zāi)變，害處。足，胡澍注：“足，當(dāng)作是字之誤也。是猶則也”。丁，通疔。是說過食膏粱厚味，就會(huì)使人發(fā)生疔瘡。吳昆注：“

36、膏粱之人，內(nèi)多滯熱，故其病變，能生大疔”。（《內(nèi)經(jīng)選讀》五版教材）另一種觀點(diǎn)，以王冰為代表，他說：“膏粱之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)轲垡印?，“所以丁生于足者，四支為諸陽之本也，以其甚費(fèi)于下，邪毒襲虛故爾”。王冰為次注《素問》的一代大家，其學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)厥功甚偉。但對(duì)本句的注釋，致成后世譏諷其詬病。如《新校正》云：“按丁生之處，不常于足，蓋謂膏粱之變，饒生大丁，非偏著足也”?！端貑柦?jīng)注節(jié)解》注云：“熱毒傷人，無處不到，豈必在足？注言丁生于

37、足，誤矣”。,余讀經(jīng)不深，對(duì)《內(nèi)經(jīng)選讀》五版教材關(guān)于本句的注解深信不疑，但隨著臨證日久，發(fā)現(xiàn)臨床中由過食膏粱厚味，誘發(fā)糖尿病者甚多，而糖尿病的重要并發(fā)癥——糖尿病足，十分常見，則又反思王冰之所注，似乎也頗合情理。也許王冰當(dāng)年也觀察到久食膏粱厚味，內(nèi)熱蓄積，致成消渴，繼而并發(fā)脫疽（即糖尿病足），故有此注語?？肌端貑?#183;奇病論》載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！鹅`樞·癰疽》

38、也載：“發(fā)于足趾，名脫疽，其狀赤黑，死不治”。后世《衛(wèi)生寶鑒》消渴篇云：“消渴病人，足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。,可見，古代醫(yī)家對(duì)糖尿病足（中醫(yī)稱“消渴脫疽”）有很深的了解。查《內(nèi)經(jīng)》所載，有的反映了生命現(xiàn)象的普遍規(guī)律，有的則是醫(yī)家觀察和積累的關(guān)于病理變化的局部經(jīng)驗(yàn)，也有的可能距今年代久遠(yuǎn)，用今天的眼光來看未必完全正確，甚至有些荒唐。我們不能對(duì)古人求全責(zé)備，這也是大凡經(jīng)典總會(huì)引起后世爭議的道理。但這無礙我們對(duì)其的學(xué)習(xí)、研究、發(fā)揮。如王冰所注

39、未必全合經(jīng)意，但從局部的臨床現(xiàn)象分析，也不無道理，我們盡可循此思路發(fā)其奧微。,近曾治一位患糖尿病足求診于余。患者65歲，素嗜甘美肥厚之品，有高血壓7－8年，3年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，長期用西藥維持血糖，近4個(gè)月來發(fā)現(xiàn)右足中趾疼痛，漸漸不能屈伸，行步困難，曾用西藥內(nèi)服外治，竟無寸效。遂要求中醫(yī)治療。診患趾皮膚涼，呈紫褐色，伴有麻木、灼痛、感覺遲鈍，不能屈曲，皮膚無破損。經(jīng)云“高梁之變，足生大丁”。當(dāng)先控制原發(fā)病，節(jié)制甘美肥厚食品。處方以清熱涼血、

40、活血行瘀為法：丹皮12克，赤芍15克，川芎15克，紅花9克，水蛭9克，莪棱術(shù)（各）15克，木瓜12克，炙地龍15克，紅藤30克，連翹12克，生甘草4.5克，川牛膝12克。水煎，日服2次，第3次加較大量水煎透后，去藥渣，浸患足，每天1次，每次30分鐘。以上方加減化裁治療4月，患足趾皮膚轉(zhuǎn)紅，不痛，可以屈伸，癥狀基本消失，目前仍在鞏固療效繼續(xù)治療中。,糖尿病與治未病,（1）糖尿病前期的逆轉(zhuǎn)糖尿病的未病階段即糖尿病前期，主要表現(xiàn)為糖耐量

41、低減，而處于這一階段的人群如能及早治療往往能夠恢復(fù)正常的水平。“六郁”和“絡(luò)滯”是糖尿病前期的核心病機(jī)。糖尿病前期患者往往沒有“三多一少”的癥狀，大多數(shù)患者是在體檢過程中發(fā)現(xiàn)血糖略有升高，或伴有高血壓、高血脂、超重或肥胖等代謝綜合征?！傲簟奔礆?、血、痰、濕、食、熱郁，以食郁為先導(dǎo)的六郁理論核心思想是樞機(jī)不利，大氣不轉(zhuǎn)。郁包括肝郁、胃郁，熱包括肝熱、肺熱、胃熱、腸熱?！坝舳療帷笔菑奶悄虿∏捌诎l(fā)展至糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此糖尿病前期防

42、治重心須抓住“開郁清熱”，疏郁首選經(jīng)方大柴胡湯。,調(diào)治“絡(luò)滯”，首選辛香疏絡(luò)之降香、檀香等辛香走竄之品，在糖尿病前期階段應(yīng)用具有可靠的療效。臨證時(shí)要著重觀察病情演變，不同時(shí)期病機(jī)往往不同，不可拘泥一方一藥。早期截流防變，可以使糖尿病在初始階段得到逆轉(zhuǎn)。（2）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防 糖尿病并發(fā)癥的范圍很廣，幾乎可累及全部器官組織，但其基礎(chǔ)的病理改變主要是微血管和大血管病變。微血管病變主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障及糖尿病神