學(xué)時糖尿病課件大學(xué)生

1、2024/4/1,1,糖 尿 病(diabetes mellitus,DM),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科任建民,2024/4/1,2,概述,糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境共同引起以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血糖是由于胰島素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)急、慢性并發(fā)癥。,20

2、24/4/1,3,近30多年來我國糖尿病患病人數(shù)快速增長，患病率已達(dá)11.6%,a：診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′為時間點（分），30′或60′為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b：糖尿病前期，包括IF

3、G、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）* 城市患病率,患病率(%),,2024/4/1,4,糖尿病分類,糖尿病病因?qū)W分類(1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))1型糖尿病(胰島素β細(xì)胞破壞導(dǎo)致 胰島素絕對缺乏) A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有 胰島素分泌不 足),2024/4/1,5,,其他特殊類型糖尿病: A. β細(xì)胞功能的遺傳缺陷: 染色體12 肝細(xì)胞核因子

4、1α(HNF－1α)基 因，即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因， 即MODY2基因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4α(HNF－4α)基 因，即MODY1基因 線粒體DNA 常見為tRNALeu(UUR)基因nt 3243

5、 A→G突變,2024/4/1,6,其他特殊類型糖尿病:B. 胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合癥、Rabson- Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除手 術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他,,2024/4/1,7,,D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜

6、鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a -干擾素及其 他F. 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；G. 免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;,2024/4/1,8,H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、 Turner綜合

7、癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram 綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它,,2024/4/1,9,GDMgestatioal diabetes mellitus,在確定妊娠后發(fā)現(xiàn)的各種程度的 葡萄糖耐量減低(IGT)或明顯的糖尿病， 不論是否使用胰島素或僅用飲食治療，也

8、 不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認(rèn)為是 妊娠糖尿病。,2024/4/1,10,DM病因及發(fā)病機理-T1DM,1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段: HLA多態(tài)性 遺傳易感性 （遺傳因素） 染色體11p15胰島素基因區(qū):IDDM2 多基因易感性啟動

9、自身免疫反應(yīng),,,2024/4/1,11,DM病因及發(fā)病機理-T1DM,動物實驗 virus 流行病學(xué)調(diào)查 抗體檢測啟動自身免疫反應(yīng) milk:（環(huán)境因素） high Calorie vice-diet:,,,,遺傳易感性,免疫學(xué)異常,,2024/4/1,12,DM病因及發(fā)病機

10、理-T1DM,ICA-Ab:insulin-cell autoantibody免疫學(xué)異常 IA-Ab:immune- auto antibody GAD-Ab:glutamic acid decarboxylase antibody,,啟動自身免疫反應(yīng),,,進行性胰島B細(xì)胞功能衰退,2024/4/1,13,DM病因及發(fā)病機理

11、-T1DM,,進行性胰島B細(xì)胞功能衰退,B細(xì)胞分泌胰島素第1時相減低，并逐漸消失,B細(xì)胞受損，逐漸凋亡,,,,臨床糖尿病,,殘存少量B細(xì)胞,A、D、PP細(xì)胞,,,典型T1DM,2024/4/1,14,DM病因及發(fā)病機理-T2DM,,,,胰島素分泌缺陷,高血糖,肝糖輸出,葡萄糖攝取利用,,,,胰島素敏感性,,2024/4/1,15,DM病因及發(fā)病機理-T2DM,遺傳因素： （1）單基因?。篗ODY、MDM ,et al；

12、 （2）多基因?。褐餍Щ颍ξ⑿Щ?2024/4/1,16,DM病因及發(fā)病機理-T2DM,環(huán)境因素： （1）西方化的生活方式 （2）體育鍛煉減少 （3）肥胖發(fā)生率增加 （4）生活跨度增加(生活節(jié)奏增快) （5）人口老齡化加劇,2024/4/1,17,2024/4/1,18,DM病因及發(fā)病機理-T2DM,遺傳因素,環(huán)境因素,,,,胰島B細(xì)胞功能減退胰島素敏感性降低,,T2DM,

13、IGT or IFG,,5%~12% per year,,2024/4/1,19,臨 床 表 現(xiàn)1,糖代謝紊亂代謝紊亂癥侯群 脂代謝紊亂 蛋白質(zhì)代謝紊亂,,T1DM與T2DM的區(qū)別,2024/4/1,20,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥侯群： 典型表現(xiàn)“三多一少” 多尿（diuresis）

14、 多飲（polydipsia） 多食（polyphagia ） 消瘦（slim down） 1型糖尿病典型癥狀明顯 2型糖尿病癥狀輕、不典型,2024/4/1,21,臨 床 表 現(xiàn),自然病程和臨床階段 1型糖尿病 臨床前期：B細(xì)胞功能逐漸減退 發(fā)病初期： 三多一少癥狀，酮癥 中后期：慢

15、性并發(fā)癥 正常糖耐量（NGT） 血糖穩(wěn)定機制損害（IGH） 糖尿病 （DM）,2024/4/1,22,,2型糖尿病 年齡大，首發(fā)癥狀多種多樣，三多一少不典型，皮膚、外陰騷癢，查體 ，下餐前低血糖，無酮癥傾向。 大血管并發(fā)癥,2024/4/1,23,,代謝紊亂表現(xiàn) 全身：體力減退、乏力、精神萎靡等 心血管：非特異性心悸、氣短，心率紊亂 消化系統(tǒng)：食欲亢進，惡心嘔吐 泌尿生

16、殖：多尿，高神或等滲尿，月經(jīng)稀少 精神神經(jīng)系統(tǒng)：憂慮急躁,2024/4/1,24,,慢性并發(fā)癥和合并癥 糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病慢性并發(fā)癥,2024/4/1,25,Complications of DM,Acute complicationsChronic complications,2024/4/1,26,Acute Complications of DM,DKAHHS,2024/4/1,27,Chr

17、onic Complications of DM,Blood vascular complicationsNeuropathyDiabetic FootDiabetic ophthalmopathy,2024/4/1,28,Complications of DM,heart macro-vessels brainBlood vascular

18、 limb complications micro-vessels kedney:DN retina:DR,,,,2024/4/1,29,糖尿病腎病(DN),DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因T1DM約有40％死于DN尿毒癥；T2DM DN發(fā)

19、生率約20％，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例,2024/4/1,30,表 糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變Ⅰ期 腎小球高濾過期 ? 正常 正常 腎小球肥大Ⅱ期 間

20、斷白蛋白尿期 ?或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運動后? 正常 增寬，GBM增厚Ⅲ期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù)? 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 臨床糖尿病腎病期 漸? 尿蛋白(+)? ?? 上述病變更

21、重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 Ⅴ期 腎功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ?? 腎小球硬化荒廢?逐漸? 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜,,,,2024/4/1,31,糖網(wǎng)?。率鞑∪酥饕?致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡 病程5年內(nèi)：眼底病

22、變不常見 病程10年：50％眼底病變 病程20年：80－90％眼底病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR),2024/4/1,32,DR分型,單純性 Ⅰ 有微動脈瘤、小出血點 Ⅱ 有黃白色硬性滲出、出血 Ⅲ 有白色軟性滲出、出血斑 增殖性 Ⅳ有新生血管、玻璃體出血 Ⅴ 有新生血管和纖維增生 Ⅵ 并發(fā)視網(wǎng)膜脫離,2024/

23、4/1,33,Complications of DM,Peripheral Diabetic -neuropathy Neuropathy Central -neuropathy,,,sensory neuropathymotor neuropathyvegetative neuropathy,2024/4/1,34,實驗室檢查指標(biāo),糖代謝：脂質(zhì)代謝：

24、蛋白質(zhì)代謝：核酸代謝：,2024/4/1,35,實驗室檢查－糖代謝,血糖：空腹血糖，餐后2小時血糖，任一點血糖糖基化血紅蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血漿白蛋白（FA）：酮體：OGTT：方法、結(jié)果判定尿糖,2024/4/1,36,實驗室檢查－脂質(zhì)代謝,血脂譜： TG CH LDL-CH HDL-CH,,,,,,2024/4/1,37,實驗室檢查－胰島功能,血清胰島素：

25、血清C－肽：胰島素釋放試驗：,2024/4/1,38,DM診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：病學(xué)診斷：原發(fā)或繼發(fā)？DM類型：分期診斷：并發(fā)癥或合并癥診斷：,2024/4/1,39,DM診斷－診斷標(biāo)準(zhǔn),血漿／血清葡萄糖分類 Normal IFG /IGT DMFBG 7.0 (110mg/L) 110~126

26、 >126P2hBG 11.1 (140mg/L) 140~200 >200,,,,2024/4/1,40,DM診斷－鑒別診斷1,原發(fā)性與繼發(fā)性DM鑒別： 垂體、甲狀腺、胰腺外分泌病、 腎上腺疾?。ㄆべ|(zhì)、髓質(zhì)）、醫(yī)源性 DM。藥物對糖耐量的影響： 糖皮質(zhì)激素主要。,2024/4/1,41,DM診斷－鑒別診

27、斷2,尿糖陽性的鑒別：腎糖閾降低；一過性餐后高血糖：甲亢、胃空腸吻 合術(shù)后、全胃切除術(shù)后等；彌漫性肝?。簯?yīng)急狀態(tài)：藥物影響；果糖、乳糖、半乳糖等,,假陽性,2024/4/1,42,DM 治療-具體措施,DM治療的五駕馬車DM教育：飲食治療：運動治療：藥物治療：自我檢測：,,basic,2024/4/1,43,DM 治療-飲食治療的原則,合理控制總熱量目標(biāo)： —

28、維持理想體重 （理想體重＝身高cm－105） — 肥胖者減輕體重 — 消瘦者增加體重,,,成人糖尿病熱能供給量（ kcal / kg . d ）,,,,,2024/4/1,45,,,飲食治療的原則－碳水化合物（CHO）,占總熱量的 50% ~ 60% ，約200 ~ 400 g/d食物中的 CHO 分類雙糖精制糖（含90%）多糖谷類（含80

29、%）、根莖類（含20%）單糖水果類（含10%）蔬菜類 CHO 含量為 1~4%,2024/4/1,46,,,飲食治療的原則－脂 肪,< 總熱量的 30%，約 0.6 ~ 1.0 g/kg.d MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪 PUFA：植物油 SFA ：動物脂肪、椰子油、棕櫚油膽固醇攝入量 < 300 mg/d,2024/4/1,47,,,飲食治療的原則－蛋白質(zhì)

30、,占總熱量的 10%～20%成人：0.8～1.2g/kg.d兒童：1.2～1.5 g/kg.d孕婦、乳母：1.2～1.5g/kg.d高血壓+微量蛋白尿者0.8g/kg.dIDDM+持續(xù)性蛋白尿者0.6 g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占 1/3,,,飲食治療的原則－餐次分配,定時定量早中晚1/31/31/31/52/52/5應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者： 正餐之間或

31、臨睡前加餐：占總熱量 5~10% 每餐營養(yǎng)素要均勻搭配：CHO+F+Pro+Fib,2024/4/1,49,運動治療－規(guī)律運動的益處1,促進血液循環(huán)；緩解輕中度高血壓；有助于2型糖尿病病人減輕體重；提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血糖代謝；降低1型糖尿病病人胰島素的用量；,2024/4/1,50,運動治療－規(guī)律運動的益處2,降低LDL和TG，提高HDL減少血小板凝集因子，降低血栓形成 機會減少患心血管疾病的危險

32、改善心肺功能，促進全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材勻稱，自我感覺健康有活力,2024/4/1,51,運動治療－不宜運動的情況,合并糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變，有眼底出血傾向；心肺功能不全，血壓過高未控制；心、腦梗塞急性期（新近發(fā)現(xiàn)）；其它嚴(yán)重伴隨癥、并發(fā)癥。,2024/4/1,52,運動治療－運動的原則,因人而異：即運動方式的選擇必須個體化--運動類型、強度、持續(xù)時間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況

33、、目前血糖控制狀況和生活方式。適可而止；循序漸進；持之以恒,2024/4/1,53,口服降糖藥（OHAs）,磺脲類（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物類:雙胍類（biguanides）:噻唑烷二酮類:α－葡萄糖苷酶抑制劑:,,胰島素促泌劑,,胰島素增敏劑,2024/4/1,54,磺脲類降血糖作用機理,主要刺激胰島ß細(xì)胞分泌胰島素 與ß細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋

34、 通道關(guān)閉，膜電位改變Ca2+通道開啟， 胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抵抗減輕 外周(肌肉)胰島素抵抗減輕,2024/4/1,55,磺脲類分類,第一代磺脲類 甲磺丁脲（Tolbutamide, D860） 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類 格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide

35、,達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利),2024/4/1,56,磺脲類：藥代、藥效、劑量比較,SU 藥效時間 半衰期 降糖強度 劑型 每日劑量 分次/日 (h)(h) (mg/片) (

36、mg)甲磺丁脲 6－10 4－8 + 500500-30002-3格列本脲 16－24 10－16 ++++ 2.52.5-151-2格列齊特 12－24 12 ++ 80 80-2402格列吡嗪 8－242－4 +++ 5 2.5-301-3格列喹酮

37、 4－81.5-3 ++ 30 15-902-3格列波脲 12－24 8 +++ 25 12.5-751-3,2024/4/1,57,Sus適應(yīng)癥、反指征,T2DM（適應(yīng)癥）： 單純飲食控制、運動治療不能滿意控制血糖者 應(yīng)用胰島素量30U/d但不敏感者反指征： T1DM； T2DM合并急性并發(fā)癥或合并

38、癥； 應(yīng)急狀態(tài)、手術(shù)； 妊娠； 肝腎功能不全慎用或不用、過敏者,2024/4/1,58,磺脲類安全性及副作用的處理,磺脲類主要副作用為低血糖（其他）進餐延遲；體力活動加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進食大多可緩解年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡,2024/4/1,59,二甲雙胍降血糖作用機理,增強機體對胰

39、島素的敏感性；加強外周組織(肌)對葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。,2024/4/1,60,二甲雙胍適應(yīng)癥,2型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜；SUs繼發(fā)性效差的T2DM改用或加用 此藥；T1DM，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量。,2024/4

40、/1,61,二甲雙胍副作用,最常見的為消化道反應(yīng)腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。,2024/4/1,62,α葡萄糖苷酶抑制劑作用機理(α－glucosidase inhibitor),抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分 解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對β細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性 。

41、,2024/4/1,63,阿卡波糖適應(yīng)癥,用于2型糖尿病治療；可單獨應(yīng)用；也可與SUs或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療 效，改善上二類藥物的效果(UKPDS證明)；對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生；,2024/4/1,64,阿卡波糖用藥方法,原則：開始量小，緩慢增加；在就餐時，與第一口飯同時嚼服，過早或過遲服藥降低效果；開始時每日2－3次，每次25mg以后逐步緩

42、慢加量，最多增至每日100mg Tid；老年人用量酌減。,2024/4/1,65,阿卡波糖副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α－葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收， 不到達(dá)結(jié)腸， 消化道反應(yīng)即減輕、 消失。,2024/4/1,66,胰島素增敏劑－噻唑烷二酮Thiazolidinediones，T

43、ZD,減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體γ)PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡 萄糖攝取。,2024/4/1,67,,噻唑烷二酮類的作用機制,胰島素分泌減少,減少肝糖輸出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical

44、 Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,2024/4/1,68,TZDs的適應(yīng)癥及效果,治療2型糖尿病，單獨應(yīng)用或與磺脲類、胰島素合用；降低空腹及餐后血糖；單獨應(yīng)用可降低HbA1c約1％，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多。,2024/4/

45、1,69,TZDs副作用及禁忌癥,常見副作用為頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉；與磺脲類、胰島素合用，部分病人可出現(xiàn)低血糖；部分病人可出現(xiàn)肝功能測驗異常，少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重肝損害，因此在用藥前應(yīng)檢查肝功、治療中定期復(fù)查，并警惕肝功受損的表現(xiàn)。有肝損害者禁用；體重增加、下肢水腫。,2024/4/1,70,1922年Banting & Best發(fā)現(xiàn)胰島素(In)，并成功用于1型糖尿病 (DMI )伴DKA的治療，開辟了以In

46、治療DMI的歷史新紀(jì)元。但此種In為Ethanol 提取的粗制劑，所致副反應(yīng)多。重結(jié)晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相繼問世。單峰(Single peak )In高純/ MC 動物In與人In (Novolin / Humulin)人In類似物－Mutant In ，Lyspro,胰島素治療（insulin treatment）,2024/4/1,71,胰島素治療

47、－適應(yīng)癥,T1DM；急性并發(fā)癥：DKA、 DNHS、LA、infection,et al；應(yīng)急狀態(tài)：AMI、腦血管意外、創(chuàng)傷等；并發(fā)DR、DN、神經(jīng)病變、慢性消耗性疾?。粐中g(shù)期；妊娠和分娩；T2DM經(jīng)基礎(chǔ)治療及口服降糖藥治療未獲得良好控制；繼發(fā)性糖尿?。?2024/4/1,72,各種胰島素的作用時間,時間（小時）,相 對胰島素作 用,正規(guī)胰島素，6-10 h,,NPH（中效低精蛋白鋅胰島素 ）, 10-20 h,